胸外科手術(shù)的麻醉課件整理

胸外科手術(shù)的麻醉駐馬店中心醫(yī)院麻醉科開胸后呼吸生理的改變開胸側(cè)肺萎陷縱隔移位或縱隔擺動(dòng)反常呼吸與擺動(dòng)氣通氣灌流比失常（分流與死腔）開胸后胸內(nèi)負(fù)壓正壓容易導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥開胸后對(duì)循環(huán)的影響回心血流量減少（胸內(nèi)負(fù)壓吸引消失，肺萎陷血管阻力增加，縱膈擺動(dòng)大血管扭曲及神經(jīng)反射等）手術(shù)直接對(duì)心臟及大血管的操作刺激導(dǎo)致心律失常，心肌缺血，血壓波動(dòng)表現(xiàn)心排血量減少體位對(duì)血流呼吸的影響肺功能殘氣量減少，腹腔臟器使膈肌上抬及膈肌收縮消失重力對(duì)血液的影響改變血流分布開胸使縱膈移位，健側(cè)肺通氣減少通氣血流比例失調(diào)胸外科手術(shù)麻醉原則減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸維持循環(huán)穩(wěn)定保持氧及二氧化碳分壓基本正常有效雙肺隔離，避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散保持體溫胸外科手術(shù)病人特點(diǎn)食道癌：營(yíng)養(yǎng)差、水電平衡失調(diào)肺癌：咳嗽、肺炎氣胸胸腺瘤（重癥肌無力）血胸、膿胸------合并心肺疾患：COPD、CHD、高血壓、老年、肥胖、DM術(shù)前準(zhǔn)備了解病史，術(shù)前合理用藥重要臟器功能檢查（心臟、腦、肝、腎）肺功能檢查——重要指標(biāo)血?dú)夥治鏊幬锏挠绊懓⒚顾匾种乒撬柰馄渥顕?yán)重的為心臟毒性，心律失常與劑量550mg/m2相關(guān)博來霉素致肺炎樣癥狀及肺纖維化,總劑量在400-500u放療加重其毒性反應(yīng)術(shù)前肺功能評(píng)估臨床檢查呼吸困難分級(jí)咳嗽、咳痰、哮喘吸煙、慢支、（COPD）年齡、肥胖聽診呼吸音臨床簡(jiǎn)單實(shí)驗(yàn)：憋氣、吹氣實(shí)驗(yàn)術(shù)前肺功能評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X-Ray檢查動(dòng)脈血?dú)夥喂δ軝z查重要參數(shù)：肺活量（MV）1秒率肺活量(FEV1)術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高危指標(biāo)MVV%>75>60>45>30FEV1%

>70>55>40>25FEV1%

<60%，全肺切除？！FEV1%

<70%+ABG改變，為嚴(yán)重通氣不足（PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg）麻醉方法局麻硬膜外麻醉全麻（單腔或雙腔氣管導(dǎo)管）全麻復(fù)合硬膜外術(shù)中監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)：ECG、SpO2、NBP呼吸指標(biāo)：VT、MV、Peak、Pmean、Rf

ETCO2動(dòng)脈直接測(cè)壓血?dú)夥治鲋行撵o脈壓與尿量吸入藥濃度監(jiān)測(cè)、麻醉深度監(jiān)測(cè)麻醉期間呼吸循環(huán)管理氣道通暢——吸痰（雙腔氣管導(dǎo)管）低氧血癥與二氧化碳蓄積氣道壓——小氣道痙攣，氣道阻力增加麻醉深度與肌松輸血輸液血壓的穩(wěn)定及心律失常血?dú)夥治鰡畏瓮獾倪m應(yīng)癥絕對(duì)適應(yīng)癥：麻醉中需雙肺隔離支氣管擴(kuò)張癥、膿胸、咯血肺灌洗、肺大泡支氣管胸膜瘺、食道瘺相對(duì)適應(yīng)癥：利于手術(shù)操作食道癌肺（葉）切除胸內(nèi)其他手術(shù)單肺通氣的生理變化肺泡—?jiǎng)用}氧分壓差加大（a-ADO2）體位、麻醉、開胸肺內(nèi)分流增加（5%30%）動(dòng)脈氧分壓降低(PaO2)，低氧血癥缺氧性肺血管收縮（HPV）HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)指肺泡氣的氧濃度降低，肺血管收縮，可調(diào)節(jié)非缺血肺血管的血流量。機(jī)體耐受缺氧的保護(hù)性反應(yīng)單肺通氣的方法一側(cè)支氣管阻塞氣管插管（univent）支氣管插管(雙腔氣管導(dǎo)管)雙腔氣管導(dǎo)管的選擇50年代臨床使用，分左、右雙腔管門齒至隆突距離男：26-28-32cm、女24-26cm、門齒至聲門13-15cm男性37-39F、女性35-37F右主氣管2-3cm、夾角25-30左主氣管4-6cm、夾角40-50左右支氣管解剖特點(diǎn)成人門齒—隆突的距離28~32cm插入導(dǎo)管深度左支氣管長(zhǎng)而角度小右支氣管短而角度大，右上肺開口高雙腔氣管導(dǎo)管的位置確定聽診：雙側(cè)、上下肺呼吸音氣道阻力變化，呼吸波形誘導(dǎo)插管后體位改變后術(shù)中操作，呼吸改變纖維支氣管鏡（直視定位）單肺通氣的呼吸管理盡量采取雙肺通氣，減少單肺通氣時(shí)間提高吸入氧濃度（純氧吸入）潮氣量8~10ml/kg，PaCO2=40mmHg氣道壓<30-35cmH2O監(jiān)測(cè)SpO2，ABG手動(dòng)呼吸，平穩(wěn)過渡單肺通氣低氧血癥的處理確定導(dǎo)管位置，保持導(dǎo)管通暢（吸痰）吸純氧（提高吸入氧濃度）下肺PEEP(5~10cmH2O)，可能影響循環(huán)上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O）高頻通氣膨肺（35~45分鐘）盡快結(jié)扎上肺血管，減少分流單肺通氣二氧化碳蓄積的處理保持呼吸道通暢，保證有效通氣TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2氣道壓<40cmH2O血?dú)夥治鲋笇?dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)整ETCO2胸腔鏡手術(shù)的麻醉適應(yīng)癥：氣胸、胸內(nèi)活檢、肺緣腫物麻醉：雙腔氣管插管全麻采用作用時(shí)間短的藥物重癥肌無力術(shù)前用藥小量謹(jǐn)慎審慎應(yīng)用肌松藥或減量術(shù)畢慎重拔管術(shù)后機(jī)械通氣支持治療氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)清醒誘導(dǎo)插管，防止腫物脫落窒息左側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓無菌呼吸回路與氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備急性肺水腫全肺切除，肺血管床減少，血液由一側(cè)肺通過食管手術(shù)淋巴廣泛清除回流障礙術(shù)中補(bǔ)液過快或過多患者心功能低下病例一謝某、女、61歲、45kg雙側(cè)多發(fā)性肺大泡左側(cè)張力性氣胸閉合后左下肺炎性改變發(fā)現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)性肺大泡20余年，7年前出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌，經(jīng)多次入院治療體力不能耐受上3層樓及日常飯菜Hgb125g/LRBC4.04肌酐、尿素氮略高于正常上限CT雙側(cè)多發(fā)性肺大泡左下肺炎性改變病例一心電圖：肺型p波、ST-T波改變肺功能：中度限制為主的混合通氣障礙，肺內(nèi)過度通氣，肺彌散功能降低吸氧前SaO2:91-94%，吸氧后SaO2:98%雙腔管單肺通氣20分鐘后SaO2低于80血?dú)夥治觯貉醴謮旱蜔o二氧化碳蓄積

放棄手術(shù)

病例二麻醉插入雙腔管后經(jīng)補(bǔ)液約400ml、多巴胺15mg升壓體征平穩(wěn)后右側(cè)臥位時(shí)間約15-20min拔出胸腔引流管后SaO2:98%逐漸下降到SaO2:90%尋找原因手控呼吸尋找原因體位改變后雙腔管移位？退雙腔至主支氣管仍過深？為什么氧飽和降至0插入食道？面罩通氣缺氧改善，術(shù)畢患者清