肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理北京肝病醫(yī)院

（一）肝移植的歷史Welch1955年在狗的下腹部植入一個(gè)新的肝臟，從此開(kāi)始了肝臟移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。1963年，Starzl施行了第一例人類(lèi)肝移植。在1978年~1985年，我國(guó)共施行了57例肝移植，存活時(shí)間最長(zhǎng)者為264天。1995年以來(lái)，各地廣泛開(kāi)展了肝移植手術(shù)，術(shù)后存活率正接近國(guó)際水平。我院的情況。一概述當(dāng)前第1頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1.原位肝移植：切除受體病肝，將供肝植入受體原肝部位。2.異位肝移植：保留受體原肝，將供肝植入受體體腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3.標(biāo)準(zhǔn)式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配，按原血管解剖將整個(gè)供肝植入受體的原肝部位。4.減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對(duì)較大，受體體腔不能容納的情況下，切除供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的種類(lèi)肝移植分為同種異體肝移植和異種肝移植。同種異體肝移植的術(shù)式可分為如下幾種：當(dāng)前第2頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)5.活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位。6.劈離式肝移植：將供肝分成兩半，分別移植給兩個(gè)受體。7.原位輔助性肝移植：保留受體的部分肝臟，將減體積后的供肝植入病肝切除部分的位置。8.背馱式技術(shù)：切除病肝時(shí)保留受體的肝后下腔靜脈，將供肝的肝上下腔靜脈與受體的三支肝靜脈或肝中、肝左靜脈所形成的共同開(kāi)口相吻合，或供受體肝后下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合，重建肝臟的血液流出道，同時(shí)結(jié)扎供肝的肝后下腔靜脈。此技術(shù)不論是全肝移植或減體積性肝移植均可應(yīng)用，在活體、部分肝移植時(shí)必須采用背馱式技術(shù)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)經(jīng)典肝移植當(dāng)前第4頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)背馱式肝移植當(dāng)前第5頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)門(mén)靜脈吻合當(dāng)前第6頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝動(dòng)脈吻合當(dāng)前第7頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)膽道重建當(dāng)前第8頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)二肝移植病人受體的術(shù)前評(píng)估和治療當(dāng)前第9頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(一)、心血管功能的改變

肝硬化門(mén)脈高壓病人的心血管功能總的特點(diǎn)為高動(dòng)力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動(dòng)脈壓則正常。肝硬化病人的心血管功能變化見(jiàn)下表。當(dāng)前第10頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝硬化病人的心血管功能當(dāng)前第11頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)心血管功能改變的原因血漿胰高糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽濃度的升高。對(duì)應(yīng)激所致的血管收縮及心動(dòng)過(guò)速的能力降低。由于壓力感受器介導(dǎo)的反應(yīng)能力降低有關(guān)。心血管系統(tǒng)對(duì)交感及兒茶酚胺的敏感性降低。腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高，跨心壁壓力梯度下降。灑精能降低心肌的收縮力，同時(shí)伴隨著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的升高。當(dāng)前第12頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝硬化心血管功能腎循環(huán)腎血管阻力增加導(dǎo)致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降。腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過(guò)腎輸出血管阻力增加所造成的。當(dāng)前第13頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝硬化心血管功能肝循環(huán)：門(mén)脈高壓“倒流學(xué)說(shuō)”認(rèn)為肝硬化時(shí)肝組織的纖維化導(dǎo)致門(mén)脈血管阻力增加而引起門(mén)脈高壓。“進(jìn)流學(xué)說(shuō)”認(rèn)為某些因子（如胰高血糖素及其它一些擴(kuò)血管的物質(zhì)）導(dǎo)致腸道及脾臟的血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈分流，引起與內(nèi)臟血流及心排量增加所并行的高動(dòng)力狀態(tài)是門(mén)脈高壓的基礎(chǔ)。當(dāng)前第14頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)門(mén)腔分流的血流動(dòng)力學(xué)的變化當(dāng)前第15頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(二)．呼吸功能及肺循環(huán)的改變

肝硬化門(mén)脈高壓病人紅細(xì)胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導(dǎo)致功能殘氣量增加。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥。當(dāng)前第16頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝硬化患者低氧血癥當(dāng)前第17頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(三)．血液及凝血功能改變肝硬化患者紅細(xì)胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見(jiàn)的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。I因子（纖維蛋白原）也通常減少。當(dāng)前第18頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(四)．蛋白質(zhì)代謝的改變當(dāng)肝功能障礙時(shí)，蛋白質(zhì)代謝障礙的突出表現(xiàn)為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白(AFP)重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。這類(lèi)病人常發(fā)生低蛋白血癥，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對(duì)減少，游離藥物濃度增多，從而增強(qiáng)藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少藥物的用量。當(dāng)前第19頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(五)．碳水合物代謝的改變肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障礙時(shí)，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。因此在肝病手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。當(dāng)前第20頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(六)、脂類(lèi)代謝的改變肝臟對(duì)脂類(lèi)的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作用。肝功能障礙時(shí)，由于卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶合成減少，血漿膽固醇酯化作用減弱，血漿膽固醇總量不一定有變化，但血漿膽固醇酯濃度下降。臨床上可根據(jù)血清膽固醇酯的含量推測(cè)肝功能損害的程度。當(dāng)前第21頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(七)．激素代謝的改變

許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后，主要是在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去其活性。此種過(guò)程稱為激素的滅活。滅活過(guò)程對(duì)于激素作用的時(shí)間長(zhǎng)短及強(qiáng)度具有調(diào)節(jié)控制作用。肝細(xì)胞功能障礙時(shí)，由于激素滅活能力減弱，必然會(huì)對(duì)機(jī)會(huì)產(chǎn)生一系列的影響。當(dāng)前第22頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)激素滅活障礙對(duì)機(jī)體的影響

圖當(dāng)前第23頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(八)、電解質(zhì)代謝的改變

肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。肝功能障礙時(shí)常發(fā)生：低鉀血癥：常由以下原因引起：①肝細(xì)胞對(duì)醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術(shù)前利尿劑應(yīng)用；④輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。所以術(shù)前應(yīng)針對(duì)低血鉀的原因給予糾正，對(duì)防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要。當(dāng)前第24頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)八、電解質(zhì)代謝的改變低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的主要原因。水潴留往往與肝病時(shí)有效循環(huán)血量減少引起抗利尿激素分泌過(guò)多或與抗利尿激素滅活減少有關(guān)。低鈉血癥是機(jī)體瀕于死亡的表現(xiàn)，常預(yù)示病人預(yù)后險(xiǎn)惡。低磷血癥和低鈣血癥：肝功能不全時(shí)降鈣素滅活減少是鈣磷代謝紊亂的主要原因。當(dāng)磷缺乏過(guò)甚時(shí)，糖酵解所需的磷也逐漸不足，必然使大腦細(xì)胞不能很好地利用葡萄糖。當(dāng)前第25頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(九)．肝臟解毒功能的改變肝病主要通過(guò)三方面影響肝臟的藥物代謝：①通過(guò)血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過(guò)側(cè)支分流，使門(mén)脈血中藥物逃避肝細(xì)胞的代謝。②肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。③血清白蛋白合成減少，藥物同血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使藥物在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。肝病病人對(duì)肌松藥常有異常反應(yīng)，主要為對(duì)肌松藥的拮抗性增強(qiáng)和肌松作用延長(zhǎng)。當(dāng)前第26頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（十）受體的術(shù)前治療

內(nèi)鏡下硬化劑注射或曲張靜脈套扎術(shù)是一種有效和安全的治療方法。β-受體阻滯劑、血管加壓素、生長(zhǎng)抑素等可用于急、慢性出血的治療。藥物治療和硬化劑治療均失敗時(shí)，可以采用雙氣囊三腔管壓迫止血。必要時(shí)可采用手術(shù)止血，常用的手術(shù)有兩種，即門(mén)體分流術(shù)和斷流術(shù)。1.胃底、食道曲張靜脈破裂出血當(dāng)前第27頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)門(mén)脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因?？刂汽}和水，給予利尿治療，注意水和電解質(zhì)平衡。頑固性腹水可以腹腔穿刺放水，同時(shí)補(bǔ)充大量的白蛋白以維持循環(huán)容量。2.腹水當(dāng)前第28頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)4.其他原因的胃腸道出血5.細(xì)菌性膽管炎6.肝性腦病7.肝腎綜合征肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝腦綜合征的先兆，則應(yīng)行腹腔穿刺。腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3，即可明確診斷，確診后應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療。3.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎當(dāng)前第29頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)三肝移植病人的麻醉實(shí)施（一）選擇合理的麻醉方式

靜吸互補(bǔ)全身麻醉再?gòu)?fù)合硬膜外阻滯麻醉最為理想。一則全身麻醉藥的用藥量減少，二則麻醉更趨穩(wěn)定安全，三則硬膜外留管可以進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。麻醉效果要求的總原則：適度麻醉、足夠的肌肉松馳及足夠深度的鎮(zhèn)痛。當(dāng)前第30頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（二）麻醉藥物選擇麻醉誘導(dǎo)：以迅速起效，對(duì)循環(huán)無(wú)明顯抑制的藥物首選，若病人情況尚可，異丙酚（1-1.5mg·kg-1）、芬太尼（3-5μg·kg-1）及阿曲庫(kù)胺（0.4mg·kg-1）是較常應(yīng)用的藥物。肌肉松馳藥：多采用阿曲庫(kù)胺，因其在血液中經(jīng)Hoffmann消除，而不經(jīng)過(guò)肝臟的降解；連續(xù)輸注mg·kg-1·h-1可維持良好的肌松。當(dāng)前第31頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1.無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

心電圖：應(yīng)同時(shí)顯示I、V5導(dǎo)聯(lián)，以觀察心律及T波變化情況。脈搏血氧飽合度和體溫監(jiān)測(cè)。尿量監(jiān)測(cè)：可較為準(zhǔn)確反應(yīng)容量是否充足，微循環(huán)灌注是否理想，應(yīng)記錄每小時(shí)的尿量。呼末二氧化碳濃度、肺順應(yīng)性、呼吸道峰壓及麻醉氣體監(jiān)測(cè)。條件允許時(shí)可監(jiān)測(cè)中心血容量。（三）麻醉監(jiān)護(hù)當(dāng)前第32頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓中心靜脈壓動(dòng)脈血?dú)夥治鲂呐叛浚篠wan-Ganz漂浮導(dǎo)管，可及時(shí)了解術(shù)中不同主要階段的循環(huán)參數(shù)，如心輸出量，心臟指數(shù)，肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓，體、肺循環(huán)血管阻力，等參數(shù)的變化。紅細(xì)胞壓積、微量血糖監(jiān)測(cè)全血激活凝血時(shí)間（ACT）：及時(shí)了解術(shù)中肝素活性狀態(tài)。凝血彈力圖監(jiān)測(cè)（TEG，Thromboelasto-graphy）：條件允許時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)TEG。當(dāng)前第33頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（四）麻醉誘導(dǎo)

開(kāi)放兩路靜脈，聯(lián)接測(cè)量血壓、心電監(jiān)測(cè)。行硬膜外（T9-10或T11-12）穿刺，確定無(wú)腰麻現(xiàn)象后即開(kāi)始完善各種監(jiān)測(cè)。用靜脈藥物及肌松藥快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。常用藥物：異丙酚1.5-2mg·kg-1，緩慢注入或咪唑安定0.4mg·kg-1靜注，阿曲庫(kù)胺0.4mg·kg-1以及芬太尼5μmg·kg-1。舒芬太尼、阿芬太尼、維庫(kù)溴胺或美維松更為理想。當(dāng)前第34頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（五）麻醉維持

吸入麻醉藥：異氟醚0.5％-1.0％或地氟醚3.3％-6%，維持MAC。N2O因有心肌抑制及骨髓抑制，增加無(wú)肝期胸、腸腔脹氣而避免使用。硬膜外藥物：1.6%利多卡因或0.3%地卡因或0.5-0.75%布吡卡因10-15ml，注意血壓變化。異丙酚2mg·kg-1·h-1持續(xù)輸入維持鎮(zhèn)靜、睡眠狀態(tài)，且有抗氧化自由基作用。當(dāng)前第35頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肌松藥：阿曲庫(kù)銨0.25-0.5mg·kg-1·h-1連續(xù)輸入，或哌庫(kù)溴銨0.005mg·kg-1·h-1以節(jié)約經(jīng)費(fèi)。機(jī)械控制呼吸：維持SpO295%以上，etCO230-35mmHg，血?dú)?、肺順?yīng)性及氣道阻力在正常范圍。無(wú)肝期、新肝期機(jī)體處于嚴(yán)重病生變化之中，肝功能暫時(shí)失償，應(yīng)停止吸入麻醉藥，以異丙酚及硬膜外維持麻醉，直到手術(shù)結(jié)束。當(dāng)前第36頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)四肝移植病人的術(shù)中管理

1.低血壓：原因：麻醉過(guò)深過(guò)淺失血未能及時(shí)補(bǔ)充靜脈返流障礙處理：適當(dāng)調(diào)節(jié)麻醉深淺補(bǔ)充血容量

（一）無(wú)肝期前可能發(fā)生的問(wèn)題：當(dāng)前第37頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.輕度代謝性酸中毒：原因:ACD庫(kù)血枸椽酸代謝不全通氣不全、缺氧及二氧化碳蓄積處理：15-20ml5%NaHCO3/400mlACD血

PaCO2維持在30mmHg左右3.低血糖：原因：禁食處理：以靜脈點(diǎn)滴葡萄糖防治。當(dāng)前第38頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1.血壓急劇驟降：原因：回心血量驟降處理：淺麻醉狀態(tài)保持壓力受體反射快速輸血盡量維持血壓在70mmHg。必要用多巴胺或阿拉明。如有心動(dòng)過(guò)緩，則用阿托品或異丙。（二）無(wú)肝期可能發(fā)生的問(wèn)題：當(dāng)前第39頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

FIGURE55–6SchematicoftherapidinfusionsystemdevelopedattheUniversityofPittsburghforuseduringlivertransplantation.Seetextfordetails.(CourtesyofJohnSassano,MD,Pittsburgh,PA.)

當(dāng)前第40頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.突發(fā)心臟停博：原因：回心血少、心排少，冠脈供血不足反射引起處理：必須保持中心靜脈壓在正常范圍開(kāi)放下腔靜脈，胸外心臟按摩靜注腎上腺素1mg當(dāng)前第41頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3.心律失常：原因:血鉀過(guò)高代酸處理:糾正高鉀代酸及氯化鈣的使用不影響血壓時(shí)暫不給藥頻發(fā)室性異位心律給予利多卡因出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速給予心得寧心動(dòng)過(guò)緩可給予阿托品或異丙其它據(jù)心電圖而給予對(duì)癥處理當(dāng)前第42頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（四）供肝再灌注期可能出現(xiàn)的問(wèn)題：

早期:

1.血容量不足

原因：失血未能及時(shí)補(bǔ)充處理：適量輸血（根據(jù)中心靜脈壓而定）

2.高血鉀及代謝性酸中毒所致的循環(huán)紊亂原因：供肝儲(chǔ)存期間鉀及酸性物質(zhì)洗出下腔阻斷后胃腸道及下肢酸性產(chǎn)物進(jìn)入中央循環(huán)處理：開(kāi)放前洗出肝內(nèi)液體100-300ml

開(kāi)放前5-10min用10%CaCL210ml

適量NaHCO3（根據(jù)酸堿測(cè)定結(jié)果）

當(dāng)前第43頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（四）供肝再灌注期可能出現(xiàn)的問(wèn)題：晚期:

1.體溫下降原因:冷藏供肝冷藏庫(kù)血長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)散熱處理:監(jiān)測(cè)體溫庫(kù)血加溫變溫氣毯水毯

2.低血鉀及代謝性堿中毒原因:移植肝代謝吸收鉀與枸櫞酸及乳酸形成重碳酸鹽代酸處理時(shí)偏堿處理:糾正高鉀及代酸時(shí)應(yīng)適量不過(guò)度換氣必要時(shí)補(bǔ)酸補(bǔ)鉀當(dāng)前第44頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)五體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流的應(yīng)用

靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流是利用動(dòng)力泵在體外建立靜脈血液循環(huán)的一種特殊的技術(shù)，在阻斷期間保證回心臟的血液繼續(xù)流動(dòng)，維持正常的靜脈循環(huán)。其方法是將下腔靜脈（從股靜脈、門(mén)靜脈）的血液通過(guò)管道引流入轉(zhuǎn)流裝置，再由血泵將血液灌注到左腋靜脈回流到心臟。當(dāng)前第45頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)無(wú)肝期分流方式（股靜脈、門(mén)靜脈插管經(jīng)體外泵至腋靜脈分流）

1.肝上下腔靜脈2.肝下下腔靜脈3.肝動(dòng)脈

4.腋靜脈5.門(mén)靜脈6.大隱靜脈。當(dāng)前第46頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（一）轉(zhuǎn)流裝置的準(zhǔn)備（二）轉(zhuǎn)流前準(zhǔn)備

裝機(jī)排氣預(yù)充（三）轉(zhuǎn)流

靜脈-靜脈通道建立后，即可開(kāi)始轉(zhuǎn)流

轉(zhuǎn)流的管理1.轉(zhuǎn)流中需密切觀察離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)的情況2.流量的維持:>20ml/kg/min3.體溫的維持:38度水溫4.部分肝素化的處理：0.5mg/kg,ACT200-250s5.SAT/HCT（SarnsCDI100）的監(jiān)測(cè)當(dāng)前第47頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

轉(zhuǎn)流中異常情況的處理1.流量減少2.循環(huán)管道內(nèi)血液凝固3.詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)注中手術(shù)過(guò)程的每個(gè)主要操作步驟的準(zhǔn)確時(shí)間和病人的病情變化（四）停止轉(zhuǎn)流

病人血流動(dòng)力學(xué)的變化測(cè)ACT:如ACT高，用魚(yú)精蛋白1：1當(dāng)前第48頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)六凝血彈力圖（TEG）在肝移植中的應(yīng)用（一）凝血彈力圖（Thrombelastography,TEG）應(yīng)用于肝移植術(shù)中凝血功能監(jiān)測(cè)（二）TEG的測(cè)定原理和方法當(dāng)前第49頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)TEG測(cè)量方法當(dāng)前第50頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)R值表示凝血塊形成（正常7.5-15分鐘），R值延長(zhǎng)表示高凝狀態(tài)；K值（凝結(jié)時(shí)間）和α值表示凝固成塊的速度，K值正常范圍3-6分鐘，α值正常值為45o-55o；MA正常為50-60mm。血凝塊強(qiáng)度減少可能由于血纖維蛋白減少、血小板減少或血小板機(jī)能障礙引起；A60（MA60分鐘后最大幅度）測(cè)試血塊凝縮或破壞，正常A60等于MA減去5毫米，MA低會(huì)發(fā)生纖維蛋白溶解或尿毒癥性凝血異常。當(dāng)前第51頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)TEG特征性圖形和參數(shù)值當(dāng)前第52頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)典型肝移植病人TEG變化當(dāng)前第53頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（三）TEG用作肝移植術(shù)監(jiān)測(cè)凝血功能異常的優(yōu)點(diǎn)1.可準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)凝血功能異常的原因；2.診斷內(nèi)源性肝素存在（植入新肝缺血后，內(nèi)皮細(xì)胞所釋放的肝素），而采用拮抗肝素的治療，肝素酶或魚(yú)精蛋白治療；3.診斷其他原因的凝血功能障礙。（四）未開(kāi)展TEG可應(yīng)用ACT作為肝移植術(shù)常規(guī)的凝血功能監(jiān)測(cè)當(dāng)前第54頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)七肝移植病人的術(shù)后處理（一）移植肝的功能評(píng)價(jià)1.酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡；2.膽汁流量；3.精神狀態(tài)；4.凝血功能；5.腎功能；6.血生化指標(biāo)的觀察；7.肝臟活檢功能性膽汁郁積當(dāng)前第55頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（二）術(shù)后治療1.呼吸系統(tǒng)的治療；2.腎功能的保護(hù)；3.營(yíng)養(yǎng)支持；4.體溫過(guò)低的處理；5.腹腔雙套管的護(hù)理；6.膽道支撐管的護(hù)理（三）術(shù)后早期并發(fā)癥1.早期移植肝功能不全；當(dāng)前第56頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)供體相關(guān)因素冷保存相關(guān)因素受體相關(guān)因素“邊緣”供體與缺血損傷有關(guān)：免疫反應(yīng)脂肪肝 保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 藥物毒性 供體年齡過(guò)大保存溫度過(guò)高或過(guò)低 內(nèi)毒素供體血液動(dòng)力學(xué)血管內(nèi)皮或微血管損傷隱源性受體疾病不穩(wěn)定 使用大劑量血管供肝細(xì)胞ATP含量過(guò)低收縮劑 藥物毒性 與再灌注有關(guān)： 某些未知疾病氧自由基的產(chǎn)生 血管活性肽的釋放原發(fā)性移植肝功能不全的危險(xiǎn)因素當(dāng)前第57頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2.腹腔內(nèi)出血；3.