急性腎衰1PPT課件

急性腎衰

方萍萍、王妍嬌病例患者陳衛(wèi)國(guó)男性45歲個(gè)體老板患者因痛風(fēng)自服草藥一周，雙下肢浮腫伴少尿三天入院，患者痛風(fēng)5年，曾在多家醫(yī)院診治，服藥后疼痛緩解，一周前聽(tīng)信江湖傳言，服用草藥。（具體成分不詳）服藥二天后出現(xiàn)惡心、嘔吐，有時(shí)心悸及胸悶，因都能緩解，未引起重視，后逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫、小便減少，平均每日尿量200ml.上述癥狀加重，活動(dòng)后感氣促。今由家屬陪同來(lái)院就診。查：T.37.2cP.76次|分R.21次|分BP.146|96mmhgB超示：二側(cè)腎臟增大、腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)心電圖示：T波高尖，S-T抬高。實(shí)驗(yàn)室查：RBC2.65×1012/L,Hb98g/L,WBC13.34×109/L,PLT268×109,網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)3.2%尿常規(guī):蛋白(3+),鏡檢:RBC3~6個(gè)/HP管型細(xì)胞。便常規(guī):潛血陰性,鏡檢未見(jiàn)異常。生化檢查:血K6.1mmol|L、Na+：103、CL-、CO2結(jié)合力正常,總蛋白50g/L,白蛋白24g/L,球蛋白36g/L,總膽固醇5.62mmoll/L,Scr418mol/L,BUN26.6mmol/L肝功能及心肌酶正常。尿蛋白/肌酐>3.5。血沉、抗鏈O(ASO)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、支原體抗體均正常初步診斷急性腎衰（腎實(shí)質(zhì)性）急診處理1.絕對(duì)臥床，心電監(jiān)護(hù)，吸氧。2.開(kāi)通靜脈通路，控制液體，在心電圖的檢測(cè)下予以10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推。25%葡萄糖500ml加胰島素16單位靜滴。3.5%NaHCO2100ml靜滴，25%ML100ml靜滴。4.抗生素選用對(duì)腎臟損害小的青霉素類。5.每間隔1小時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治觥?.安慰患者，增強(qiáng)信心，配合治療。轉(zhuǎn)歸經(jīng)急診處理：患者生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定。血?dú)夥治鍪荆簞?dòng)脈血氧分壓82mmHg、HCO2-19mmHgPH7.33轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科病房治療。急性腎衰的定義（ARF)是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合癥，主要表現(xiàn)為血肌酐（Cr）、尿素氮(BUN)升高，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)的并發(fā)癥。急性腎衰的病因1.腎前性腎前性氮質(zhì)血癥是腎臟對(duì)低血流量灌注的生理反應(yīng)。包括：急性血容量不足、心排血量減少、周圍血管擴(kuò)張、腎血管阻力增加。2.腎后性由于各種原因的急性尿路梗阻所致。（我們目前的病例就是屬于此類型）。3.腎實(shí)質(zhì)性指各種實(shí)質(zhì)疾病發(fā)生不同病例改變所致的（ARF），是最常見(jiàn)的。急性腎衰竭按病程發(fā)展分為3期一）.少尿或無(wú)尿期：由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管阻塞及原尿壞死的腎小管漏回間質(zhì)等因素，可使病人尿少或無(wú)尿。此期持續(xù)時(shí)間約7-14天，有時(shí)可超過(guò)2周或更長(zhǎng)。但時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越差，少尿或無(wú)尿期超過(guò)1個(gè)月以上，腎功能不全常難以恢復(fù)。其表現(xiàn)如下：1）：水中毒；由于腎泌尿功能急劇降低，體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)以致內(nèi)生水增多等原因，使水分在體內(nèi)潴留，細(xì)胞外液稀釋成為低滲，并滲入細(xì)胞內(nèi)而引起細(xì)胞水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫。肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難及肺部濕啰音；腦水腫則有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷等神經(jīng)癥狀。水中毒是ARF早期常見(jiàn)的死亡原因之一。2）高鉀血癥：是少尿最重要的并發(fā)癥。血鉀急劇上升也是ARF常見(jiàn)的死亡原因。高鉀血癥多因組織細(xì)胞破壞使鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移和腎排泄功能障礙使尿鉀排出而引起的。3）其他電解質(zhì)紊亂：細(xì)胞外液增多稀釋血鈉致稀釋性低鈉血癥。由于無(wú)機(jī)磷不能從腎排出而大部分改由腸道排泄，并在腸道與鈣結(jié)合形成不溶解的磷酸鈣，影響鈣的吸收而引起高磷、低鈣血癥。4）代謝性酸中毒：由于腎排酸保堿功能障礙以及組織分解代謝增強(qiáng)，促使酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，從而引起進(jìn)行性的酸中毒。病人表現(xiàn)呼吸深快、呼氣中酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或昏迷。血pH和二氧化碳結(jié)合力下降。5）尿毒癥：腎功能障礙后，機(jī)體的產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。尿素氮升高的同時(shí)，血內(nèi)酚、胍類等毒性物質(zhì)增多，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、乏力、意識(shí)模糊或昏迷、抽搐等癥狀時(shí)稱為尿毒癥。血中尿素氮、肌酐上升越快，表示病情越重，預(yù)后不理想。二、多尿期：多尿是ARF好轉(zhuǎn)的表示。尿量逐漸增多，每日超過(guò)400ml,即表示進(jìn)入多尿期。此期每日尿量可高達(dá)至3000ml以上，甚至更多。這是因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)率開(kāi)始增加，而腎小管修復(fù)較慢，重吸收水鈉功能仍然低下。尿量多而尿比重仍低。多尿初期是少尿期的延續(xù)，此時(shí)雖然尿量增多，但氮質(zhì)血癥及高血鉀癥仍然存在，尿比重固定在1.005—1.006左右，病人未脫離危險(xiǎn)。多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出，可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。三、恢復(fù)期：多尿期的血肌酐、尿素氮水平逐漸下降，尿素氮穩(wěn)定后即進(jìn)入恢復(fù)期。由于腎小管功能恢復(fù)正常需要較長(zhǎng)的時(shí)間，因而在恢復(fù)的早期，尿的濃縮和尿素等物質(zhì)的清除功能仍不完全正常。此期長(zhǎng)需數(shù)月至一年。如果一年后腎功能還不及正常人，部分病人可能轉(zhuǎn)入慢性腎功能不全。腎功能的恢復(fù)與少尿期的長(zhǎng)短及病人年齡等因素有關(guān)，在護(hù)理評(píng)估時(shí)應(yīng)注意少尿期越長(zhǎng)，年齡越大，腎功能恢復(fù)越差的特點(diǎn)。治療要點(diǎn)1．急性腎衰的早期治療

⑴改善循環(huán)狀態(tài)、防止腎缺血、減少毒素產(chǎn)生。具體措施：

①糾正血容量不足和低血壓、低氧血癥。

②血管活性藥物，如酚妥拉明、多巴胺等可通過(guò)降低腎血管阻力而增加腎血流量。

③其他：鈣通道阻滯劑、甲狀腺素、細(xì)胞保護(hù)劑、特異性血小板活化因子拮抗劑。

⑵利尿劑的應(yīng)用

增加毒素排出和恢復(fù)尿流。常用藥物：

①

攀利尿劑和多巴胺（小劑量，按0.5～2μg/kg?min），輸液泵調(diào)空，有強(qiáng)烈的擴(kuò)張腎血管作用，早期使用可改善腎灌注，增加腎小管流量。

②

甘露醇：滲透性利尿劑，有增加溶質(zhì)排泄、減輕細(xì)胞水腫、防止腎小管阻塞和擴(kuò)張血管作用，小劑量：每次0.2g/kg。

⑶糾正電解質(zhì)紊亂

①

高鉀血癥的治療：高血鉀的處理可以從四個(gè)方面進(jìn)行：使用拮抗鉀離子電生理效應(yīng)的藥物；用藥物促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；減少鉀負(fù)荷；將鉀離子從人體內(nèi)移除。

◆

離子交換樹(shù)脂；。

◆

葡萄糖酸鈣或氯化鈣：10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg或3%氯化鈣0.5ml/kg緩慢靜脈推注?？赊卓光涬x子的生理效應(yīng)。

◆

碳酸氫鈉：鈉離子和鈣離子有相似的拮抗鉀離子的電生理作用。碳酸氫鈉可使pH提高從而使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

◆

胰島素-葡萄糖溶液：以每4g葡萄糖加入1個(gè)單位的結(jié)晶胰島素。

②

低鈣血癥：10%葡萄糖酸鈣，每次10～20ml稀釋后靜滴。

③

高磷血癥：可口服氫氧化鋁60mg/kg?d。

（4）代謝性酸中毒的治療：5%碳酸氫鈉5ml/kg可提高二氧化碳結(jié)合力4.49mmol/L

（10vol%）,先給半量，稀釋成等滲液。

（5）氮質(zhì)血癥的治療

①中藥點(diǎn)滴灌腸

②透析療法：包括血液透析和腹膜透析

適應(yīng)癥：高代謝型（BUN每日增高＞8.9mmol/L，25mg/dl）

非高代謝型急性腎衰出現(xiàn)下述情況之一者

少尿2～3天后尿毒癥狀明顯；

有明顯水、鈉潴留癥狀，嚴(yán)重高血鉀（血鉀＞6.5mmol/L），保守治療無(wú)效；

血肌酐＞580.4μmol/L（6mg/dl）、尿素氮＞28.6mmol/L（80mg/dl）

嚴(yán)重的代謝性酸中毒，HCO-持續(xù)＞10mmol/L，難于糾正者。

⑹防治感染

⑺其他治療：治療心衰、糾正貧血、止驚等

飲食治療①

供給飲食的原則是低鹽（1～2g/d）、低蛋白、高糖、高脂肪。熱卡至少30～40kacl/kg?d，最好達(dá)到50～60kacl/kg?d。

②

蛋白質(zhì)應(yīng)選用高生理效價(jià)蛋白，如雞蛋白、魚(yú)和精肉。牛奶含磷高不宜采用。

③

給予維生素B族、維生素C。

④

肌注蛋白同化激素，即苯丙酸諾龍，劑量20mg/次，每周2次。

護(hù)理診斷1.體液過(guò)多與急性腎衰所致腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，水分控制不嚴(yán)因素有關(guān)。措施：a.體位和休息臥床必要時(shí)端坐位。B.病情觀察c.維持水平衡。D.嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與病人食欲下降，限制飲食中的蛋白質(zhì)、透析、原發(fā)病等因素有關(guān)。措施：飲食護(hù)理：能進(jìn)食給予高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白，含鈉、甲低的食物。保持機(jī)體正氮平衡，必要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)癥護(hù)理：有嘔吐者尊醫(yī)囑用止吐藥，做好口腔護(hù)理。檢測(cè)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)改善狀況3.有感染的危險(xiǎn)與限制蛋白質(zhì)的飲食、透析、機(jī)體抵抗力降低及侵入性操作有關(guān)感染時(shí)急性腎衰少尿期死亡的主要原因。常見(jiàn)有呼吸道、尿路、血液、膽道皮膚的感染。保持病室清潔，做好個(gè)人衛(wèi)生。遵醫(yī)囑予以清蛋白、丙種球蛋白，注意無(wú)菌操作。4.潛在的并發(fā)癥高血壓腦病、急性左心衰、心律失常、心包炎、DIC、MODS