彌散性血管內(nèi)凝血 病理解剖學(xué)教學(xué)課件

彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC黔南醫(yī)專病理教研室

講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期機能代謝變化----臨床表現(xiàn)一、概述概念：致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血液凝固性出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙DIC的本質(zhì)是什么？凝血功能異常！血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血。典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細數(shù)；尿少。實驗室檢查（括號內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。

4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

診斷：胎盤早期剝離播散性血管內(nèi)凝血休克講授內(nèi)容

概念

病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期機能代謝變化----臨床表現(xiàn)DIC的病因一、急性感染1.細菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。4.其它：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。二、妊娠并發(fā)癥羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。三、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。四、血液病白血病、溶血性疾病、真性紅細胞增多癥、異常蛋白血癥。五、大量組織損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術(shù)（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術(shù)等）。DIC發(fā)病機制正常血液的流動性凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白

ⅩⅩa(Ⅴ+Ca2+)ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢⅤ、Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）1.完整的血管內(nèi)皮；

2.血流速度相對較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量！

DIC發(fā)病機制一、內(nèi)皮細胞損傷正常內(nèi)皮細胞（電鏡掃描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。內(nèi)皮細胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？

內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷。1.膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；ⅫⅫa膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）2.釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；4.內(nèi)皮細胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡

3.損傷的VEC促進與中性白細胞、單核細胞、T細胞及血小板的聚集

血小板附著受損的內(nèi)皮細胞表面（單箭頭指示）。VEC能合成促凝和抗凝因子，DIC時平衡失調(diào)。1.PGI2和內(nèi)皮依賴性舒張因子（EDRF）

蛋白C為絲氨酸蛋白酶，以酶原的形式存在于血漿中。在凝血酶的作用下，裂解下1個小肽后即具有活性。若與TM結(jié)合成復(fù)合物，在Ca2+存在的條件，蛋白C的激活速度明顯加快。激活的蛋白C具有以下的抗凝作用：滅活Ⅷa、Ⅹa、抑制血小板受體進而抑制血小板聚集和抑制纖維蛋白原凝結(jié)。

VEC損傷，PGI2和EDRF合成減少，導(dǎo)致血小板容易聚集；TM表達下降，使蛋白C活性隨之降低，抗凝削弱。

2.血栓調(diào)理蛋白（thrombomodulin,TM)和C蛋白

此外，VEC或受損的VEC還能合成促凝因子：vWF、PAF、血小板反應(yīng)蛋白（TSP）等，促進DIC發(fā)生。舒張血管、抑制血小板聚集，有協(xié)同作用。

二、組織因子入血，激活外源性凝血系統(tǒng)肺、腦、胎盤、內(nèi)皮細胞、腫瘤細胞等含有豐富組織凝血活酶！單核細胞和巨嗜細胞被激活后，細胞表面也有組織因子表達。組織損傷ⅢaⅦaCa2+釋放Ⅶ,Ca2+組織凝血活酶磷脂ⅩⅩa

主要由此機制引起的DIC在哪些科多見？

外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。

胞外區(qū)羧基端二硫鍵對維持組織因子與因子Ⅶ(Ⅶa)高親和力和輔因子功能十分重要。三、血細胞大量破壞內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、凝血酶等能激活血小板；使Ⅱb-Ⅲa表達加強；ADP、TXA2等釋放。后2者又進一步激活血小板，最終形成微聚體。①

血小板的功能是粘附、聚集和釋放，在凝血過程起重要作用。參與血小板粘附的主要因素：GPⅠ、vWF、內(nèi)皮下膠原。粘附發(fā)生了，聚集和釋放也隨之開始。受損的VEC能合成PAF和血小板反應(yīng)蛋白（TSP）。后者儲存于血小板的顆粒，血小板活化時釋放出來，與Ⅱb-Ⅲa（纖維蛋白原受體）結(jié)合，促進血小板的粘附和聚集。血小板在DIC發(fā)病中一般起繼發(fā)作用。血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放

圖示在ADP作用下，血小板變形。圖示微血栓內(nèi)的血小板

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。

RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促進DIC發(fā)展。中性白細胞、單核細胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進DIC發(fā)展。內(nèi)毒素引起腎DIC②③123第一天第二天第三天癥狀N.S.內(nèi)毒素內(nèi)毒素休克、滲出性出血、腎小球微血栓、雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死。

GSR氮芥內(nèi)毒素內(nèi)毒素?zé)oGSRN.SN.S.PMN+內(nèi)毒素GSR四、促凝物質(zhì)入血羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物質(zhì)進入血液，直接或間接激活凝血酶或其它凝血因子，促進DIC發(fā)生、發(fā)展。羊水有類凝血活酶、類血小板因子或類磷脂蛋白樣活性。蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。蛋白酶可通過激活凝血因子而啟動內(nèi)、外凝血系統(tǒng)。五、纖溶活性的改變

DIC時，纖溶系統(tǒng)廣泛被活化。可以是繼發(fā)于凝血系統(tǒng)的激活；也可以是致病因子促使EC釋放纖溶酶原活化素（原發(fā)）。隨后，PAI-1介導(dǎo)抑制纖溶系統(tǒng)活性。

總之，DIC的發(fā)病是由于凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的活性發(fā)生改變的結(jié)果。

此外，臨床發(fā)現(xiàn)DIC時氧自由基增高，加速TXA2的合成而抑制PGI2的生成，促進血小板聚集和血管收縮，有利于微血栓形成。講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機制

誘發(fā)因素分期機能代謝變化----臨床表現(xiàn)

DIC的誘發(fā)因素一、單核吞噬系統(tǒng)功能障礙清除激活的凝血因子削弱。二、肝功能障礙1.肝臟枯否細胞是單核吞噬系統(tǒng)重要組成部分；2.肝臟產(chǎn)生ATⅢ等抗凝物。三、血液高凝狀態(tài)妊娠、酸中毒等。四、纖溶系統(tǒng)被抑制妊娠、晚期腫瘤、6-氨基己酸大量使用等。五、其它：微循環(huán)障礙（休克等）、血液高粘狀態(tài)等。巨噬細胞吞噬講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素

分期機能代謝變化----臨床表現(xiàn)典型DIC的3個時期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時間延長凝血時間延長血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長

急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進期可以部分交叉。講授內(nèi)容

概念病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期

機能代謝變化----臨床表現(xiàn)

DIC的臨床表現(xiàn)----出血、休克、器官功能障礙、貧血。一、出血DIC出血（腹主動脈瘤）DIC出血的臨床特點：1.廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；

2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；

3.常規(guī)的止血藥無效。DIC出血的發(fā)生機制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP二、休克

DIC是通過啟動休克的3個始動環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活出血

有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、補體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴張、外周阻力，通透性三、器官功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓四、貧血----微血管病性溶血性貧血

DIC血象（裂體細胞）

機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，再不斷受血流的沖擊而引起紅細胞破裂；2.紅細胞變形能力下降，脆性增加。RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細數(shù)；尿少。實驗室檢查（括號內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++