快速康復外科幻燈講課課件

快速康復外科幻燈和人相處“五處”原則人人都有長處，相互學習；人人都有短處，相互包容；人人都有難處，相互幫助；人人都有苦處，相互體諒；人人都有好處，懂得感恩。引子？首先和大家一起來復習幾個常見外科問題一般手術病員術前禁食禁飲多長時間？一般腸道手術病員術后何時進食？腸道病員術后胃管留置多長時間？快速康復外科作為一種指導理念，將影響患者康復的各種因素進行改良并優(yōu)化組合，隨著新技術的誕生和新方法的應用，快速康復外科將會不斷獲得充實和完善。腸道病員術后胃管留置多長時間？硬膜外麻醉，導致血管擴張，應使用血管收縮藥物，而不單純補充液體。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在緩解疼痛的同時也是減輕腸麻痹最有效的方法。四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望簡單的說，“快速康復外科”就是運用各種綜合因素，盡力降低手術對病人的應激反應，加速康復。腸道病員術后胃管留置多長時間？腸道病員術后胃管留置多長時間？腸道準備：腹部擇期手術術前非常規(guī)腸道準備，術前6-8h開始禁食固體食物，術前2h口服糖水500ml(含蔗糖50g)。9%，顯著低于其他報告結果。與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術期的應激反應，縮短住院時間、預防再住院，降低術后并發(fā)癥及病死率，提高生存質量，同時降低患者的治療費用?？焖倏祻屯饪谱鳛橐环N指導理念，將影響患者康復的各種因素進行改良并優(yōu)化組合，隨著新技術的誕生和新方法的應用，快速康復外科將會不斷獲得充實和完善。人人都有難處，相互幫助；(3)保持術中體溫:全面理解快速康復外科中“快速”的含義。一、概念及優(yōu)點快速康復外科(fasttracksurgery,FTS)，是近年來頻繁出現(xiàn)在外科文獻中的一詞，也有稱之為術后促進康復程序，由丹麥外科醫(yī)生Kehlet2001年提出。簡單的說，“快速康復外科”就是運用各種綜合因素，盡力降低手術對病人的應激反應，加速康復。它是一種程序，而不是一種術式。一、概念及優(yōu)點與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術期的應激反應，縮短住院時間、預防再住院，降低術后并發(fā)癥及病死率，提高生存質量，同時降低患者的治療費用。二、快速康復外科主要內容快速康復外科主要包括以下幾個方面:（1）術前準備；（2）術中操作；（3）術后治療和護理。1、術前準備(1)生理準備一般準備：糾正全身性紊亂及控制全身性疾病。腸道準備：腹部擇期手術術前非常規(guī)腸道準備，術前6-8h開始禁食固體食物，術前2h口服糖水500ml(含蔗糖50g)。理由：正常胃排空時間，固體6-8小時，液體2小時。降低術后胰島素抵抗和血液中肌紅蛋白的濃度，維持肌肉組織的正常功能和機體氮平衡，但不增加誤吸風險和術后并發(fā)癥。1、術前準備wile-orgensen（丹麥）等一項研究發(fā)現(xiàn)機械性的腸道準備可使結一直腸手術患者術后吻合口漏的發(fā)生率大大增加。Vlot（美國）等對144例接受低位前切除的直腸癌患者沒有采取術前經(jīng)口腸道準備，術后吻合口漏的發(fā)生率僅為4.9%，顯著低于其他報告結果。南京軍區(qū)總院黎介壽等人也有報道。1、術前準備(2)心理準備:醫(yī)生與患者和家屬及時、有效溝通，介紹圍手術期的相關知識，以取得患者配合并減輕焦慮和疼痛，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。包括:①詳細介紹疾病的起因、發(fā)展和預后;②康復各階段可能需要的時間及各種促進康復的方法;③鼓勵患者早期經(jīng)口進食和下床活動。2.術中操作(1)優(yōu)化的麻醉方法:使用起效迅速、作用時間短、殘余效應小的吸入麻醉劑，以及持續(xù)靜脈輸入短效的阿片類受體激動劑，可以使患者快速蘇醒，減少對機體生理影響。相對全身麻醉而言，局部麻醉和神經(jīng)阻滯對病員全身影響小，多選用。2.術中操作(2)最佳的手術方式微創(chuàng)技術無血手術野技術、注重切口入路與整體損傷比、Addision鑷的應用、選擇最佳手術方式等微創(chuàng)理念。2.術中操作(3)保持術中體溫:患者衣物少，麻醉后血管擴張增加散熱，機體對體溫下降的保護功能降低，尤其是打開胸腹腔加劇散熱，均可導致患者手術過程中低溫。低溫抑制血小板功能，損害凝血機制，增強纖溶蛋白的活性，導致凝血障礙，還可造成致死性心律失常，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，神志模糊。2.術中操作低溫時間越長，對機體損害越大，全身多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率越高，病死率也越高。提高手術室溫度、應用保溫毯、加熱靜脈點滴和沖洗液體或使用特殊加熱器保持患者術中正常體溫，不僅可減少切口感染和手術失血，還能降低心血管意外發(fā)生率，減少手術應激反應和術后器官功能障礙的風險。體溫下降1-3度，傷口感染增加2-3倍。要求手術室溫度大于25℃，病員中心體溫35-37℃。2.術中操作(4)控制應激反應選用優(yōu)良的麻醉方法，微創(chuàng)的手術方式，術中保持正常體溫均可減少患者的應激反應。B受體阻滯劑使用。術前給予糖皮質激素、胰島素或利多卡因可減輕術后惡心嘔吐和疼痛，降低炎性反應和組織水腫。在應用快速康復外科技術前應充分地考慮患者接受快速康復外科時要付出多大的代價及能夠獲得多大的益處，綜合各方面的利弊得失，在病情、患者狀態(tài)、技術水平和后續(xù)治療等客觀條件允許的情況下“擇其善者而從之”。研究顯示輸入過多液體可能加重心肺負擔，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響凝血纖溶系統(tǒng)，同時加重毛細血管滲漏，引起組織腫脹，加劇術后臟器功能障礙。全面理解快速康復外科中“快速”的含義。四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望同時國內、外學者將此觀念應用于其他手術治療都取得了良好效果。（3）術后治療和護理。人人都有苦處，相互體諒；(5)正確使用引流管(2)最佳的手術方式研究顯示輸入過多液體可能加重心肺負擔，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響凝血纖溶系統(tǒng)，同時加重毛細血管滲漏，引起組織腫脹，加劇術后臟器功能障礙。硬膜外麻醉，導致血管擴張，應使用血管收縮藥物，而不單純補充液體。一般手術病員術前禁食禁飲多長時間？使用甲氧氯普胺常無效，可應用5-經(jīng)色胺受體拮抗劑（莫沙比利、鹽酸昂丹司瓊等）；術后治療和護理簡單的說，“快速康復外科”就是運用各種綜合因素，盡力降低手術對病人的應激反應，加速康復。2.術中操作(5)正確使用引流管隨機研究發(fā)現(xiàn)，在一些常見外科手術如膽囊切除、結腸切除、闌尾切除、胃大部切除等手術中常規(guī)放置引流管沒有明顯益處，而且限制患者術后活動，增加患者的心理負擔。鼻胃管又能增加術后肺炎風險，滯后進食時間。2.術中操作引流管要根據(jù)手術實際情況，有明確指征，慎重應用，并選擇對機體影響小、且能早期拔除的引流管。導尿管留置時間對于一般外科手術，導尿管術后24h內拔除，而低位腸道手術也應在3-5d內拔除，同時應用膀脆沖洗減少感染機會。3.術后治療和護理

(1)術后充分鎮(zhèn)痛術后充分鎮(zhèn)痛是促進患者早日康復的重要條件。術后疼痛可加劇應激反應，導致器官功能障礙，延緩康復。充分鎮(zhèn)痛有利于早期下床活動，促進早期進食，減少疼痛引起的應激和不適。首選硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛。3.術后治療和護理(2)早期營養(yǎng)支持傳統(tǒng)觀點，手術當天及術后需要大量補液(一般當天輸液3-5L)以補充禁食水和術中丟失的液體。研究顯示輸入過多液體可能加重心肺負擔，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響凝血纖溶系統(tǒng)，同時加重毛細血管滲漏，引起組織腫脹，加劇術后臟器功能障礙?？焖倏祻屯饪谱鳛橐环N指導理念，將影響患者康復的各種因素進行改良并優(yōu)化組合，隨著新技術的誕生和新方法的應用，快速康復外科將會不斷獲得充實和完善。四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望要求手術室溫度大于25℃，病員中心體溫35-37℃。醫(yī)生與患者和家屬及時、有效溝通，介紹圍手術期的相關知識，以取得患者配合并減輕焦慮和疼痛，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。硬膜外麻醉，導致血管擴張，應使用血管收縮藥物，而不單純補充液體。提高手術室溫度、應用保溫毯、加熱靜脈點滴和沖洗液體或使用特殊加熱器保持患者術中正常體溫，不僅可減少切口感染和手術失血，還能降低心血管意外發(fā)生率，減少手術應激反應和術后器官功能障礙的風險。全面理解快速康復外科中“快速”的含義。理念引入臨床工作中以來，逐漸受到了醫(yī)生和患者的認同?？焖倏祻屯饪苹颊咝g后的恢復應是生理、心理及社會協(xié)調適應能力等方面全方位綜合的“快速”，而非單純時間意義上的“快速”。術后疼痛可加劇應激反應，導致器官功能障礙，延緩康復。同時國內、外學者將此觀念應用于其他手術治療都取得了良好效果。四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望wile-orgensen（丹麥）等一項研究發(fā)現(xiàn)機械性的腸道準備可使結一直腸手術患者術后吻合口漏的發(fā)生率大大增加。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在緩解疼痛的同時也是減輕腸麻痹最有效的方法。？首先和大家一起來復習幾個常見外科問題3.術后治療和護理硬膜外麻醉，導致血管擴張，應使用血管收縮藥物，而不單純補充液體。在限制液體過多輸入的同時應鼓勵患者早期進食，促進腸道功能恢復，抑制腸道菌群失調，減少腸道細菌異位發(fā)生，可減少腹部手術后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間。對于一般腹部手術，包括使用吻合器的結腸手術，硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉6h后即可進流食，3d后可進少量固體食物。3.術后治療和護理(3)早期下床活動早期下床活動可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進傷口愈合，同時減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓，有利于腸道和膀耽功能的恢復，減少腹脹和尿賭留的發(fā)生。在充分鎮(zhèn)痛的前提下，應盡可能鼓勵患者下床活動（一般手術要求6小時下床）。3.術后治療和護理(4)控制惡心嘔吐和腸麻痹這些癥狀主要是麻醉所致，胃腸道功能受到抑制，腸腔積氣過多引起。使用甲氧氯普胺常無效，可應用5-經(jīng)色胺受體拮抗劑（莫沙比利、鹽酸昂丹司瓊等）；地塞米松、氟哌啶醇等藥物可減輕惡心和嘔吐。3.術后治療和護理(4)控制惡心嘔吐和腸麻痹持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在緩解疼痛的同時也是減輕腸麻痹最有效的方法。減少應用阿片類藥物或使用外周阿片類受體拮抗劑（納洛酮）可能有助于減少惡心嘔吐和腸麻痹的發(fā)生。全面理解快速康復外科中“快速”的含義。研究顯示輸入過多液體可能加重心肺負擔，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響凝血纖溶系統(tǒng)，同時加重毛細血管滲漏，引起組織腫脹，加劇術后臟器功能障礙。快速康復外科作為一種指導理念，將影響患者康復的各種因素進行改良并優(yōu)化組合，隨著新技術的誕生和新方法的應用，快速康復外科將會不斷獲得充實和完善。(4)控制惡心嘔吐和腸麻痹四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望早期下床活動可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進傷口愈合，同時減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓，有利于腸道和膀耽功能的恢復，減少腹脹和尿賭留的發(fā)生。在限制液體過多輸入的同時應鼓勵患者早期進食，促進腸道功能恢復，抑制腸道菌群失調，減少腸道細菌異位發(fā)生，可減少腹部手術后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間。南京軍區(qū)總院黎介壽等人也有報道。(5)正確使用引流管醫(yī)生與患者和家屬及時、有效溝通，介紹圍手術期的相關知識，以取得患者配合并減輕焦慮和疼痛，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望快速康復計劃的一個重要結果是縮短住院時間，因此出院計劃及標準應在術前及住院時就告知病人。降低術后胰島素抵抗和血液中肌紅蛋白的濃度，維持肌肉組織的正常功能和機體氮平衡，但不增加誤吸風險和術后并發(fā)癥?？焖倏祻屯饪谱鳛橐环N指導理念，將影響患者康復的各種因素進行改良并優(yōu)化組合，隨著新技術的誕生和新方法的應用，快速康復外科將會不斷獲得充實和完善。？首先和大家一起來復習幾個常見外科問題三、目前快速康復外科在臨床的應用現(xiàn)狀理念引入臨床工作中以來，逐漸受到了醫(yī)生和患者的認同。目前臨床最成功的當屬在結直腸手術和心臟外科中的應用。同時國內、外學者將此觀念應用于其他手術治療都取得了良好效果。包括膽囊切除術、脾切除術、腹腔鏡胃食管反流手術、疝修補術、闌尾切除術、腸吻合術等等一些常見手術，也取得了令人欣慰的效果。（代表醫(yī)院為南京軍區(qū)總院）四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望

快速康復計劃的一個重要結果是縮短住院時間，因此出院計劃及標準應在術前及住院時就告知病人。仔細與詳細地制訂出院計劃是減少再住院率，增加病人安全及滿意度的一個重要措施。四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望存在的問題：快速康復外科技術的實施目前尚無統(tǒng)一標準，有的還有悖于現(xiàn)存醫(yī)療護理常規(guī)，應遵循個體化治療原則。在應用快速康復外科技術前應充分地考慮患者接受快速康復外科時要付出多大的代價及能夠獲得多大的益處，綜合各方面的利弊得失，在病情、患者狀態(tài)、技術水平和后續(xù)治療等客觀條件允許的情況下“擇其善者而從之”。四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望存在的問題：對于特定病例，勉強應用快速康復外科往往會事與愿違，無法達到預期效果。全面理解快速康復外科中“快速”的含義。快速康復外