腎細(xì)胞癌診治指南副本

當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)腎癌流行病學(xué)地區(qū)差異大腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢（90年代）男:女為2:1（1.5:1）

城市高于農(nóng)村可見于各年齡段，高發(fā)年齡50（60）-70歲當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)中國城市腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢男性發(fā)病率男性死亡率女性發(fā)病率女性死亡率當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)美國腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)病因?qū)W腎癌的病因未明相關(guān)因素：吸煙、肥胖、長期高血壓及抗

高血壓治療、糖尿病。遺傳因素：占腎癌總數(shù)的2-4%。適量飲酒有預(yù)防腎癌的作用，機(jī)制不祥。當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)病理大體多發(fā)生于一側(cè)腎臟.常為單個(gè)腫瘤,10-20%為多發(fā).直徑平均7cm(國內(nèi)5.4cm).常有假包膜與周圍腎組織相隔.當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)腎癌的病理分型

Lyon:IARC,2004:12-43.Cancer,1981,80:987-989.當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)分級AmJSurgPathol,1982,6:655-663.Cancer,1997,80:987-989.當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)AJCC：American

joint

committee

on

cancer當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)無癥狀腎癌33%，國外50%。腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊。副瘤綜合癥：高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常。

轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。腎的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：

尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅

蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸

脫氫酶。

推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：

腹部超聲波檢查、胸部CT、腹部CT平掃和增

強(qiáng)掃描。當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：

核素腎圖或IVU、核素骨掃描、頭部CT、MRI、

腹部MRI。有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：

腎超聲造影、螺旋CT、MRI、PET或PET-CT檢查。不推薦的檢查：

穿刺活檢和腎血管造影。當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)治療基本原則：

綜合影像學(xué)檢查結(jié)果評價(jià)臨床分期（cTNM），根據(jù)cTNM初步制定治療方案。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍，進(jìn)行病理分期(pTNM)評價(jià);如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案。當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)方式：根治性腎切除術(shù)保留腎單位手術(shù)

（開放或腹腔鏡）根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)JUrol,2001,166,59–62當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)JUrol,2004,171,2155–2159當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床分期Ⅰ或Ⅱ期;腫瘤位于腎中、下部分;大?。?cm;術(shù)前CT顯示腎上腺正常;保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證

解剖性或功能性的孤立腎，如：先天性孤立腎，對側(cè)腎功能不全或無功能者，以及雙側(cè)腎癌患者等。當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)

腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾患，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他能導(dǎo)致腎功能惡化的疾患（如高血壓，糖尿病，腎動脈狹窄等）者。保留腎單位相對適應(yīng)證當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)保留腎單位可選擇適應(yīng)證對側(cè)腎功能正常。臨床分期T1a期、T1b期（≤7cm?）。腫瘤位于腎臟周邊?,單發(fā),無癥狀腎癌。當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)RNORNSS?當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)保留腎單位手術(shù)腎實(shí)質(zhì)切除范圍

只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冷凍病理檢查。當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期Ⅲ期）的治療根治性腎切除術(shù)作為首選治療方法。淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)只對少部分患者有益。建議對臨床分期為T3bN0M0，行為狀態(tài)良好的患者

行腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)。當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)根治性腎切除術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍示意圖當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)局限性腎癌不推薦行淋巴結(jié)清掃術(shù)依據(jù)JUrol,2003,169,2076-2083當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)下腔靜脈瘤栓分型美國梅約醫(yī)學(xué)中心（MayoClinic）五級分類法BJUInt,2004,94,33-41.當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。不推薦術(shù)后對瘤床區(qū)進(jìn)行常規(guī)放療，但對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇放療或參照轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。靶向藥物的輔助、新輔助治療及免疫治療尚在研究中。當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（手術(shù)治療

）腎原發(fā)病灶的手術(shù)治療：對體能狀態(tài)良好、

低危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)首選外科手術(shù)。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：對根治性腎切除術(shù)后

出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)

移、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)體能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素評分注：低危：0；中危：1-2個(gè)危險(xiǎn)因素；高危：≥3個(gè)危險(xiǎn)因素。中國泌尿外科疾病診斷治療指南-2014當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（細(xì)胞因子治療）1、IL-2：

推薦劑量：18

MIU/d

IH.

5d/W×1周，9MIU

Q12hd1-2，9MIUQdd3-5×3周，休一周后重復(fù)。2、IFN-α：推薦劑量：每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周?？蓮拿看?MIU開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)12.5mg*28;13000元左右200mg*60;25000元左右5mg*30;7500元左右100mg/4ml;1500元左右200mg*28;4800元左右1mg*180;9800元左右當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)第一次隨診時(shí)間：

術(shù)后4~6周。目的：

評估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。對行NSS的患者行腎CT掃描,了解腎臟形態(tài)，為今后的復(fù)查做對比之用。隨訪當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)①病史詢問。②體格檢查。③血常規(guī)和血生化檢查。④胸片，胸部CT。⑤腹部超聲。⑥腹部CT。隨訪當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)T1~T2：每3~6個(gè)月隨訪一次連續(xù)3年，以

后每年隨訪一次。T3~T4：每3個(gè)月隨訪一次連續(xù)2年，第3年

每6個(gè)月隨訪一次，以后每年隨訪一次。隨訪當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)VHL綜合征治療后：

應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行腹部和頭部CT掃描1次。每年進(jìn)行一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶酚胺測定，眼科和聽力檢查。轉(zhuǎn)移性腎癌行靶向治療的患者：每4-6周隨訪一次，每6-8周復(fù)查CT。隨訪當(dāng)前第42頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)隨訪當(dāng)前第43頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)腎癌患者的圍術(shù)期護(hù)理當(dāng)前第44頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)1、心理護(hù)理2、責(zé)任護(hù)士向患者講解術(shù)前常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備

的目的和意義。術(shù)前護(hù)理當(dāng)前第45頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)

備皮范圍：上起乳頭水平下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至前后正中線，包括會陰部及臍部的皮膚準(zhǔn)備。

腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天進(jìn)不產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天早晨，給予灌腸1-3次，術(shù)前禁食水。術(shù)前護(hù)理當(dāng)前第46頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)術(shù)后護(hù)理

1、常規(guī)術(shù)后監(jiān)護(hù)。2、采取去枕、平臥、頭偏向一側(cè)。當(dāng)前第47頁\共有49頁\編于星期四\21點(diǎn)腎周引流管護(hù)理

妥善固定，防止滑脫，經(jīng)常擠壓及時(shí)觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量。

一般24H內(nèi)不超過100ml。若發(fā)現(xiàn)引流液顏色逐漸變紅，