抽搐與驚厥的定義、臨床表現(xiàn)、相關(guān)護理診斷課件

第十六節(jié)抽搐與驚厥1教學(xué)目標(biāo)重點：臨床表現(xiàn)特征區(qū)分抽搐與驚厥、全身性抽搐與局限性抽搐，進行護理評估并作出護理診斷。難點：能根據(jù)臨床表現(xiàn)特征區(qū)分抽搐與驚厥、全身性抽搐與局限性抽搐

1.掌握抽搐與驚厥的定義、臨床表現(xiàn)、相關(guān)護理診斷。2.了解抽搐與驚厥的病因、發(fā)生機制。2一、定義

抽搐（tic）指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運動和強直。

驚厥(Convulsion)指四肢、軀干、顏面部骨骼肌不自主的強直性或陣攣性抽搐。常為全身性，對稱性，伴有或不伴有意識障礙。3二、病因與發(fā)病機制驚厥可分為兩大類，即特發(fā)性與癥狀性，前者常由先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致，和遺傳因素有較密切的關(guān)系；后者則由腦部疾病和全身性疾病所引起。常見病因有：腦部疾病

全身性疾病小兒高熱驚厥主要由急性感染所致

神經(jīng)官能癥:癔癥性抽搐與驚厥

4（一）腦部疾病1、顱內(nèi)感染：如病毒、細(xì)菌、真菌等所致腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。2、腦外傷：如產(chǎn)傷、顱腦外傷等。3、顱內(nèi)腫瘤：如原發(fā)性腦腫瘤、轉(zhuǎn)移性癌腫瘤等。4、腦血管疾病：如腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。5、寄生蟲?。喝缒X血吸蟲病、腦型瘧病、腦囊蟲病等。6、其他：如先天性腦發(fā)育障礙、核黃疸等。5（二）全身性疾病1、感染：如中毒型菌痢、破傷風(fēng)、急性感染所致的小兒高熱驚厥等。2、心血管疾?。喝绺哐獕耗X病、阿一斯綜合癥等。3、中毒：如有機磷、酒精、苯、鉛等中毒、尿毒病、肝性腦病等。4、風(fēng)濕性疾病：如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦脈管炎等。5、內(nèi)分泌代謝性疾?。喝绲脱菭顟B(tài)、低鈣血癥、低鎂血癥、子癇等。6、其他：中暑、溺水、觸電、突然停用安眠藥、抗癲癇藥等。6（三）神經(jīng)官能癥如癔癥性抽搐和驚厥。7三、臨床表現(xiàn)1.全身性抽搐：以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作（癲癇）。其典型表現(xiàn)：①意識突然喪失或模糊，全身肌肉強直，牙關(guān)緊閉，呼吸暫停，面色蒼白，進而出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐、呼吸不規(guī)則、二便失禁、眼球上翻瞳孔散大等。②驚厥發(fā)作時可致跌傷、舌咬傷、高熱甚至窒息。③每次發(fā)作約半分鐘可自行停止，5-10min恢復(fù)正常，醒后感頭痛、疲乏，不能回憶抽搐過程。82.局限性抽搐：

以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見于口角、眼瞼、手足。

低鈣血癥所致手足抽搐發(fā)作時，腕及手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指內(nèi)收，呈“助產(chǎn)士手”；踝關(guān)節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似“芭蕾舞足”。910

3.驚厥發(fā)作

可造成跌傷、舌咬傷和排便、排尿失禁；伴有意識障礙者可因呼吸道分泌物、嘔吐物吸入或舌后墜堵塞呼吸道引起窒息。發(fā)作后患者可因發(fā)作失態(tài)而致窘迫、難堪等11四、護理評估要點有無與抽搐與驚厥相關(guān)的疾病病史或精神刺激、高熱、缺氧、疲勞、饑餓、飲酒、情緒激動、睡眠、環(huán)境等誘發(fā)因素發(fā)作嚴(yán)重程度、頻率、持續(xù)和間隔的時間，發(fā)作時的意識狀態(tài)，有無跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外有無血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛等提示危重急癥的伴隨癥狀抽搐與驚厥對人體功能性健康型態(tài)的影響12護理診斷1、有受傷的危險：與驚厥發(fā)作時突然意識喪失有關(guān)。2、有窒息的危險：與驚厥伴意識障礙所致呼吸道分泌物誤吸有關(guān)；與驚厥發(fā)作舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)。3、完全性尿失禁：與驚厥發(fā)作致短暫意識喪失有關(guān)。4、排便失禁：與驚厥發(fā)作致短暫意識喪識有關(guān)。5、體溫過高：與短時間內(nèi)頻繁發(fā)生驚厥有關(guān)。6、個人/家庭應(yīng)對無效：與無能力處理突發(fā)驚厥有關(guān)131、簡述驚厥的典型表現(xiàn)。

2、簡述驚厥的護理評估要點。

3、提出合理的護理診斷。思考題

14第十七意識障礙151、掌握意識障礙的各程度特點2、熟悉意識障礙的病因3、了解意識障礙的發(fā)病機制重點：意識障礙各程度的特點難點：意識障礙各程度的特點區(qū)別教學(xué)目標(biāo)16

一、概念

意識障礙（disturbanceofconsciousness）是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力降低，對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。17定義病因、病機問診要點護理診斷“開關(guān)”系統(tǒng)：包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）?？杉せ畲竽X皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)。意識意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動（記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動），通過視、聽、語言和復(fù)雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。18二、發(fā)生機制

清醒的意識活動有賴于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的完整性。

任何原因引起腦缺血、缺氧、能量供應(yīng)不足、酶代謝異常均可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致彌漫性大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害或功能抑制，產(chǎn)生不同程度的意識障礙。19定義病因臨床表現(xiàn)問診要點護理診斷1．感染性因素：顱內(nèi)感染:

腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

全身嚴(yán)重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒

20定義病因臨床表現(xiàn)問診要點護理診斷2．非感染性因素：顱腦疾病:腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病:重度休克、嚴(yán)重心律失常引起的Adams-stokes中毒:各種化學(xué)毒品和藥品物理損傷:電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥

21四、臨床表現(xiàn)

不同程度的意識障礙表現(xiàn)如下：（一）嗜睡（二）意識模糊（三）昏睡（四）昏迷

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不同程度的意識障礙表現(xiàn)如下：（一）嗜睡

患者處于一種持續(xù)性的病理性倦睡狀態(tài)，可被輕刺激喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，當(dāng)刺激去除后很快又入睡。嗜睡是最輕的一種意識障礙。23四、臨床表現(xiàn)

（二）意識模糊是較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊咭庾R水平輕度降低，能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物等定向能力發(fā)生障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

24四、臨床表現(xiàn)（三）昏睡接近人事不省是較嚴(yán)重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，難于喚醒，雖在強烈刺激下（如大聲呼喊其姓名、搖動其身體、壓迫眶上神經(jīng)等），可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊或答非所問。25四、臨床表現(xiàn)

（四）昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，按其程度不同又可分為：

1、輕度昏迷：

2、中度昏迷：

3、深度昏迷：

意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動等可存在，血壓、脈膊、呼吸無明顯變化。

對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可有防御反應(yīng)。無眼球轉(zhuǎn)動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍意識完全喪失，全身肌肉松馳，對任何刺激均無反應(yīng)，深、淺反射均消失。血壓、脈搏、呼吸常有改變，大小便失禁。26四、臨床表現(xiàn)

此外，還有一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高為主的急性腦功能失調(diào)，稱為譫妄。表現(xiàn)為意識模糊，知覺障礙（幻覺、錯覺等），定向力喪失、躁動不安、言語雜亂等。見于急性感染高熱期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝性腦病、急性酒精中毒等。27五、護理評估要點

1、起病情況起病時間、發(fā)病前有無誘因、病情進展情況及病程長短等。發(fā)病急驟并成為疾病首發(fā)癥狀的常見于腦血管意外、顱腦損傷、外源性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染。緩慢發(fā)生的昏迷多見于腦腫瘤和代謝疾病，如肝性腦病，尿毒癥等；高熱或烈日下工作而突然昏迷應(yīng)考慮日射病。28

2、意識障礙程度：

根據(jù)病人對刺激的反應(yīng)，回答問題的準(zhǔn)確性、肢體活動情況、痛覺試驗、神經(jīng)反射等判斷有無意識障礙及程度。也可以按格拉斯哥昏迷評分表（GCS）對意識障礙的程度進行評估，見表3-2。將表中各項目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為3—15分，14—15分為正常，8—13分表示患者已有程度不等的意識障礙，7分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。評估中應(yīng)注意運動反應(yīng)的刺激部位應(yīng)以上肢為主，并以其最佳反應(yīng)記分。通過動態(tài)的GCS評分和記錄可顯示意識障礙演變的連續(xù)性。29303、相關(guān)病史

有無急性重癥感染、高血壓病、嚴(yán)重心律失常、糖尿病、肺性腦病、肝腎疾病、顱腦外傷、癲癇等病史；有無類似發(fā)作史；有無毒物或藥物接觸史等。314、伴隨癥狀：

先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識障礙然后有發(fā)熱見于腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血等；意識障礙伴高血壓可見于腦出血，高血壓腦病、尿毒癥等；意識障礙伴低血壓可見于感染性休克等；意識障礙伴呼吸緩慢可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷等中毒；意識障礙伴偏癱見于腦出血，腦梗死、顱內(nèi)占位性病變；意識障礙伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。325、意識障礙的身體反應(yīng)：

定時測量生命體征，觀察瞳孔變化。注意有無大小便失禁；有無咳嗽反射及吞咽反射的減弱或消失；有無肺部感染或尿路感染的發(fā)生；有無口腔炎、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍；有無營養(yǎng)不良及壓瘡形成；有無肢體肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動受限。33

6、診斷、治療及護理經(jīng)過：是否作過必要的輔助檢查以明確診斷；消除腦水腫、保持呼吸道通暢、給氧、留置導(dǎo)尿管、抗感染，防止并發(fā)癥等治療和護理措施的應(yīng)用及療效等。34六、護理診斷1、急性意識障礙：與腦出血、腦炎、日射病有關(guān)等。2、清理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關(guān)。3、有誤吸的危險：與意識障礙所致咳嗽反射、吞咽反射減弱或喪失有關(guān)。4、有外傷的危險：與意識障礙所致躁動不安有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙所致自主運動喪失、識障礙所致排便、排尿失禁有關(guān)。356、有感染的危險：與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關(guān)；與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。7、完全性尿失禁：與意識障礙所致排尿失控有關(guān)。8、排便失禁；與意識障礙所致排便失控有關(guān)。9、軀體移動障礙：與意識障礙所致自主運動喪失有關(guān)。10、語言溝通障礙：與意識障礙所致語言反應(yīng)能力降低或求失有關(guān)。11、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；與意識障礙不能正常進食有關(guān)。12、照顧者角色困難：與急性意識障礙導(dǎo)致家屬照顧無能有關(guān)；與慢性意識障礙導(dǎo)致家屬照顧角色的不當(dāng)有關(guān)。36課堂小結(jié)

本節(jié)主要介紹驚厥、意識障礙這兩種常見癥狀的概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、護理評