醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書范本（3篇）

第2頁(yè)共2頁(yè)醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書范本甲方：_____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方：_____（患方）甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：_____身份證號(hào)：_____住院號(hào)：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：_____二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：_____三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費(fèi)：_____元;2、誤工費(fèi)：_____元;3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元;4、陪護(hù)費(fèi)：_____元;5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____元;6、殘疾用具費(fèi)：_____元;7、喪葬費(fèi)：_____元;8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元;9、交通費(fèi)：_____元;10、住宿費(fèi)：_____元;11、精神損害撫慰金：_____元;12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：_____元（不超過(guò)2人）合計(jì)：_____元五、償款給付時(shí)間：_____六、違約責(zé)任七、其他1、出院處理：_____2、如為死亡患者，尸體處理3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方：_____乙方：_____代理人：_____代理人：_____日期：____日期：_____見(jiàn)證人：_____日期：_____醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書范本（二）甲方：_____醫(yī)院乙方：_____鑒于患者_(dá)____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：____市____年度職工平均工資：_____元。____市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：_____元。____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_____元。第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法_____第三條甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。甲方：_____醫(yī)院乙方：_____代表：_____日期：____日期：_____醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議書范本（三）甲方：_____醫(yī)院乙方：_____鑒于患者_(dá)____曾于____年____月____日至____年____月____日在*方處治療，*、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。一、乙方基本情況：姓名：_____性別：_____年齡：_____*號(hào)碼：_____二、*、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：三、*方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)*方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，*方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在*方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，*、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向*方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還*方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。六、雙方聲明，*、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。七、本協(xié)議一式兩份，*方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。*方：_____