眩暈的診斷課件

天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

眩暈的診斷眩暈的概念眩暈是空間的定位障礙,是一種運動幻覺或錯覺,人與周圍環(huán)境的空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)反映的失真眩暈患者具有周圍環(huán)境或自身的運動幻覺,如:旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、上下浮沉,同時伴有平衡障礙等眩暈與頭暈vertigo&diziness

二者均指軀體和空間關(guān)系的錯覺眩暈是空間定向的一種運動幻覺,常有視物旋轉(zhuǎn),不敢睜眼,或運動則加重,多有惡心嘔吐,有時伴聽力障礙。病變部位在前庭即周圍病變(迷路,內(nèi)耳系統(tǒng)病變)、視覺與本體感覺系統(tǒng)病變所致。眩暈與頭暈頭暈的概念比較含糊,多數(shù)患者心目中的頭暈實際上是頭昏,表現(xiàn)為頭昏昏沉沉、不清醒感和不適感,以自覺癥狀為主,無天旋地轉(zhuǎn)感,多不伴嘔吐,體檢多無眼震,少數(shù)可有錐體束征。其病變部位可在自主神經(jīng),也可在腦干等中樞神經(jīng)系統(tǒng),由全身性疾病或(和)抑郁、焦慮的軀體化癥狀,即心理因素所致。眩暈相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)耳骨迷路：前庭、骨半規(guī)管、耳蝸膜迷路：橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管、膜蝸管聽神經(jīng)：蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)腦干前庭神經(jīng)核團小腦皮層其他：脊髓、頭、頸、軀干、四肢眩暈的解剖基礎(chǔ)平衡三聯(lián)2）深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機體的方位和運動速度。1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系。眩暈的分類根據(jù)解剖部位或病變器官分類根據(jù)眩暈性質(zhì)分類眩暈的定位、定性分類法（既包括解剖部位又包括疾病性質(zhì)）眩暈的分類根據(jù)解剖部位或病變器官分類（1）Deweese分類法按疾病解剖部位分為前庭系統(tǒng)性眩暈和非前庭系統(tǒng)性眩暈（2）Edward分類法顱內(nèi)疾病所致眩暈和顱外疾病所致眩暈（3）根據(jù)病變器官分類法耳源性、血管性、中樞性、頸性、視性、心血管性、精神性眩暈的分類真性眩暈－由前庭、視覺和本體覺三大系統(tǒng)病損造成的，有明確的外物旋轉(zhuǎn)和自身旋轉(zhuǎn)感。分為前庭性眩暈、眼性眩暈和本體感覺性眩暈。假性眩暈－由全身多系統(tǒng)疾病引起，如心血管疾病、尿毒癥、藥物中毒、神經(jīng)官能癥和高血壓病等全身性疾病。此類眩暈癥狀不明顯，沒有明確的運動感，但可有明確的平衡障礙。2.根據(jù)眩暈性質(zhì)分類眩暈的分類3.按照眩暈發(fā)生的機制和性質(zhì)，推薦定性、定位分類法前庭性系統(tǒng)眩暈：前庭周圍性眩暈、前庭中樞性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈眩暈的分類梅尼埃病良性陣發(fā)性位置性眩暈伴有眩暈的突發(fā)性耳聾前庭藥物中毒化膿性迷路炎變壓性眩暈前庭迷路震蕩前庭神經(jīng)元炎Hunt綜合征運動病小腦橋腦角病變?nèi)傺缀屯舛啦∽兊纫鸬难?.前庭周圍性眩暈：病變在耳蝸前庭周圍器官眩暈的分類2.前庭中樞性眩暈：全身的某些病變累及前庭中樞椎-基底動脈系統(tǒng)TIAWallenberg綜合征小腦出血蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎、腦干腦炎、腦膿腫腦（干）腫瘤眩暈的分類非前庭系統(tǒng)性眩暈眼源性眩暈：眼肌麻痹、青光眼、屈光不正、虹膜炎和視網(wǎng)膜炎等本體感覺系統(tǒng)疾?。杭顾璋A、慢性酒精中毒、惡性貧血頸源性眩暈：各類頸部疾病全身系統(tǒng)性疾?。貉汉托难芟到y(tǒng)疾病（高血壓、低血壓和貧血等）；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ǜ昶诘龋?；精神性疾病引起的眩暈（神經(jīng)衰弱和癔?。┣巴ブ袠行耘c前庭周圍性眩暈的鑒別中樞性眩暈周圍性眩暈起病特點緩慢，持續(xù)性突然，呈發(fā)作性持續(xù)時間持久，數(shù)日，數(shù)月，數(shù)年短暫，數(shù)分，數(shù)日眩暈性質(zhì)不穩(wěn)，傾斜旋轉(zhuǎn)，漂浮，傾倒眩暈的程度輕嚴(yán)重意識障礙多有無自主神經(jīng)癥狀不明顯多明顯自發(fā)眼震向注視側(cè)垂直或擺動型，閉眼減弱或消失向健側(cè)水平型，閉眼增強半規(guī)管功能正常麻痹或正常前庭中樞性與前庭周圍性眩暈的鑒別中樞性眩暈周圍性眩暈視動功能視辨距不良正常視抑制試驗固視抑制失敗正常平衡功能傾倒方向不定、步態(tài)蹣跚或步基寬發(fā)作期不能直立，向患側(cè)傾倒，間歇期正常伴發(fā)癥狀無耳蝸癥狀，伴其它顱神經(jīng)癥狀常有耳鳴，耳聾病因腦血管病、腦腫瘤、腦干腦炎、顱底畸形梅尼埃病、中耳炎、迷路炎、前庭神經(jīng)病變、耳毒性藥物重度眩暈的病史詢問眩暈發(fā)作前的情況2.眩暈發(fā)作情況3.眩暈伴發(fā)癥狀4.既往史眩暈的病史詢問眩暈發(fā)作前的情況是否有顱腦外傷、煙酒過渡、精神情緒不穩(wěn)、勞累失眠等因素

眩暈的病史詢問2.眩暈發(fā)作情況鑒別頭暈/眩暈發(fā)病:夜間/晨起，突然/緩慢，首次/復(fù)發(fā)何種情況下發(fā)?。后w位的改變、扭頸或某種特殊體位發(fā)病眩暈的形式：旋轉(zhuǎn)/非旋轉(zhuǎn)眩暈的強度：能否忍受，意識是否清楚睜閉眼時眩暈加重/減輕，聲光刺激、變換體位時眩暈是否加重眩暈的病史詢問3.眩暈伴發(fā)癥狀問清以下伴發(fā)癥狀發(fā)生于眩暈之前、之中、之后自主神經(jīng)癥狀耳部癥狀：發(fā)病前是否出現(xiàn)耳鳴、耳聾、耳悶，或原有耳蝸癥狀明顯加重眼部癥狀：眼前發(fā)黑，復(fù)視，視物模糊頸部癥狀：是否頸項部或肩臂部疼痛，上肢麻木、活動受限中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、意識障礙、抽搐、平衡失調(diào)、感覺及運動障礙，尤其注意有無面部麻木、言語及構(gòu)音障礙、吞咽障礙等腦干小腦癥狀眩暈的病史詢問4.既往史患者的職業(yè)、生活習(xí)慣、煙酒嗜好、有否耳部疾病及手術(shù)史、用藥史、腦外傷、暈車史眩暈的病史詢問通過病史粗略分析出眩暈類型－前庭性/非前庭性眩暈，前庭中樞性/前庭周圍性只有明確診斷，治療才有方向眩暈的檢查神經(jīng)系統(tǒng)：一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查，眼底，自發(fā)及誘發(fā)眼震檢查，小腦功能檢查內(nèi)科系統(tǒng)檢查：心血管，有無全身感染、代謝障礙、貧血、中毒耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部聽力：音叉試驗，電測聽，腦干誘發(fā)電位前庭功能檢查：Romberg征、冷溫試驗、位置試驗、書寫試驗、眼球震顫（視動性眼球震顫、眼跟蹤試驗)，必要時查眼震電圖眩暈的檢查內(nèi)聽道平片—聽神經(jīng)瘤頸椎片—頸性眩暈?zāi)X電圖—眩暈性癲癇腰椎穿刺—腦部感染性疾病頭CT、MRI＋MRA—占位、腦血管病腦干誘發(fā)電位—腫瘤、脫鞘、腦血管病血液檢查—貧血心臟檢查血糖—低血糖其他眩暈的診斷－定位診斷視覺系統(tǒng)深感覺系統(tǒng)前庭系統(tǒng)眩暈的診斷－定性診斷病因診斷眩暈的診斷流程若可以，停用藥物患者主訴眩暈是否真的有眩暈發(fā)作是否服用過可致眩暈的藥物？繼續(xù)鑒別頭重腳輕、暈厥、平衡失調(diào)詢問病史，尤其眩暈發(fā)作的時間和持續(xù)過程，誘發(fā)因素，伴發(fā)癥狀，有無腦血管病高危因素體格檢查，尤其頭頸部、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，并進行誘發(fā)性的診斷性試驗鑒別診斷，哪些疾病與體格檢查結(jié)果相符神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽性，有腦血管病高危因素或其它檢查提示中樞性眩暈者，應(yīng)進行MRI檢查聽力檢查1.耳性眩暈（旋轉(zhuǎn)、浮沉、漂移或翻滾等）詢問病史、查體、輔助檢查、專科查體定位診斷定性診斷無聽力障礙前庭神經(jīng)核性腦干性大腦性小腦性疾病診斷：如梅尼埃病、BPPV、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、延髓背外側(cè)綜合癥、小腦出血、癲癇性眩暈有或無聽力障礙前庭神經(jīng)性頸性1.血管性2.炎癥性3.中毒性4.外傷性5.占位性6.代謝性7.退行性變性8.先天遺傳性9.其它：軀體疾病、癲癇眩暈的診斷流程良性陣發(fā)性位置性眩暈(BenighParoxysmalPositinalVertigo,BPPV)短時–

復(fù)發(fā)中重度與頭位有關(guān)1-2個月逐漸緩解無聽力喪失有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作Nylen-Barany動作陽性Nylen-Barany運動BPPV的診斷Dix-Hallpike試驗誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期（一般是3-30秒）持續(xù)時間10-20秒,<45秒疲勞性TheDix-HallpikeTestDix-Hallpike試驗病人坐位，頭旋轉(zhuǎn)45°快速平躺潛伏期，之后很快水平或旋轉(zhuǎn)眼震10-20秒后眼震減弱受累內(nèi)耳是頭轉(zhuǎn)向側(cè)出現(xiàn)眼球震顫和眩暈的一側(cè)頸源性眩暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史只在頸部旋轉(zhuǎn)時出現(xiàn)轉(zhuǎn)椅試驗陽性病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈上頸部本體覺的過度刺激可以伴有BPPV或Meniere病椎基底動脈TIA危險因素(高血壓、糖尿病、冠心病)眩暈，伴有神經(jīng)癥狀復(fù)視共濟失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/無力/麻木頭痛陣發(fā)性，非位置性梅尼埃病淋巴周圍瘺前庭神經(jīng)元炎偏頭痛梅尼埃病臨床癥狀突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈，眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天波動性感音性神經(jīng)性耳聾（低頻聽力喪失）低調(diào)耳鳴耳部漲滿感病因內(nèi)淋巴的過度產(chǎn)生自身免疫頭部外傷既往感染妊娠婦女易患偏頭痛

~25%的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽力問題伴有其他偏頭痛的特點（畏光/畏聲、視覺先兆）確診偏頭痛性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動、不能耐受頭部運動）。按照國際頭痛學(xué)會(HIS)標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛。至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺先兆或其他先兆。通過相關(guān)檢查出外其他病因

疑診偏頭痛性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動、不能耐受頭部運動）。至少符合下列之一的HIS偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)：眩暈時偏頭痛癥狀、眩暈有偏頭痛特異性特征誘發(fā)因素如特殊食物、睡眠不規(guī)律、替代激素，對抗偏頭痛藥物有效。

通過相關(guān)檢查出外其他病因。

前庭神經(jīng)元炎通常剛蘇醒時發(fā)病惡心明顯，且都出現(xiàn)57%的病人有最近病毒感染的證據(jù)細微水平或旋轉(zhuǎn)眼震隨后發(fā)作變短，如果不變短應(yīng)考慮其他診斷隨著前庭功能代償，眩暈癥狀在數(shù)天緩解淋巴周圍瘺氣壓改變的歷史（飛機或失重）內(nèi)耳和中耳溝通（卵圓窗破裂）眩暈的罕見原因治療-手術(shù)非陣發(fā)性非位置性迷路炎聽神經(jīng)瘤腦梗死，腦出血迷路炎突然嚴(yán)重眩暈，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周可有惡心和嘔吐病毒感染：無聽力喪失細菌感染：聽力喪失聽神經(jīng)瘤輕度但持續(xù)聽力喪失頭暈，可有耳鳴逐漸發(fā)病第8對顱神經(jīng)的良性鞘瘤與腫瘤生長相關(guān)的其他顱神經(jīng)發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)腦出血突然眩暈和惡心伴有頭痛的嘔吐不能站立眼球震顫,面癱、共濟失調(diào)、構(gòu)音不良、瞳孔縮小2/3病人高血壓病史椎基底動脈的腦梗死：臨床表現(xiàn)：5DsDizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysarthria(構(gòu)音障礙）Dyphagia（吞咽困難）Dystaxia（共濟失調(diào)）鎖骨下盜血綜合征

SubclavianStealSyndrome鎖骨下動脈盜血鎖骨下動脈狹窄椎動脈盜血