股骨頸骨折護(hù)理計劃

簡要病史39床曹滿意，男，18歲，初中文化,患者因“外傷致左大腿腫痛畸形，活動受限2小時”。于2015-04-05急診平車推入病房，測T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP130/80mmHg,神清，痛苦貌，查體合作示：左下肢外旋畸形，中段腫脹，觸痛明顯，較右下肢縮短1.5cm，可觸及明顯骨擦感及骨折端，左足活動感覺血運好。積極完善各項輔助檢查，DR片示：左股骨上端粉碎性骨折，余無明顯異常。患者既往體健，無藥物、食物過敏史，無不良嗜好?；颊呶椿?，父母健在，關(guān)系和睦，因患父雙下肢癱瘓多年，致家屬經(jīng)濟(jì)狀況差。入院后予以患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，二級護(hù)理，普食，自由位，并遵醫(yī)囑予以消腫、活血化瘀等藥物對癥治療，擇期手術(shù)。當(dāng)前第1頁\共有19頁\編于星期五\12點簡要病史2015-04-0714:30T38.1℃

對癥治療2015-04-1007:30在腰麻下行左股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，于11:15回室，并遵醫(yī)囑予以二級護(hù)理，禁食6h改普食，平臥6h改自由位，予以吸氧6h,3L/分,接傷口引流、保留導(dǎo)尿管，并予以補(bǔ)液，抗感染等對癥治療。04-1108:55停E514:25T38.9℃安乃近04-1209:10停E614:20T38.4℃觀察當(dāng)前第2頁\共有19頁\編于星期五\12點當(dāng)前第3頁\共有19頁\編于星期五\12點

護(hù)理問題疼痛體溫升高—37.8℃牽引有效性能降低的可能自理能力缺陷焦慮潛在并發(fā)癥有引流管效果降低的可能飲食模式改變有皮膚完整性受損的危險排便形態(tài)的改變舒適的改變知識缺乏當(dāng)前第4頁\共有19頁\編于星期五\12點P1:護(hù)理問題、措施、評價疼痛—

與骨折有關(guān)I:1.告訴患者疼痛是因為骨折引起的。2.評估患者疼痛的程度，根據(jù)文字描述評定法患者疼痛度為3度。中度疼痛，根據(jù)患者疼痛的程度做出以下護(hù)理。（1）指導(dǎo)其與同室病友交流，聽音樂等方法分散注意力，而減輕疼痛。（2）保持環(huán)境安靜，在不影響牽引效能的條件下取舒適體位。3.術(shù)后評估患者疼痛的程度為4分，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用。O:預(yù)期目標(biāo)：住院期間病人疼痛得到及時的監(jiān)測和護(hù)理評價：疼痛較前減輕當(dāng)前第5頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P2:體溫升高—37.8℃I:1、配合醫(yī)生積極查明發(fā)熱的原因，觀察熱型的變化，有針對性地給予治療及護(hù)理。2、。3、協(xié)助飲溫開水1000ml~2000ml/天。開窗通風(fēng)。4、及時更換衣服及床單，避免著涼。5、給予清淡、易消化的高熱量豐富維生素的飲食，保證營養(yǎng)的攝入。6、必要時遵醫(yī)囑及時合理使用抗菌藥物及退熱藥物。O:預(yù)期目標(biāo)：住院期間患者發(fā)熱的相關(guān)因素及時被查明或消除評價：4月6日19:3036.8℃當(dāng)前第6頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P3:04.05牽引有效能降低的可能—

與對牽引保持持續(xù)重量認(rèn)識不足、體位不當(dāng)有關(guān)

I:1、詳細(xì)講述牽引的重要性和必要性2、反復(fù)介紹牽引的注意事項：（1）牽引的方向要與身體后軸一致（2）牽引的重量不可隨意增減（3）牽引繩上不能掛衣物（4）抬高床尾20-30cm，以防下滑

(5)保持牽引錘懸空，滑輪靈活，防止滑車抵住床尾，砝碼著地。O:評價：04.05牽引在位預(yù)期目標(biāo)：1天內(nèi)患者能講述保持有效牽引的重要事項當(dāng)前第7頁\共有19頁\編于星期五\12點O:評價:4月07日18:0037.3℃

4月11日18:2537.1℃

4月12日22:5037.1℃當(dāng)前第8頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P1:生活自理能力下降—

與骨折活動障礙有關(guān)I:1、告知呼叫器的使用方法，將常用物品置病人患側(cè)易取到的地方。2、保持病人床單元清潔干燥3、及時提供便器，做好便后清潔衛(wèi)生。4、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。5、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。O:預(yù)期目標(biāo)：住院期間滿足病人的基本需要評價：患者住院期間生活自理能力能得到基本滿足當(dāng)前第9頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P1:缺乏功能鍛煉的知識I:1、向患者說明功能鍛煉的重要意義。2、術(shù)前指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮運動及踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)全范圍活動，每小時一次，每次10下，預(yù)防肌肉萎縮和足下垂術(shù)畢回室后指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者做好雙下肢被動運動一小時一次，每次10下。O:預(yù)期目標(biāo)：住院期間逐步掌握康復(fù)鍛煉的要領(lǐng)并能很好的配合評價：4月8日患者幾乎掌握，4月14患者基本掌握當(dāng)前第10頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P1:有皮膚完整性受損的可能—

與絕對臥床有關(guān)I:1、向病人講解皮膚破損后的嚴(yán)重后果。教會病人及家屬掌握皮膚自護(hù)方法。2、保持床單元清潔、干燥、平整無褶皺。3、骨突部位墊軟枕，每2小時按受壓部位一次，翻身時避免拖拉、推等動作。4、做好皮膚護(hù)理，保持清潔、干燥。5、囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。O:預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好，無壓瘡的發(fā)生評價：4月9日皮膚完好，4月14患者皮膚完好。當(dāng)前第11頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P1:有下肢深靜脈血栓形成的危險—

與絕對臥床、持續(xù)牽引有關(guān)

I:1、與患者交流，向其講解下肢深靜脈血栓形成的嚴(yán)重后果，使其從內(nèi)心重視下肢深靜脈血栓的預(yù)防。2、指導(dǎo)患者每小時主動或被動活動可活動的關(guān)節(jié)及肌肉收舒縮一次，每次10下。3、協(xié)助其抬高患肢有利于靜脈回流。4、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。5、注意觀察患者的腫脹情況，足背動脈搏動情況及末梢循環(huán)。6、注意聽取患者的主訴，如患者出現(xiàn)痰多、咳嗽、呼吸困難、咯血樣泡沫痰等癥狀時，及時匯報醫(yī)生。O:預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間能夠得到及時監(jiān)測和護(hù)理預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成評價：4月14日暫未發(fā)生當(dāng)前第12頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P1:焦慮—

與擔(dān)心預(yù)后、害怕手術(shù)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)有關(guān)

I:1.向其介紹手術(shù)的重要性、和必要性提供患者所需要的信息。2.向其介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生、護(hù)士，協(xié)助病人盡快進(jìn)入角色。3.介紹同種疾病的治愈情況。4.請康復(fù)期患者現(xiàn)身說教，講解其親身經(jīng)歷手術(shù)及康復(fù)過程的體驗和感受。5.向患者講解疾病的治療和護(hù)理過程，消除其緊張感。6.介紹我院合理收費情況，嚴(yán)格按照物價局標(biāo)準(zhǔn)合理收費，每天發(fā)患者費用清單，可隨時查看患者費用明細(xì)。O:目標(biāo)：患者有表達(dá)內(nèi)心焦慮想法的機(jī)會，1~2天內(nèi)患者自覺焦慮感減輕評價：4月7日焦慮感減輕，4月12日焦慮感當(dāng)前第13頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P1:缺乏手術(shù)前的配合知識—

與醫(yī)學(xué)知識缺乏有關(guān)

I:O:預(yù)期目標(biāo):術(shù)前患者能夠逐步掌握有關(guān)手術(shù)前后的配合知識評價:4月10日患者基本掌握1、入院后協(xié)助完善各項術(shù)前輔助檢查，并向其講解相關(guān)檢查重要性及檢查時配合要領(lǐng)2、術(shù)前指導(dǎo)患者注意保暖，防止感冒。3、術(shù)前1天指導(dǎo)患者術(shù)后如何協(xié)助配合正確的翻身。4、術(shù)前1天向其解釋麻醉方式，術(shù)前禁食12小時，禁飲水4小時的目的，講解術(shù)后可能留置引流管的目的及配合要領(lǐng)。當(dāng)前第14頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P1:生命體征改變—

與手術(shù)有關(guān)

I:1、密切觀察患者生命體征的變化，如有異常，及時匯報醫(yī)生。2、注意傷口引流管的量、顏色、性狀及傷口的滲血情況。3、觀察患者的尿量變化。4、按醫(yī)囑完成輸液計劃。O:預(yù)期目標(biāo)：住院期間得到及時的監(jiān)測和護(hù)理評價：4月當(dāng)前第15頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P1:有引流管效能降低的可能—

I:1、囑患者翻身時注意保護(hù)引流管忽牽拉以防滑脫，避免折疊，脫落影響引流的效果。2、妥善放置固定引流管。3、每小時擠壓引流管一次，保持引流通暢。4、每天更換引流管一次，觀察引流管的顏色及量，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。O:預(yù)期目標(biāo)：保持引流管在位通暢評價：在位、通暢當(dāng)前第16頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P1:疼痛—

與骨折有關(guān)I:注意觀察頭痛情況及意識瞳孔生命體征變化根據(jù)醫(yī)囑使用脫水劑并觀察尿量，酌情抬高床頭,給予平臥,翻身時平托，動作輕柔妥善固定胸引管，觀察引流液性質(zhì)、量、色并記錄心理護(hù)理:指導(dǎo)家屬了解疾病過程及預(yù)后，消除緊張、恐懼心理。O:預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解評價：12.20頭痛緩解，12.31訴胸部、肩部疼痛緩解當(dāng)前第17頁\共有19頁\編于星期五\12點護(hù)理問題、措施、評價P1:疼痛—

與骨折有關(guān)I:注意觀察頭痛情況及意識瞳孔生命體征變化根據(jù)醫(yī)囑使用脫水劑并觀察尿量，酌情抬高床頭,給予平臥,翻身時平托，動作輕柔妥善固定胸引管，觀察引流液性質(zhì)、量、色并記錄心理護(hù)理:指導(dǎo)家屬了解疾病過程及預(yù)后，消除緊張、恐懼心理。O:預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解評價：12.20頭痛緩解，12.31訴胸部、肩部疼痛緩解當(dāng)前第18頁\共有19頁\編于星期五\12