內(nèi)科課件－心臟瓣膜病

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第八章心臟瓣膜?。╒alvularHeartDisease）講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證。3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展。心臟瓣膜病

心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。

風(fēng)濕性心臟病（rheumaticheartdisease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。

風(fēng)心病仍是我國(guó)常見的心臟病之一瓣膜黏液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日漸增多第一節(jié)二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitral

stenosis）的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％。主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累。

二尖瓣狹窄

（mitral

stenosis，MS）

[病因]1、風(fēng)濕熱2、其它少見：老年人二尖瓣環(huán)鈣化罕見：先天性畸形、類風(fēng)關(guān)、SLE病因和病理

風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的粘連融合，使二尖瓣狹窄：①瓣膜交界處粘連②瓣膜游離緣粘連約占15%③腱索粘連融合占10%④余為以上部位的復(fù)合病變上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少病理生理

正常人的二尖瓣口面積為4－6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1－1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg

測(cè)量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度病理生理MS→進(jìn)入左室的血流受阻→LAP↑→PVP↑→左心衰甚至肺水腫→PAP↑長(zhǎng)期重度肺動(dòng)脈高壓→右室擴(kuò)大→右心衰臨床表現(xiàn)一、癥狀

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狹）；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)二、體征“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）（一）二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好④心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，呈遞增型，局限，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位時(shí)明顯

（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征

P2亢進(jìn)或分裂。肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查

雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移二、心電圖

重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚，晚期常合并心房顫動(dòng)二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2三、超聲心動(dòng)圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法

M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測(cè)繪二尖瓣口面積四、心導(dǎo)管檢查M型見“城垛樣”改變1二尖瓣粘連狹窄及氣球樣改變;2主動(dòng)脈瓣粘連狹窄;

3左房?jī)?nèi)云霧狀影診斷和鑒別診斷

心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

③左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音并發(fā)癥一、心房顫動(dòng)二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染治療一、一般治療①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期（3～5年）甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每4周肌注一次②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎③無癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查④有臨床癥狀者對(duì)癥處理二、并發(fā)癥的處理（一）大咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿，降低肺靜脈壓（二）急性肺水腫①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物②正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率（三）心房顫動(dòng)

治療目的控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞

控制心室率

β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃

慢性房顫①電復(fù)律，藥物復(fù)律②不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）（四）右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等三、介入和手術(shù)治療為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積<1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄介入和手術(shù)治療（一）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）

為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）PBMV的適應(yīng)癥（1）心功能II-III級(jí)（2）瓣膜無鈣化，腱索、乳頭肌無明顯病變（3）年齡25-40歲（4）二尖瓣狹窄瓣口面積1-1.5cm2（2）左心房?jī)?nèi)徑<50mm，房?jī)?nèi)無血栓（3）近期無風(fēng)濕活動(dòng)PBMV的主要并發(fā)癥（1）二尖瓣關(guān)閉不全（2）腦栓塞（3）心房穿孔所致心臟壓塞（二）閉式分離術(shù)（三）直式分離術(shù)（四）人工瓣膜置換術(shù)

適應(yīng)癥為：①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者；②二狹合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者預(yù)后二尖瓣狹窄預(yù)后取決于狹窄及心臟增大程度，是否伴有多瓣膜損害，手術(shù)治療的可能性。從出現(xiàn)明顯癥狀到喪失工作能力平均7年，從持續(xù)性房顫到死亡一般為5年。手術(shù)及介入治療提高了患者的生活質(zhì)量和存活率。二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence）一、瓣葉

1.風(fēng)濕性損害最為常見

2.二尖瓣脫垂

3.感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉

4.肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)

5.先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂二、瓣環(huán)擴(kuò)大

1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大

2.二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索先心性或獲得性腱索病變（過長(zhǎng)、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌

AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralincompetence，

Mi）急性：IE、AMI、創(chuàng)傷、人工瓣損壞二尖瓣結(jié)構(gòu)任何部分異常均可導(dǎo)致Mi慢性：RHD、CHD、MV脫垂、IE、

腱索斷裂、退行性變、左室擴(kuò)大病理生理急性左室短期不能代償、心排量降低→LVP↑→LAP↑→肺淤血→急性肺水腫→急性左心衰慢性左室代償性肥厚、擴(kuò)大、心排量增加、緩慢LVP↑→LAP↑左房代償擴(kuò)大失代償→左心衰→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）急性輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難1.風(fēng)心病無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2.二尖瓣脫垂一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭二、體征（一）急性心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響（二）慢性

1.心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，心界向左下移位

2.心音風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音

3.心臟雜音風(fēng)心病者,可聞及心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在3/6級(jí)以上。前葉損害為主時(shí)，雜音向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉損害為主時(shí)，雜音向心底部傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查

急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征二、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特異性ST－T改變，少數(shù)有右心室肥大征，心房顫動(dòng)常見三、超聲心動(dòng)圖

脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度。<4cm2為輕度、4－8cm2為中度、>8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因彩色多普勒UCG示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖四、放射性核素心室造影

測(cè)定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)EF，以判斷左心室收縮功能。左心室/右心室心搏出量>2.5提示嚴(yán)重反流五、左心室造影觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”

診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者。

慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG鑒別診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)二、室間隔缺損為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫三、主、肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動(dòng)脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診并發(fā)癥一、心房顫動(dòng)二、感染性心內(nèi)膜炎較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者治療一、急性治療目的降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因內(nèi)科擴(kuò)血管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等外科緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）

二、慢性（一）內(nèi)科治療

1.預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)

2.無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪

3.心房顫動(dòng)復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃（二）外科治療恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施手術(shù)適應(yīng)證：

①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)

②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2

，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療手術(shù)方法1.瓣膜修補(bǔ)術(shù)瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2.人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者預(yù)后

急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病

主動(dòng)脈瓣狹窄病因和病理一、風(fēng)心病幾乎無單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticstenosis），大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害

二、先天性畸形先天性二葉瓣畸形三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化病理生理

成人主動(dòng)脈瓣口≥3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口≤1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭病理生理AS→LVSP↑→心肌肥厚→順應(yīng)性降低→LVDP↑→LAP↑→失代償→左心衰心肌缺血

AS→心肌肥厚→氧耗增加

→Cap密度相對(duì)減少↘→LVDP↑→Cap受壓→供氧減少→室壁張力↑→冠脈灌注壓降低↗

臨床表現(xiàn)

一、癥狀

（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫。90%

（二）心絞痛：60%

（三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。心排量驟減，致腦缺血。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生。二、體征（一）心音第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音胸骨右緣第2肋間收縮期噴射性雜音，吹風(fēng)樣、粗糙、響亮、遞增－遞減型，向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他細(xì)遲脈、SBP↓、脈壓↓實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣鈣化。晚期可有肺淤血征象二、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房室傳導(dǎo)阻滯；室性心律失常三、超聲心動(dòng)圖二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因用連續(xù)多普勒測(cè)定通過主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積1二尖瓣粘連狹窄及氣球樣改變;2主動(dòng)脈瓣粘連狹窄;

3左房?jī)?nèi)云霧狀影四、心導(dǎo)管檢查當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查常以左心室－主動(dòng)脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差>50mmHg或峰壓差≥70mmHg為重度狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄、16－65歲者，先天性二葉瓣畸形可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見確診有賴UCG主動(dòng)脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別①先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄②先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄③

梗阻性肥厚型心肌?。河惺湛s期二尖瓣前葉前移（SAM征），致左室流出道梗阻；收縮中晚期噴射性雜音，胸骨左緣最響，不向頸部傳導(dǎo)以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCG并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血治療一、內(nèi)科治療目的確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時(shí)間（有手術(shù)指征患者）治療措施

①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②定期復(fù)查（包括UCG定量測(cè)定）；③抗心律失常；④治療心絞痛；⑤治療心力衰竭

二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差>50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者三、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊哌m應(yīng)證：

①嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過渡治療措施③嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女

④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者預(yù)后

可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因和病理由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致

病因和病理由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致一、急性

1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動(dòng)脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫

2.創(chuàng)傷

3.主動(dòng)脈夾層

4.人工瓣撕裂二、慢性（一）主動(dòng)脈瓣疾病1.風(fēng)心病約2/3的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aorticincompetence）為風(fēng)心病所致2.感染性心內(nèi)膜炎瓣葉破損或穿孔等3.先天性畸形①二葉主動(dòng)脈瓣②室間隔缺損時(shí)由于無冠瓣失去支持可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

4.主動(dòng)脈瓣粘液樣變性5.強(qiáng)直性脊柱炎（二）主動(dòng)脈根部擴(kuò)張

1.梅毒性主動(dòng)脈炎

2.馬凡綜合征（Marfan綜合征）

3.強(qiáng)直性脊柱炎升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張

4.特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張

5.嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化致升主動(dòng)脈瘤病理生理

急性Ai→LVDV↑↑→LVDP↑↑→LAP↑→肺淤血、肺水腫慢性

Ai→LVDV↑→左室擴(kuò)張、肥厚，收縮力增強(qiáng)、心率增快→心排量正?！砥谑Т鷥敗氖沂湛s功能降低→左心衰→心排量降低臨床表現(xiàn)一、癥狀

（一）急性輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓（二）慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)二、體征（一）急性收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?、脈壓稍增大。無明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常。心動(dòng)過速常見。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低（二）慢性

1.血管收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑周圍血管征常見

2.心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性

3.心音A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音

4.心臟雜音高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽到，雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin－Flint雜音），需要與器質(zhì)性二尖瓣狹窄的雜音鑒別周圍血管征

脈壓增大：LV強(qiáng)有力的收縮使動(dòng)脈收縮壓↑;舒張期血流返流入左室，周圍血管阻力↓→舒張壓↓→脈壓增大

(1)DeMusset征（點(diǎn)頭征）：指頭部和心動(dòng)周期一致的規(guī)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)

(2)水沖脈（Waterhammerpulse)：由于脈壓大，觸摸時(shí)脈搏比正常彈起急促，但下降也快，呈驟起、驟降感。將手背抬高過頭并緊握其手腕掌面，水沖脈更易觸及。

周圍血管征

(3)股動(dòng)脈槍擊音（Traube征）：股動(dòng)脈聽到“Ta—Ta--”與心搏一致的聲音。

(4)Duroziez

征：聽診器輕壓股動(dòng)脈可聽到收縮和舒張雙重雜音。

(5)毛細(xì)血管搏動(dòng)征：收縮、舒張期可見甲床、口唇粘膜交替出現(xiàn)潮紅和蒼白。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線檢查（一）急性心臟大小正常，無主動(dòng)脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺水腫征（二）慢性左心室增大，可有左心房增大。升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張。嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾綧arfan綜合征或中層囊性壞死。左心衰竭時(shí)有肺淤血征

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm二、超聲心動(dòng)圖二維超聲可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流束，為確定主動(dòng)脈瓣反流最敏感的方法，并判斷反流嚴(yán)重程度AorticValveRegurgitation三、心電圖急性者常見竇性心動(dòng)過速和非特異性ST－T改變。慢性者常見左心室肥厚勞損四、放射性核素心室造影五、磁共振顯像六、主動(dòng)脈造影診斷和鑒別診斷

有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)圖可助診斷主動(dòng)脈舒張?jiān)缙陔s音于胸骨左緣明顯時(shí)，應(yīng)與Graham－Steell雜音鑒別并發(fā)癥

1、感染性心內(nèi)膜炎

2、室性心律失常

3、心力衰竭治療一、急性外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)）為根本措施內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)二、慢性（一）內(nèi)科治療①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎,預(yù)防風(fēng)濕熱②梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予青霉素治療③DBP>90mmHg應(yīng)用降壓藥

④無癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括UCG檢查。ACEI應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴(kuò)張者，即使無癥狀

⑤左心衰竭的治療⑥心絞痛的處理⑦積極糾正心房顫動(dòng)和治療心律失常⑧如有感染應(yīng)及早積極控制（二）外科治療人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法適應(yīng)證：

①有癥狀和左心室功能不全②無癥狀伴左心室功能低下③有癥狀而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療，如無改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療禁忌癥：

LVEF≤0.15～0.20，LVEDD≥80mmHg或LVEDVI≥300ml/m2預(yù)后

急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全如不及時(shí)手術(shù)治療，常死于左心室衰竭慢性者無癥狀期長(zhǎng)，癥狀出現(xiàn)后，病情常