肺泡癌影像診斷

肺泡癌影像診斷與鑒別診斷當(dāng)前第1頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)在我國(guó)，細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）的發(fā)病率較高，占肺癌的20%。男性為多，發(fā)病高峰在40~60歲。50%以上為肺外周無(wú)癥狀孤立結(jié)節(jié)，少數(shù)可呈大葉性實(shí)變。概述當(dāng)前第2頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)發(fā)源于細(xì)支氣管肺泡的Clara細(xì)胞，Ⅱ型上皮細(xì)胞及其化生的粘液細(xì)胞。1999年WHO將肺泡癌歸類(lèi)到腺癌，但其組織學(xué)類(lèi)型、病理學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行為及預(yù)后都與腺癌不同。伏壁式生長(zhǎng)(lepidic)特征：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，腫瘤分泌的粘液充滿肺泡，?？梢?jiàn)支氣管充氣征和空泡征。一、病理學(xué)當(dāng)前第3頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)①孤立結(jié)節(jié)型：大多在肺的外周部，胸膜下，大小不一，多呈分葉狀，伴有胸膜凹陷征，密度不均勻。②多發(fā)結(jié)節(jié)型：細(xì)小結(jié)節(jié)，中下肺野為主，結(jié)節(jié)大小相似，少數(shù)不等或有個(gè)別較大結(jié)節(jié)即母結(jié)節(jié)。③彌漫型：呈一個(gè)或多個(gè)葉、段的實(shí)變，常合并多葉段的小斑片影或腺泡樣結(jié)節(jié)，并?？梢?jiàn)支氣管氣相和空泡征。大體分型當(dāng)前第4頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

①肺泡細(xì)胞型：癌細(xì)胞分化好，沿肺泡壁生長(zhǎng)，不侵及間質(zhì)。②乳頭狀型：仍保持肺結(jié)構(gòu)，特點(diǎn)是形成許多大小稍不等的乳頭伸入肺泡內(nèi)。③粘液細(xì)胞型：肺泡壁上附著癌細(xì)胞為高柱狀黏液細(xì)胞，也可只有少數(shù)癌細(xì)胞散布于肺泡壁，肺泡腔內(nèi)充滿黏液。④混合型：以上三型的混合。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)分四型：當(dāng)前第5頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)BAC起源于細(xì)支氣管和肺泡上皮，是一種異源性腫瘤，電鏡下可見(jiàn)其有四種來(lái)源類(lèi)型：①大多數(shù)病例起源于終未細(xì)支氣管纖毛上皮的Clara細(xì)胞，ciliatedcell,甚至stemcell；②少數(shù)來(lái)自于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞；③細(xì)支氣管化生的粘液上皮細(xì)胞mucus-secretinggobletcell；④混合型：上述各型細(xì)胞混合存在。細(xì)胞來(lái)源分類(lèi)當(dāng)前第6頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)孤立型BAC：無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)可有一般呼吸道癥狀，個(gè)別有血絲痰。彌漫型BAC：癥狀較重，主要有咳嗽、咯痰（白色粘液痰）還可有血痰、胸悶、氣短、胸疼、消瘦、杵狀指等。但以上癥狀均無(wú)特異性。二、臨床表現(xiàn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)⒈孤立型BAC2.多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC3.彌漫型BAC三、CT表現(xiàn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)除一般肺癌的CT征象外，其特點(diǎn)：病變位于肺野外周或胸膜下；形態(tài)不規(guī)則可呈星狀或斑片狀；空泡征出現(xiàn)率高，＞50％；細(xì)支氣管充氣征發(fā)生率＞

30％；蜂窩征：病變呈現(xiàn)細(xì)網(wǎng)格狀改變；磨玻璃征；胸膜凹陷征＞

80％；⒈孤立型BAC當(dāng)前第9頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

當(dāng)前第10頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)多個(gè)小泡聚集成蜂窩狀，呈網(wǎng)格樣。蜂窩征當(dāng)前第12頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)整個(gè)或部分瘤結(jié)節(jié)呈密度較淡或模糊狀，不掩蓋血管紋理。當(dāng)前第13頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)首先是周?chē)头伟┑脑\斷，大多具備一個(gè)周?chē)头伟┑腃T特征。相當(dāng)一部分的肺泡癌只能作出周?chē)头伟┑脑\斷。其次是進(jìn)一步的分型，見(jiàn)到一些較為特征性的CT征像，提示肺泡癌的機(jī)會(huì)增加。結(jié)合上述一般和特征的表現(xiàn)可提示BAC的診斷。孤立型(S-BAC)診斷

當(dāng)前第15頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)2.多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC右肺上葉舌段多個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)透亮區(qū)當(dāng)前第16頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)大部分為黏液細(xì)胞，有兩種情況：一個(gè)肺段，一個(gè)肺葉或數(shù)葉。無(wú)數(shù)小結(jié)節(jié)或小斑片影，彌漫分布于兩肺。3.彌漫型當(dāng)前第17頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)蜂房征

左下野大片實(shí)變，內(nèi)有蜂窩狀低密度影，右肺中葉實(shí)變。當(dāng)前第18頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)枯枝征大葉性肺炎支氣管充氣征枯枝征但肺泡癌也可出現(xiàn)像大葉性肺炎那樣的支氣管充氣征!癌組織在細(xì)支氣管和肺泡表面生長(zhǎng)而充填管腔、癌浸潤(rùn)的支氣管腔常無(wú)閉塞，形成“支氣管枯樹(shù)枝征”。當(dāng)前第19頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

枯枝征和蜂房征同時(shí)存在，有定性的意義!當(dāng)前第20頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)肺段實(shí)變與血管造影征增強(qiáng)后可見(jiàn)均勻一致的低密度區(qū)內(nèi)樹(shù)枝狀血管影。當(dāng)前第21頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)兩肺彌漫分布的斑片及結(jié)節(jié)影當(dāng)前第22頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)表現(xiàn)類(lèi)型多樣；典型葉段分布的多發(fā)結(jié)節(jié)、有血管造影征和支氣管充氣征的單/多葉段實(shí)變、蜂房狀淺淡密度等較有特征性，可提示診斷。彌漫型(D-BAC)診斷當(dāng)前第24頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)鑒別診斷孤立型(S-BAC)鑒別診斷當(dāng)前第25頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)1.結(jié)核性或炎癥性病變TB結(jié)核球當(dāng)前第26頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)BAC當(dāng)前第27頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)BAC與TB當(dāng)前第28頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)炎性假瘤當(dāng)前第29頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)炎性假瘤“尖角征、膿腔”當(dāng)前第30頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)BAC當(dāng)前第31頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)左上肺球形肺炎57/F因發(fā)熱10天CT檢查發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié)抗炎治療后當(dāng)前第32頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

2.其它類(lèi)型腺癌

常不易區(qū)分，因?yàn)锽AC本身也是一種腺癌，兩者有更多的共同之處，診斷程序上，可先作出肺癌診斷，然后再進(jìn)一步診斷BAC的可能性。腺癌當(dāng)前第33頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)腺癌73/M咳嗽痰血5個(gè)月

當(dāng)前第34頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)腺癌與BAC混合亞型當(dāng)前第35頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)乳頭狀腺癌當(dāng)前第36頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

3.肺泡腺瘤

罕見(jiàn)，其伏壁生長(zhǎng)方式和影像表現(xiàn)與孤立型BAC一致，背景肺支架結(jié)構(gòu)較整，但卻是良性病變，診斷尚有困難。當(dāng)前第37頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

4．與能產(chǎn)生磨玻璃樣改變的病變鑒別：

局限性肺部感染、嗜酸細(xì)胞增多癥，咯血進(jìn)入肺內(nèi)，以及肺轉(zhuǎn)移l等。肺部感染：境界較模糊，無(wú)分葉改變。咯血患者肺內(nèi)磨玻璃影不定形，無(wú)分葉，無(wú)其他肺癌征象。嗜酸細(xì)胞增多癥CT表現(xiàn)與局灶性感染相似；血中嗜酸性白細(xì)胞增多有助于診斷。當(dāng)前第38頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)50/M咳嗽一周。

抗炎治療后炎性GGO當(dāng)前第39頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

炎性結(jié)節(jié)首次CTGGO結(jié)節(jié)；隨訪:2月后病灶吸收當(dāng)前第40頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)隨訪CT：4月后病灶無(wú)變化局灶性纖維化CT:邊界不清的GGO結(jié)節(jié)當(dāng)前第41頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)左上肺FGGO，隨訪3年漸增大。BAC當(dāng)前第42頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)左下肺BAC半年隨訪增大GGOBAC約為(813±375)d。良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月。

當(dāng)前第43頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)1.大葉性肺炎：空氣支氣管征：呈“青樹(shù)枝樣”，DBAC則呈“枯樹(shù)枝樣”。不伴蜂窩征與磨玻璃征。2.結(jié)核性肺炎：典型的空氣支氣管造影征。常伴有多形性結(jié)核病灶。3.淋巴瘤樣肉芽腫：可有支氣管充氣征：應(yīng)與D-BAC鑒別。病變常呈團(tuán)塊狀，密度較均勻一致，境界清楚。不伴蜂窩征與磨玻璃征。彌漫型(D-BAC)鑒別診斷當(dāng)前第44頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)4.淋巴瘤：支氣管充氣征多為支氣管樹(shù)的主干充氣，支氣管邊緣較光滑，無(wú)枯樹(shù)樣改變。不伴蜂房征與磨玻璃征。5.肺不張：體積縮小顯著，葉間裂有明顯移位，并呈凹孤?tīng)睢BAC的實(shí)變體積縮小較輕，葉間裂呈局限性和波浪狀外凸。6.粟粒性肺結(jié)核：彌漫分布的小結(jié)節(jié)，密度、大小、分布均勻；邊緣較模糊，呈間質(zhì)分布。DBAC的小結(jié)節(jié)常大小不均，邊緣較清晰，分布以中下肺野為著。當(dāng)前第45頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第46頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)抗炎治療后當(dāng)前第47頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)炎癥型BAC，治療效果差當(dāng)前第48頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)BAC（實(shí)變型）當(dāng)前第49頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)炎癥型BAC當(dāng)前第50頁(yè)\