藥學(xué)服務(wù)與治療監(jiān)護

藥學(xué)服務(wù)與藥師參與藥物治療監(jiān)護PHARMACEUTICALSERVESEANDDRUGTHERAPEUTICCAREOFCLINICALPHARMACIST北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院-北京積水潭醫(yī)院衛(wèi)生部《國家處方集》《全國合理用藥監(jiān)測》辦公室張石革jst_zsg@2009年6月10日-廈門當前第1頁\共有181頁\編于星期四\12點藥學(xué)服務(wù)與執(zhí)業(yè)藥師參與藥物治療監(jiān)護匯報提綱:1藥學(xué)服務(wù)的概述2常見疾病治療監(jiān)護3幾類重點疾病的選藥與服用適宜時間

當前第2頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述

藥師(Pharmacist)是現(xiàn)代醫(yī)療保健團隊中重要成員，提供符合倫理和執(zhí)業(yè)標準的藥學(xué)服務(wù)，是適應(yīng)時代、社會和經(jīng)濟發(fā)展，人類疾病譜變化的需求。藥師在參與藥物治療上要善于與醫(yī)護、患者溝通，貼近實踐，增強歷練,提高藥物治療的知識與技能。同時,藥師在藥物治療上要善于思維，運用學(xué)識，把握好在治療中干預(yù)的切入點，提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適宜性和依從性。當前第3頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述

伴隨醫(yī)藥科學(xué)發(fā)展，新藥層出不窮，用藥復(fù)雜性越來越高，由藥品不良反應(yīng)(ADR)和不良事件(ADE)所引起的安全性問題也越來越多，使得醫(yī)護人員在客觀上需要得到藥師在藥物治療上的幫助。自20世紀以來，藥品不良事件接連發(fā)生，如“反應(yīng)?！?、“二甘醇”、“欣佛”、“甲氨蝶呤”等事件給人類教訓(xùn)極為慘痛。出于藥品安全性需要，公眾對藥師已不再滿足于僅僅提供充足、保質(zhì)的藥品，且要求提供安全、有效的藥物治療監(jiān)護，需求藥師發(fā)揮在藥學(xué)、信息等方面的優(yōu)勢。醫(yī)、藥、護三者并稱現(xiàn)代醫(yī)療模式中的三架“馬車”，缺一不可！

當前第4頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述近年來,藥源性事件瀕發(fā)不斷,引起廣大公眾、社會與新聞媒體的極大關(guān)注:2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-腦卒中2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-橫紋肌溶解、肌痛2001年馬兜鈴酸(關(guān)木通等)召回事件-腎損傷和腎功衰竭2004年羅非昔布(萬絡(luò))召回事件-心血管事件2005年米非司酮(含珠停)事件-子宮和生殖器官破裂

2005年雌激素(口服避孕藥)事件-子宮、宮頸腫瘤2005年奧司他韋(達菲)事件-日本兒童發(fā)生神經(jīng)精神不良反應(yīng)及12例死亡2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖異常、糖尿病2006年魚醒草鈉注射液事件-過敏

當前第5頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡)

2006年亮菌甲素(齊二藥)事件-腎功衰竭(13例死亡)

2007年廣東佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒

2007年培高利特(協(xié)良行)召回事件-心臟瓣膜病

2007年替加色羅(澤馬可)召回事件-心絞痛、中風(fēng)

2007年含釓造影劑致NSF問題_腎源性纖維化

2007年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件-下肢馬尾神經(jīng)以下癱瘓(298例)

2007年美國14種小兒抗感冒止咳藥撤市-兒童123例死亡

2007年硫酸普羅寧(凱西萊)事件-過敏

2007年胸腺肽注射液事件-過敏

當前第6頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述2008年美國肝素注射劑召回事件-過敏性休克（81例死亡）

2008年頭孢曲松鈉注射劑事件(截止2007-6月,國家ADR監(jiān)測中心共收到80余萬ADR/ADE,抗感染藥約占50%;其中頭孢曲松鈉2.6萬份,占3%,嚴重者1173份(含死亡80例);2008年嗎替麥考酚酯(驍悉)事件-增加孕婦流產(chǎn)和先天畸形風(fēng)險,由妊娠給藥C級降為D級;2008年抗癲癇藥/抗抑郁藥事件-增加自殺風(fēng)險,前者是安慰劑的2倍!后者主要是青少年;2008年刺五加注射液事件(3人死亡);2008年茵梔黃注射液事件(1人死亡);2009年雙黃連注射液事件(2人死亡);2009年腎康注射液事件(2人死亡);

當前第7頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述表１．中國藥品不良反應(yīng)報告逐年增長趨勢—————————————————————————————

年份報告數(shù)量(萬人次)增長倍數(shù)—————————————————————————————

2000年0.4702002年1.703.602003年3.697.812004年10.0721.222005年17.3036.692006年36.1076.562007年54.69116.002008年60.21131.94—————————————————————————————

當前第8頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述當前第9頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述當前第10頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述當前,藥物性損害現(xiàn)已成為主要致死疾病之一，排序于心血管病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中之后，位居第5。據(jù)2005年報道，美國醫(yī)院患者發(fā)生藥物性損害而死亡年約10萬例；2006年美國ADR報告已達49萬份,10萬例住院患者因ADR死亡,排序住院患者死因第4～5位;挪威年均因ADR死亡約占住院患者的11.5%;法國年均因ADR死亡約占住院患者的13.0%;英國年均因ADR死亡約占住院患者的16.0%。2002年，WHO世界衛(wèi)生大會上發(fā)表“關(guān)于患者安全的決議”。統(tǒng)計表明，在發(fā)達國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時受到傷害。

當前第11頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述據(jù)我國ADR監(jiān)測中心2005年報告：我國每年發(fā)生ADR者約250萬人次，由此而住院者100萬多人次，其中死亡50萬人，從而增加醫(yī)藥費40億元。藥物性損害現(xiàn)已對人類健康構(gòu)成威脅，成為一個全球性的問題，引起人們的廣泛關(guān)注。依據(jù)聯(lián)合國的公報，除正常和疾病致死外，2005年全球人類主要的非正常死因排序為:

當前第12頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述表2．全球人口非正常死因排序和人數(shù)—————————————————————————————————

排序非正常死因死亡總數(shù)(萬人次)—————————————————————————————————

1藥品不良反應(yīng)和不良事件201.02工傷110.03自殺101.04道路交通事故99.95暴力沖突與事件56.36戰(zhàn)爭50.27艾滋病31.28職業(yè)事故21.0—————————————————————————————————

當前第13頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述另據(jù)中國新華社2008年數(shù)據(jù)顯示：全國共發(fā)生道路交通事故26萬起，73484人死亡、304919人受傷;自然災(zāi)害死亡88321人;工傷事故死亡12.97萬人；包括礦井事故(瓦斯、透井、冒水)3207人。由藥品不良反應(yīng)和事件致死近24萬人,是上述諸多因素等和。誰是最大的殺手？？？安全性問題成為首慮！

當前第14頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述依據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計：2005年我國各級法院受理的醫(yī)療訴訟案件為170萬例，其中涉及藥物糾紛的63萬例，占糾紛總數(shù)的37%。影響社會和諧!當前第15頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述國內(nèi)外無數(shù)次慘痛的ADE,促使我們清醒的認識到,只管好事后監(jiān)測和善后是遠遠不夠的！ 所有的ADE教訓(xùn)都是以血和生命代價為起始,同時以巨大經(jīng)濟損失而告終! 因此,對待ADE應(yīng)像對待疾病一樣,要徹底轉(zhuǎn)變觀念─做到預(yù)防為主,通過各種警戒措施,盡可能把ADE消滅在萌芽狀態(tài)—將不良事件的防控作前略性的前移!

藥物警戒包括整個藥品生命周期,包括設(shè)計、研發(fā)、生產(chǎn)及上市后和臨床應(yīng)用全程,對所有潛在的ADR苗頭進行監(jiān)控和消除，不能消除的應(yīng)采取相應(yīng)的警告措施,對醫(yī)務(wù)人員而言,藥物警戒即為醫(yī)療實踐中的風(fēng)險管理,對潛在的ADE“既要管住源頭,又要干預(yù)全程”!當前第16頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述依據(jù)WHO和美國資料分析顯示：干預(yù)可防止ADR和ADE表3．藥師干預(yù)可預(yù)防藥品不良事件的效果————————————————————————

事件性質(zhì)可防止(%)藥師干預(yù)可防止(%)————————————————————————

致死性6757致殘性8441危及生命28.423.8——————————————————————————————

藥師的工作包括書寫藥歷;開展藥物濃度監(jiān)測;醫(yī)囑回顧性評述;干預(yù)藥物治療;對患者的危險因素評估、對患者安全用藥教育等。

在當前濫用藥、不合理用藥司空見慣的時段，尤為重要！可以說：沒有高素質(zhì)藥師有效的藥學(xué)服務(wù)和監(jiān)護,合理用藥僅是一句虛無飄渺的空話!

當前第17頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述

藥學(xué)服務(wù)(Pharmaceuticalservece)亦稱藥學(xué)關(guān)愛(Pharmaceuticalcare)，其反映了現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)服務(wù)模式和健康理念，是藥學(xué)技術(shù)進步和藥師職責拓展。服務(wù)對象包括：患者及家屬、醫(yī)護、健康人群。藥學(xué)服務(wù)是一種實踐，非在實驗室、辦公室、教室以完成！須在患者治療中實施并獲得效果。函蓋患者用藥相關(guān)的全部需求，包括選藥、用藥(劑量和用法)、療效跟蹤、用藥方案調(diào)整、不良反應(yīng)防治等全程。藥學(xué)監(jiān)護(Pharmaceuticalcare)是以病人為中心的藥學(xué)實踐，藥師在參與藥物治療中，負責病人與用藥有關(guān)的各種需求并為之承擔責任。藥學(xué)監(jiān)護點(Pharmaceuticalcareissue)是指藥師從專業(yè)觀點闡述的病人藥學(xué)需求。藥學(xué)監(jiān)護計劃是藥師為個體病人制定的一個或多個監(jiān)護計劃，包括藥學(xué)監(jiān)護點、期望結(jié)果、為達結(jié)果而采取的藥學(xué)干預(yù)措施。

當前第18頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述

藥學(xué)干預(yù)(Pharmacistsintervention)是藥師的責任,即對醫(yī)師處方正確性進行監(jiān)督,包括兩部分：（１）2007年5月衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》中，明確要求藥學(xué)技術(shù)人員不僅對處方的前記、正文、后記逐項檢查，同時要對處方用藥的適宜性進行審查。（２）對長期藥物治療方案的干預(yù)也是藥師的一種責任,對處方合理性、安全性、經(jīng)濟性進行干預(yù)，對藥品用量、用法、療程、不良反應(yīng)、禁忌證、有害的藥物相互作用和配伍禁忌等進行監(jiān)控。當前第19頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述

藥學(xué)咨詢(Pharmaceuticalconsulting)是提高藥師社會形象和公眾信任度的主要措施。藥師要承接和解答患者有關(guān)用藥的咨詢，普及用藥常識，指導(dǎo)合理用藥。目前，我國的執(zhí)業(yè)藥師有16.3萬人，醫(yī)院藥師46.4萬人，但整體素質(zhì)和專業(yè)技能遠遠不能滿足社會的需求!目前，執(zhí)業(yè)藥師的社會認知率較低，一項1000例問卷調(diào)研顯示：“一喜一憂”!公眾對藥師的認知率僅為13.4%；同時藥師缺乏歷練，實踐經(jīng)驗和技能不高。但有86%的人認為在用藥時須咨詢藥師。

藥學(xué)干預(yù)在于：藥物的性質(zhì)；藥物的治療的監(jiān)護

張宏昱,張石革.中國藥房雜志,2004年,15(6):132

當前第20頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述美國FDA近期提出“質(zhì)量源于設(shè)計”新理念,著重從已發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的5個方面,總結(jié)教訓(xùn)用于研發(fā)新藥:構(gòu)效關(guān)系;

代謝途徑;

相互作用;

有對映體?

劑型如替馬沙星與加替沙星;芬氟拉明與培高利特;特非拉定→非索非那定;阿司咪唑→去甲阿司咪唑;中藥注射劑→口服大雜合湯→注射血管內(nèi)(單體、雜質(zhì)、顆粒)當前第21頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述結(jié)構(gòu)關(guān)系

氟喹諾酮類藥替馬沙星(Temafloxacin)于1992年在英國上市僅15周后，因發(fā)現(xiàn)有過敏、溶血性貧血(９５例)、腎衰、尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速(25例)、心電圖ST段延長、血糖異常等不良反應(yīng)(替馬沙星綜合征)而被停用。其中左環(huán)丙沙星13例，加替沙星8例、左氧氟沙星2例

當前第22頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述代謝途徑澳大利亞藥品不良反應(yīng)公報2004年第4期報告，應(yīng)用培高利特(Pergolide,協(xié)良行)治療可引起心臟瓣膜病(VHD)。止于2006年12月31日，全球總計發(fā)生VHD272例!

培高利特是一種多巴胺D2受體激動劑和麥角衍生物，其代謝物作用于5-羥色胺與芬氟拉明作用(5-羥色胺再攝取抑制劑)一致，均可引起心臟瓣膜病(VHD)。

當前第23頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述藥學(xué)監(jiān)護-規(guī)避不良反應(yīng)一女性患者55歲，臨床診斷為腦梗死和高血壓，藥物治療主要改善微循環(huán)和營養(yǎng)腦神經(jīng)為主，抗高血壓藥為利血平氨苯蝶啶(北京降壓0號)，血壓控制較好，但出現(xiàn)錐體外系癥狀。北京降壓0號主要成分為利血平，而利血平可使錐體外系統(tǒng)內(nèi)貯存的多巴胺耗竭，而使乙酰膽堿的作用相對增強，從而解除黑質(zhì)對紋狀體的抑制作用，出現(xiàn)錐體外系癥狀。建議醫(yī)生停用而改用氨氯地平，3天后椎體外系反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)。當前第24頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述藥學(xué)監(jiān)護-提高治療效果一例原發(fā)性腎病綜合征伴肺感染者，血肌酐102mol/L，醫(yī)生給予頭孢替安一次1g，qd，靜脈滴注，療效不佳。頭孢替安屬于時間依賴性抗生素，消除半衰期為0.7～1.1h，無明顯抗菌后效應(yīng)（PAE），其殺菌活性和療效主要取決于藥物濃度超過細菌MIC時間的長短，隨意延長給藥間隔時間，將不能保證T＞MIC持續(xù)時間達到給藥間隔40％。因此給藥方案原則是：應(yīng)盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)。臨床藥師建議給藥方案為一次1g，tid，靜脈滴注，結(jié)果感染得到控制。

當前第25頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述藥學(xué)監(jiān)護-預(yù)警避不良事件“反應(yīng)?！笔录?957年德國梅瑞公司購買的格郁能藥廠研制專利藥沙利度胺，作為鎮(zhèn)靜藥治療妊娠初期的惡心、嘔吐等反應(yīng)，以商品名“反應(yīng)?！?Kevodon)作為非處方藥銷售,在歐美、非洲、澳洲和日本上市;僅德國在1959年每日約有100萬個婦女服用;每月銷售量達1噸之多;先后有46個國家應(yīng)用。但以后陸續(xù)出現(xiàn)畸胎兒，在使用“反應(yīng)停”前，德國“海豹胎”出生幾率為1/10萬，到了1961年，出生幾率已升至1/500，增加200倍。全球“海豹胎”總計10016例，而致出生前死亡的約有7000例。史稱“反應(yīng)?！笔录?。

當前第26頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述當前第27頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述梅瑞公司在上市7個月后在美國FDA申請注冊，負責審評專家是凱爾西醫(yī)生(藥師)，她認為人為的證據(jù)多于試驗研究，要求提供對妊娠婦女無害證據(jù)(3代生殖毒性)。但公司未做動物試驗而未獲批準。如在美國上市，據(jù)專家保守估計還會有10000多例“海豹胎”出現(xiàn)！

高度警戒性源自對患者用藥安全的責任心和高超的專業(yè)素質(zhì),她曾于20世紀40年代研究過抗瘧藥奎寧及其代謝物的毒理學(xué),發(fā)現(xiàn)有些作用在實驗動物與人體的表現(xiàn)有著明顯的區(qū)別。當前第28頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述當前第29頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述美國于1998年由各學(xué)科包括各臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生保健及政策研究等25位專家,組成名為“TheResearchonAdverseDrugEventsandReports(RADAR)Project”;其任務(wù)是監(jiān)測上市后ADR,從事系統(tǒng)研究、評估和傳播有關(guān)嚴重的或未知的藥物或器械的不良事件,提供FDA、企業(yè)和臨床參考。 在6年來做了大量工作,收集各種臨床研究、臨床事件或病例報告;FDA的數(shù)據(jù)庫及企業(yè)提供的資料,并以進一步研究,從而導(dǎo)出病例系列和典型報告,評估發(fā)病率,有的還提出假說等,并借此提出各種警戒措施。JAMA2005;293:2131~2140

當前第30頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述表4.美國發(fā)現(xiàn)的16種藥品嚴重ADR————————————————————————————

藥品不良反應(yīng)首次發(fā)現(xiàn)例數(shù)/死亡數(shù)ADR發(fā)生率—————————————————————————————

唑來膦酸鈉頷骨質(zhì)疏松2003661/0 1/100胺碘酮視神經(jīng)炎2002262/0 依泊汀純紅再障2002191/0 1/1000沙利度胺血栓病 2000192/12 1/3～5吉西他濱肺炎 1998176/52 1/11噻氯吡啶血小板血栓1989101/20 1/6200吉珠單抗 SOS 200393/67 1/3～7—————————————————————————————

當前第31頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師與藥學(xué)服務(wù)的概述表4.美國發(fā)現(xiàn)的16種藥品嚴重ADR————————————————————————————————

藥品不良反應(yīng)首次發(fā)現(xiàn)例數(shù)/死亡數(shù)ADR發(fā)生率————————————————————————————————

氯吡格雷 TTP 1998 39/5 1/20000奈韋拉平 肝毒性 2000 22/0 1/5氟他胺 肺炎 1999 16/7 1/2500西羅莫司支架 過敏反應(yīng)2003 13/2 重組人-MGDF 血小板減少1998 13/0 1/33比卡魯胺 肺炎 1999 12/3 1/1000依諾肝素 假動脈瘤2002 6/0 1/20重組人-MGDF 淋巴瘤 2003 3/0 紫杉醇支架 過敏反應(yīng)2004 3/1————————————————————————————————

當前第32頁\共有181頁\編于星期四\12點用藥安全性與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用中的若干問題SAFETYOFDRUG-USEANDSEVERALPROBLEMFORCLINICALRATIONALANTIBACTERIALDRUGSUSE北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院-北京積水潭醫(yī)院衛(wèi)生部《國家處方集》《全國合理用藥監(jiān)測》辦公室張石革jst_zsg@2009年6月10日-廈門當前第33頁\共有181頁\編于星期四\12點執(zhí)業(yè)藥師在藥物治療監(jiān)護對高血壓治療的監(jiān)護高血壓(危險分層、血壓類型)；致高血壓藥品；選藥(并發(fā)癥、聯(lián)合用藥);服用時間、禁忌證與性功能對痛風(fēng)治療的監(jiān)護

痛風(fēng)(與高尿酸血癥的關(guān)系)；痛風(fēng)分期、不同期間的選藥；抗痛風(fēng)藥的禁忌證對糖尿病治療的監(jiān)護

糖尿病(分型)；致高血糖藥品；選藥(并發(fā)癥、時間、聯(lián)合用藥)對血栓治療的監(jiān)護血栓的形成、服藥時間、出血監(jiān)測

對高脂血癥治療的監(jiān)護

高脂血癥分型、服藥時間、聯(lián)合用藥、禁忌證

當前第34頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護

高血壓(Hypertesion)是一個漸進性、由復(fù)雜和相互關(guān)聯(lián)的病因?qū)W所引起的心血管癥狀，是心血管病中最常見的疾患。高血壓在直觀上表現(xiàn)血壓升高，但實際而深層損害卻落在靶器官上，涉及心、腦、肝、腎、眼等，導(dǎo)致重病、致殘、致死。由于許多人無癥狀或癥狀不明顯，因此，被稱為“無形殺手”。據(jù)2005年普查，全國已知患病人數(shù)達1億8千萬例，也就是說“在成人中每7個人就有1個高血壓患者”。

當前第35頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護１.高血壓的特點：老年高血壓患病率50%左右年齡越大發(fā)病率越高女性＞男性半數(shù)以上為收縮壓升高外周阻力增加血壓波動大。多伴有心、腎、腦等器官不同程度損害治療后果較差、三無率(知曉、治療、達標)高！年死亡人數(shù)1200萬人

當前第36頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護

高血壓的治療與合理用藥應(yīng)遵循《中國高血壓防治指南(2005年版)》，已非單純追求降壓效果，除了平穩(wěn)降壓、降低血藥濃度的峰/谷比值、提高平滑指數(shù)、降低血壓晨峰、安全度過心血管事件的高發(fā)時段、恢復(fù)血壓的正常和勺型血壓外，選擇適宜的服藥時間，達到個體和優(yōu)化治療，規(guī)避禁忌證，預(yù)防對靶器官(心、腦、肝、腎、眼)的損傷則更為重要！

當前第37頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護死亡當前第38頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護

高血壓患者的血壓控制和藥物治療決策不僅依據(jù)其血壓水平，還要考慮以下方面，藥師要善于思維：①危險因素與高血壓分層；②靶器官損害；③并存的心、腦血管病、腎病、糖尿病等；④重視非藥物治療；⑤并發(fā)癥的選藥與高血壓不同類型的服藥時間；⑥注意抗高血壓藥的禁忌證與對性功能影響。

當前第39頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護２.高血壓的治療原則(1)平穩(wěn)降壓

為有效地防止高血壓對靶器官損害，要求每日24小時內(nèi)把血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，提高平滑指數(shù)，防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、出血性腦卒中或心臟病發(fā)作。使用一日1次給藥而有持續(xù)24小時長效藥物。使降壓谷/峰比值>50%，同時增加患者對治療的依從性。

當前第40頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護平穩(wěn)有效降壓能使發(fā)病率：腦卒中下降35%～45%心肌梗死下降20%～25%心力衰竭下降50%以上

當前第41頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維(2)聯(lián)合用藥

為增加降壓效果或減少不良反應(yīng)，應(yīng)用低劑量單藥療效不滿意的可采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達標血壓常需聯(lián)合治療。

降壓的益處是通過長期控制血壓達到的，所以高血壓者需長期降壓治療(終身治療)，尤其是高危和極高危者，在確立有效治療方案并在血壓控制后仍繼續(xù)治療，不要隨意停藥或頻繁改變方案，這是治療是否有成效的關(guān)鍵！

當前第42頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維當前第43頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維抗高血壓藥有益的組合：(1)利尿劑+受體阻斷劑(-B)(2)利尿劑+ACEI+ARB（作用協(xié)同；利尿劑可激活神經(jīng)激素，ACEI可拮抗神經(jīng)激素活性；并減輕利尿劑所致的高尿酸血、低血鉀癥）金三角組合(3)鈣通道阻滯劑(CCB)+-B(4)CCB+ACEI或ARB(CCB擴張小動脈，ACEI擴張小靜脈；CCB致水腫+ACEI消除水腫)金三角組合(5)ACEI+ARB(6)CCB+利尿劑(7)受體阻滯劑(-B)+-B

當前第44頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維

α受體阻斷劑

利尿劑β受體阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鎢通道阻滯劑血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑當前第45頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維3.對高血壓各種合并癥的選藥

(1)預(yù)防腦卒中：血壓控制不佳常出現(xiàn)腦出血(腦實質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔)，多見于50～80歲中老年人，常在清醒和活動時發(fā)病。預(yù)防腦卒中，ARB優(yōu)于β-RB，CCB優(yōu)于利尿劑，如纈沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利、纈沙坦+氫氯噻嗪。ARB可降低腦卒中的發(fā)生率；CCB作用強而平穩(wěn),可

保護腦、肝、腎功能，尼莫地平還可促進腦血流，預(yù)防暫時阻斷腦循環(huán)后腦缺血性損害和促進神經(jīng)癥狀恢復(fù)，減少或防止細胞的死亡，長期服用具有抗動脈粥樣硬化作用。

,

當前第46頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維

2007年6月,中美科學(xué)家在著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》上聯(lián)合發(fā)表論文《補充葉酸預(yù)防腦卒中療效的薈萃分析》指出:同型半胱氨酸水平升高與高血壓和妊高癥的發(fā)生密切相關(guān)，補充葉酸和維生素B12能使同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)血癥下降超過20%,進而使腦卒中風(fēng)險顯著下降25%。因此對于伴同型半胱氨酸血升高的高血壓者,需同時考慮控制血壓和同型單胱氨酸血水平(但缺乏由此獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)),單獨降壓對于患者所帶來的獲益是不充分的。

張曉燕，牛秀敏.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(5):316

當前第47頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維

同型半胱氨酸血升高是蛋氨酸代謝所產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，其代謝途徑有：(1)再甲基化形成蛋氨酸，其副產(chǎn)物S-腺苷同型半胱氨酸隨后經(jīng)水解重新生產(chǎn)同型半胱氨酸，啟動一個新的甲基轉(zhuǎn)移循環(huán)(蛋氨酸合成酶催化)。(2)經(jīng)硫化降解為胱氨酸,繼而分解成谷胱甘肽和硫化物由于尿液中排出。先天性代謝異常(蛋氨酸合成酶缺陷)、體內(nèi)缺乏葉酸、維生素B12均可以引起血漿同型半胱氨酸水平升高。

VemeulenEG,stehouwerCD.EurJClinInvest2004,34(4):256.

當前第48頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維(2)高血壓合并心衰：

癥狀較輕者選用ACEI(有干咳者以ARB替代)和β-RB。ACEI既緩解心衰癥狀，改善血流動力學(xué)變化及左室功能，有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重，縮小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同時又提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮加用β-RB。除非有其他適應(yīng)證(心房顫動伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時不應(yīng)使用洋地黃。對心血管事件ABC三級預(yù)防:阿司匹林+β-RB+ACEI收縮壓控制在160mmHg以下可用阿司匹林。

當前第49頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維選用ACEI降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能減退，保護腎臟。但應(yīng)用ACEI者可出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰。因此，ACEI在重度腎功損害者中的使用引起高度關(guān)注。大量國內(nèi)外文獻和我國ACEI在腎病正確應(yīng)用共識建議：用藥初始2個月血肌酐可輕度上升(升幅<30％)不需停藥。但如用藥中SCr升幅>30％～50％，提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI，若腎缺血被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前水平，才可再用ACEI。文獻指出：應(yīng)用ACEI肌酐升高<35％（基線肌酐值≤3mg/dl）或絕對增高值<1mg/dl者可不改變治療，如肌酐明顯升高，就應(yīng)停藥或減量。但雙側(cè)腎狹窄者禁用ACEI!

[8]JosephT.DiPro,RobertLetal,Pharmacotherapy【M】SixthEdition,McGRAW-HILLMedicalPublishingDivision,2006,185-217

當前第50頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維

癥狀較重者將ACEI(卡托、賴諾普利)、β-B(美托、普萘、拉貝洛爾)、ARB(氯沙坦鉀、纈沙坦、坎地沙坦酯)和醛固酮受體阻斷劑(螺內(nèi)酯)與袢利尿劑(呋塞米)合用。當發(fā)生收縮功能不全時，患者可漸出現(xiàn)左心衰竭，后甚至出現(xiàn)全心衰竭。除降壓外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥雖也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但并不改善預(yù)后。如無禁忌證，應(yīng)積極使用ACEI和β-B。在不能耐受ACEI的咳嗽者中可換用ARB。當前第51頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維(3)高血壓合并左心室肥厚：

ARB優(yōu)于β-RB，可延緩頸動脈粥樣硬化，逆轉(zhuǎn)左心肥厚，并保護腎臟；CCB優(yōu)于利尿劑和β-RB。CCB可降低血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，逆轉(zhuǎn)由AT1介導(dǎo)的心肌和動脈血管壁平滑肌增生和肥厚，延緩左室心肌肥大，降低心衰的發(fā)病和病死率。

對血栓高危者在控制收縮壓在150mmHg下，并用阿司匹林，對抗血小板聚集，防止血栓形成，小劑量(75～300mg/d)可預(yù)防暫時性腦缺血、心梗、血栓。國外大量研究表明，在控制血壓時并用阿司匹林，可使急性心梗的發(fā)生率降低36％。當前第52頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維(4)高血壓合并心絞痛：尤其是勞力型心絞痛者首選β-B(普萘、美托、比索洛爾、卡維地洛等)，其降低心率和血壓而降低心肌耗氧，減輕心肌缺血，改善預(yù)后；穩(wěn)定型心絞痛者可選服長效CCB或ACEI，硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平，均有降壓及緩解心絞痛的作用，預(yù)防心梗，延緩和阻止心血管事件。所有無禁忌證的心絞痛者應(yīng)口服阿司匹林75～150mg/d，對阿司匹林有禁忌證者可服氯吡格雷75mg/d。

當前第53頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維(5)高血壓合并冠心?。菏走xβ-B，次選ACEI，β-B既可降低心率、血壓，減少心肌收縮力，同時降低心肌耗氧量，對抗心律失常。可用藥品有阿替洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛，但對有哮喘、慢阻肺疾病者禁用。

當前第54頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維(6)高血壓合并高脂血癥：

首選β-B，次選α-B，β-B中的美托洛爾可降低高血壓合并高脂血癥的猝死率，α-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血壓、血漿總膽固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。此外，對老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大者應(yīng)選用CCB。

當前第55頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維(7)高血壓合并糖尿病:為避免糖尿病對腎、心血管的損害，首選ACEI或ARB，ACEI對1型糖尿病者防止腎損害有益,其中卡托、福辛普利兼具防治糖尿病、高血壓腎病，減少尿蛋白，延緩糖尿病腎和微血管病變，延緩腎功衰竭。利尿劑、-B、CCB可作為二級藥或聯(lián)合用藥。利尿劑和-B宜小劑量使用，氫氯噻嗪日劑量不超過12.5～25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響；對反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿者慎用-B，以免其掩蓋低血糖癥狀。

當前第56頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維(8)高血壓合并慢性腎病

腎病(包括糖尿病腎?。?yīng)嚴格控制血壓(<130/80mmHg)，當尿蛋白>1g/d時，血壓目標應(yīng)<125/75mmHg；并盡可能將尿蛋白降至正常。血壓控制達標，首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、-B聯(lián)合應(yīng)用(ARB保護腎功能,降低蛋白尿;CCB降低腎阻力，提高腎小球濾過率、腎血漿流量)。當血肌酐>2mg/dl時，推薦用袢利尿劑(呋塞米、依地尼酸)。應(yīng)漸增用藥品種和劑量，避免使血壓過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。

當前第57頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維

高血壓者可能有腎實質(zhì)或腎動脈損傷，臨床選用ACEI可降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能減退，保護腎臟。但應(yīng)用ACEI者可能出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰。因此，ACEI在重度腎功能損害者中的使用引起高度關(guān)注。我國ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用共識建議：用藥初始2月血肌酐(SCr)輕度上升(升幅<30％)者不需停藥。但如用藥過程中SCr升幅>30％～50％，提示腎缺血，則應(yīng)停用ACEI，假若腎缺血被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前水平，才可再用。對急性腎功衰竭(雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用)![9]JosephT,DiPro,RobertL,etal,Pharmacotherapy【M】2006,185-217.

當前第58頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維4.抗高血壓藥服用時間-血壓節(jié)律

正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化！晨起6：00后開始升高，7：00正常工作，9～10：00達峰。在傍晚開始降低，03：00睡眠期降至最低。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關(guān)，血液、尿液、腦脊髓液中的腎上腺素在9：00～15：00維持在較高水平，而在睡眠中處于低水平。

血壓首峰:9～10：00血壓次峰:14～16：00血壓谷值:0～6：00

[1]chenCH,TingCT,LinSJ,etal.AmJCardiol,1995,75:1239

當前第59頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維4.抗高血壓藥的服用時間-血壓類型勺型高血壓人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、體液因素、交感和副交感神經(jīng)活性的不同，血壓類型分為勺型、非勺型、反勺型、深勺型等。約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般人從晨起收縮壓迅速升高20～50mmHg，舒張壓升高10～15mmHg，在9～10時達峰，而晚上則開始降低，于睡眠時降至低谷，至次日凌晨2～3時最低，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%～20%，稱為勺型高血壓?；蛴行┗颊哐獕涸谏?、下午14～16時各出現(xiàn)１次高峰，即“雙峰一谷”。

孫寧玲，暮揚，荊珊，等.中國高血壓雜志,2007,15(1):26

當前第60頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維非勺型高血壓

而少部分患者(約10%)由于血壓晝夜節(jié)律異常、動脈硬化、左心功能不全，血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非勺型曲線，稱為非勺型高血壓?；颊呖赡茉黾幼笮姆屎窈托难苁录陌l(fā)生危險，實際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者。血壓的類型需監(jiān)測！[5]ClinExpHypertense,2004，26(2):177～189[6]TexHertInstJ,2005，32(1):28～34[2]孫寧玲，暮揚，荊珊，等.中國高血壓雜志,2007,15(1):26

當前第61頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維

610

14

18當前第62頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維4.抗高血壓藥-血壓晨峰出現(xiàn)

交感神經(jīng)活性

腦脊髓液腎上腺素9～15時

兒茶酚胺

腎素

血管緊張素Ⅱ

醛固酮

腎上腺素受體活性

一氧化氮

血壓升高當前第63頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護

5.血壓的過高、過低可出現(xiàn)兩種傾向：

清晨血壓過高(晨峰)、纖溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心臟猝死、出血性腦卒中、左室肥大等心血管事件的發(fā)生

夜間血壓不高(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液對組織灌注不足(尤其是舒張壓低)，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中；老年高血壓者，“兩峰一谷”的波動節(jié)律更為顯著，有明顯的低谷與高峰。所以，出血性腦卒中多發(fā)生于白日，而缺血性卒中多發(fā)生于夜間。

[3]JournalofHypertension,2005，23(Suppl1):35～39

當前第64頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護

血壓的過高、過低可出現(xiàn)兩種傾向：清晨血壓過高(晨峰)、纖溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心臟猝死、出血性腦卒中、左室肥大等心血管事件的發(fā)生;當前第65頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護而夜間血壓不高(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液對組織灌注不足(尤其是舒張壓決定冠脈的灌注)，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中；而夜間血壓下降不足(在日間的峰值基線上降低小于10%)或血壓升高者，將增加左心肥厚和心血管事件的發(fā)生，實際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者。老年高血壓者，“兩峰一谷”的波動節(jié)律更為顯著，有明顯的低谷與高峰。所以，出血性腦卒中多發(fā)生于白日，而缺血性卒中多發(fā)生于夜間。

[4]JournalofHypertension,2005，23(Suppl1):35～39

當前第66頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護而夜間血壓不高(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液對組織灌注不足(尤其是舒張壓決定冠脈的灌注)，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中；而夜間血壓下降不足(在日間的峰值基線上降低小于10%)或血壓升高者，將增加左心肥厚和心血管事件的發(fā)生，實際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者。老年高血壓者，“兩峰一谷”的波動節(jié)律更為顯著，有明顯的低谷與高峰。所以，出血性腦卒中多發(fā)生于白日，而缺血性卒中多發(fā)生于夜間。

[4]JournalofHypertension,2005，23(Suppl1):35～39

當前第67頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維

對非勺型血壓者，卻應(yīng)于晚間睡前服藥，研究結(jié)果顯示：可選用的藥品大多為具有長效的抗高血壓藥，如培哚普利、美托洛爾緩釋劑、卡維地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地爾硫卓緩釋劑、洛沙坦、纈沙坦等，這樣可使藥物的血漿峰濃度與血壓的高峰基本同步或相遇，達到理想的降壓效果。研究顯示：晚間服用培哚普利與清晨服用比較，晚間服用則能更好的降低血壓,切可扭轉(zhuǎn)非勺型高血壓。

當前第68頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的思維

一項研究，對90例高血壓者服用纈沙坦80mg/d，觀察不同時間服用對的降壓作用及對血壓晝夜節(jié)律的影響。結(jié)果顯示：晚間和晨起服用的對晝夜平均血壓的作用相似，但睡前服用組的晝夜血壓比值顯著增高，較晨起服用組增高6%，并使73%的非勺型高血壓者轉(zhuǎn)變?yōu)樯仔脱獕?，因此對非勺型高血壓者來說，晚間服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，將獲得更好的結(jié)果[7]

[7].Hypertension,2003，42(3):283～290當前第69頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護當前第70頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護6.重視非藥物治療

非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于身心健康的行為習(xí)慣，達到減少高血壓及其他心血管病發(fā)病危險，包括：①控制體重；②合理膳食，減少鈉鹽、脂肪攝入、注意補鉀和補鈣等；③增強體育活動；④減輕精神壓力，保持平衡心理；⑤戒煙、限酒等。根據(jù)《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》建議：

當前第71頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護首先改變生活方式適當運動當前第72頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護表1防治高血壓的非藥物措施————————————————————————————————————————

措施目標

收縮壓下降范圍———————————————————————————————————————————————————————————————

減重

減少熱量，增加運動，BMI保持20-24kg/m2

5-20mmHg/減重10kg

限鹽

北方首降8g/d，后再降至6g/d；南方控制在6g/d以下

2-8mmHg

減少膳食脂肪

總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g，蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食

保持適當體力活動

每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘

4-9mmHg

保持樂觀心態(tài)

戒煙、限酒

男性日飲酒量不超過25克；女性減半2-4mmHg

———————————————————————————————————————————————————————————————

當前第73頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護8.老年人如何選用降壓藥？(1)早發(fā)現(xiàn)、早治療。首先采用非藥物治療，繼而藥物控制，對降壓藥初始用量宜小。

(2)并用兩種或兩種以上藥品。如利尿劑對老年單純收縮期高血壓(高壓)療效顯著，可降低心、腦血管病的死亡率。對老人而言，選用ACEI和CCB，不僅降壓，且可對抗動脈壁肌層增厚和內(nèi)皮增生，有助修復(fù)心、腦、腎損害。

當前第74頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護(3)對老年人收縮壓較高或伴浮腫者，應(yīng)選利尿劑或吲達帕胺；對老年人舒張壓較高者或心率偏快者，應(yīng)選β-B；老年人收縮壓和舒張壓均較高或脈壓差較大者，應(yīng)選CCB；對伴心肌肥厚、心衰、高血壓腎病者應(yīng)選用ACEI；對老年人伴糖尿病、高脂血癥，應(yīng)選α-B，此類藥不會引起血脂增高，且控制老年前列腺肥大。(4)老年人不宜服用強利尿劑、神經(jīng)結(jié)阻斷劑、甲基多巴、可樂定、利血平，以預(yù)防抑郁，

(5)降壓時注意血糖、血脂的改變，更重要的是保護心、腦、肝、腎、眼。

當前第75頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護9.哪些藥可引起血壓升高？

(1)非甾體抗炎藥：長期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡羅昔康(炎痛喜康)、美洛昔康、氯諾昔康等，可引起水鈉滯留、血容量增加、血壓升高或高血壓危象。目前認為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是體內(nèi)升壓系統(tǒng)，而激肽-前列腺系統(tǒng)是體內(nèi)降壓系統(tǒng)，兩者相互制約，共同調(diào)節(jié)機體的血壓平衡。當長期大量應(yīng)用非甾體消炎類藥致使前列腺素合成受阻時，人體血壓平衡便會失調(diào)，引起血壓升高。

當前第76頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護(2)腎上腺皮質(zhì)激素：長期大量使用潑尼松、地塞米松等，可使血壓升高，甚至導(dǎo)致高血壓危象。這主要是由于糖皮質(zhì)激素類藥可引起水、鈉、糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，水鈉潴留使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的升壓效應(yīng)增強，使血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性提高促使血壓增高。

當前第77頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護(3)避孕藥：長期服用避孕藥使血壓呈不同程度的升高。其主要成分—雌激素可提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性。長期大劑量使用時能升高血清甘油三脂和磷脂，引起水鈉潴留，促使外周阻力增大，血壓升高。(4)人促紅素：部分患者使用后出現(xiàn)血壓升高，與紅細胞生長過快、血黏度增加，末梢循環(huán)阻力增大有關(guān)。

當前第78頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護(5)減肥藥：西布曲明(曲美)服后可抑制去甲腎上腺素、多巴胺的再攝取而增強飽食感，但游離的去甲腎上腺素等可刺激血管收縮而升高血壓，對有高血壓病史者慎用，對血壓控制不好的高血壓者禁用。(6)減輕鼻充血劑：鹽酸麻黃素、偽麻黃鹼、萘甲唑啉(鼻眼凈)、羥甲唑啉(滴通)、賽洛唑啉(諾通)，可促使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時過量，易發(fā)生心動過速、血壓升高。

當前第79頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護(7)減鼻充血劑：抗感冒藥(麗珠感樂、聯(lián)邦傷風(fēng)素、新康泰克、服克、銀得菲、代爾卡、諾諾感冒片等)含有鹽酸偽麻黃堿，為血管收縮劑，可引起血壓升高。(8)免疫抑制劑：環(huán)孢素、左旋咪唑等可致血壓短暫升高。發(fā)生機制主要與水鈉潴留、交感神經(jīng)的興奮性增強有關(guān)。長期服用甘草制劑也會出現(xiàn)輕度血壓升高。(9)抗生素：紅霉素、利福平、異煙肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等雖不直接引起血壓升高，但可抑制單胺氧化酶的活性，若與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管，使血壓升高。

當前第80頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護10.哪些藥可影響性功能？

常用的抗高血壓藥如氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼曲嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、哌唑嗪、硝苯地平、肼曲嗪、胍乙啶、羅布麻可使患者性欲減退并發(fā)生陽痿；胍乙啶可抑制射精；甲基多巴長期服用可致男性乳房增大；利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性欲減退。服用可樂定或甲基多巴常引起性欲減退，女性1日劑量大于1000mg時，有10％～15％婦女出現(xiàn)性欲減退，當大于1500mg時，有25％婦女出現(xiàn)。當前第81頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護一項調(diào)研顯示：國內(nèi)對94例男性和28例女性問卷結(jié)果顯示：男性服用抗高血壓藥前有性功能障礙者28例，占29.8%;男性服用抗高血壓藥后有性功能障礙者35例，占53.0%;女性服用抗高血壓藥前有性功能障礙者4例，占14.3%;女性服用抗高血壓藥后有性功能障礙者16例，占66.7%;總計服用抗高血壓藥前無性功能障礙者56.7%出現(xiàn)障礙。

[10]中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2008，9(10):57.

當前第82頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護表2.常用抗高血壓藥的慎用、禁忌證———————————————————————————————————————————————————————————

藥品名稱利尿劑α受體β受體鈣通道非二氫吡啶類血管緊張素血管緊張素Ⅱ噻嗪類袢利尿劑醛固酮受體阻斷劑阻斷劑阻斷劑阻滯制鈣通道阻滯劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻斷劑

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痛風(fēng)●▲

咳嗽▲

哮喘●

糖尿病▲▲

酸中毒▲▲

嚴重心動過緩●

房室傳導(dǎo)阻滯●●

體位性低血壓▲●●●▲

充血性左心衰竭▲●▲●▲

周圍循環(huán)障礙▲

高尿酸血癥●▲

慢性阻塞性肺疾病●

預(yù)激綜合征伴房顫●

牙齦增生和出血▲

低血鉀●▲

高血鉀●●●

低鈉血癥●▲▲

水腫▲▲▲

踝、下肢和外周水腫▲▲

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當前第83頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在高血壓治療上的監(jiān)護表2.常用抗高血壓藥的慎用、禁忌證———————————————————————————————————————————————————————————

藥品名稱利尿劑α受體β受體鈣通道非二氫吡啶類血管緊張素血管緊張素Ⅱ噻嗪類袢利尿劑醛固酮受體阻斷劑阻斷劑阻斷劑阻滯制鈣通道阻滯劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻斷劑

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體重增加▲

無尿▲

主動脈狹窄●

雙腎動脈狹窄●●●▲

妊娠期婦女▲●●

心功能不全▲▲肝功能不全▲▲▲▲

腎功能不全▲▲●▲

妊娠哺乳婦女▲▲▲▲●▲

過敏者●●●●●●●

駕駛、精密及高空作業(yè)▲●

男性性功能低下▲▲▲女性性功能低下▲▲———————————————————————————————————————————————————————————

當前第84頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護

代謝綜合征(MetabolismSyndrome)是一新概念，如具備下列3或4個指標者便可冠名：(1)高體重和肥胖：體重指數(shù)(BMI)大于25(kg/m2)。(2)高血糖:空腹血糖≥6.1mmol/(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/(140mg/dl)或已確診為2型糖尿病者。(3)高血壓:收縮/舒張壓≥140/90mmHg或已確診高血壓者。(4)高血脂:空腹血三酰甘油酯≥1.7mmol(150mg/dl)；男性空腹血高密度脂蛋白＜0.9mmol(35mg/dl)、女性空腹血高密度脂蛋白＜1.0mmol(39mg/dl)或血液黏度高于正常者。(5)高尿酸:男性≥0.44mmol(8mg/dl)、女性≥0.32mmol(6mg/dl)或診斷為痛風(fēng)者。

當前第85頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護

痛風(fēng)(Gouty)又稱“帝王病”，與“酒肉”有密切關(guān)系的富貴病。痛風(fēng)是體內(nèi)嘌呤代謝異常，導(dǎo)致骨骼、腎、血管的損傷。表現(xiàn)為持續(xù)的血尿酸水平升高，過多的尿酸鈉結(jié)晶在關(guān)節(jié)、軟骨、滑膜、肌腱、腎及結(jié)締組織等處沉積，形成痛風(fēng)結(jié)石，從而出現(xiàn)發(fā)作性的單、多關(guān)節(jié)的紅腫熱痛、功能障礙的急性關(guān)節(jié)炎、腎絞痛、血尿、腎功能損害等。痛風(fēng)在歐美、日本的發(fā)病率較高，近年來，我國的發(fā)病率也在持續(xù)增加。年齡多在50歲以上，據(jù)統(tǒng)計，痛風(fēng)者中50歲以上的比例為63％。在老年人痛風(fēng)中，女性的發(fā)病率高于男性，女性60歲前的發(fā)病率僅為7％，60歲后升至29％。

當前第86頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護當前第87頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護1.尿酸由何處而來?體內(nèi)嘌呤的來源有3個途徑：

(1)合成途徑：自然界以嘌呤堿的形式存在。含于DNA和RNA中，DNA和RNA中所含嘌呤堿主要為腺嘌呤和鳥嘌呤，它們氧化后成次黃嘌呤和黃嘌呤，再進一步氧化成尿酸。

(2回收途徑：核苷酸分解產(chǎn)生嘌呤堿可重新回收利用。

(3)飲食途徑：攝入含高嘌呤食物(動物內(nèi)臟、腦、蛤、蠔、蚌、沙丁魚、魚卵等,飲用啤酒、白酒)。

當前第88頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護當前第89頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護

在正常生理情況下，嘌呤合成與分解處于相對平衡狀態(tài)，尿酸的生成與排泄也較恒定。正常人血漿中尿酸含量約0.12～0.36mmol/L(2～6mg/dl)。

男性平均為0.27mmol/L(4.5mg/dl)；女性平均為0.21mmol/L(3.5mg/dl)左右。當體內(nèi)核酸大量分解(白血病、惡性腫瘤等)或食入高嘌呤食物時，血中尿酸水平升高，當超過0.48mmol/L(8mg/dl)時，尿酸鈉鹽將過飽合而形成結(jié)晶體，沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨及腎等處，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾患，稱為痛風(fēng)。當前第90頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護當前第91頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護當前第92頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護當前第93頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護2.高尿酸血癥(Hyperuricimia)與痛風(fēng)區(qū)別

高尿酸血癥是指370C時血清尿酸含量男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。上述濃度為尿酸在血液的飽和濃度，超過時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。

無癥狀高尿酸血癥≠痛風(fēng)病痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是有高尿酸血癥約有5%～12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風(fēng)!

當前第94頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護

-痛風(fēng)的高危因素飲食習(xí)慣：酗酒、高嘌呤飲食等遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者共患疾?。焊哐獕骸⒏哐?、動脈硬化、冠心病、糖尿病、肥胖癥藥物誘發(fā)：噻嗪類利尿劑（增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌）、維生素B1、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林（劑量相關(guān)效應(yīng)

）等創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、手術(shù)等

當前第95頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護

-痛風(fēng)的高危因素哪些藥可致血尿酸升高？(1)非甾體抗炎藥：阿司匹林、貝諾酯可引起尿酸升高。(2)利尿劑：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、貝美噻嗪、芐噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致高尿酸癥，其他利尿劑阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反應(yīng)。(3)抗糖尿病藥：胰島素(4)免疫抑制劑:環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、巴利昔單抗（劑量相關(guān)效應(yīng)）(5)抗生素：青霉素、洛美沙星、莫西沙星。抗結(jié)核藥吡嗪酰胺、乙胺丁醇等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥(6)維生素：維生素C、維生素B1奧美拉唑、靜注硝酸甘油、口服肌苷可引起急性繼發(fā)性痛風(fēng)。

當前第96頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護血

尿

酸

升

高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁刺激血管壁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓誘發(fā)或加重糖尿病當前第97頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護-

痛風(fēng)的主要癥狀特點(1)尿酸鹽從超飽和細胞外液沉積于組織或器官(中樞神經(jīng)系統(tǒng)除外），任何組織都有尿酸鹽存在。(2)發(fā)病急(似風(fēng)一樣)、快、重、單一（戲劇性）、非對稱,第一跖趾關(guān)節(jié)多見。(3)數(shù)日可自行緩解,但反復(fù)發(fā)作，間期正常反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)。(4)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。(5)最終造成關(guān)節(jié)畸形。

當前第98頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護當前第99頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護當前第100頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護當前第101頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護

痛風(fēng)石創(chuàng)面結(jié)晶—不易愈合當前第102頁\共有181頁\編于星期四\12點X片顯示：關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞-骨質(zhì)鑿蝕樣缺損-骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積

當前第103頁\共有181頁\編于星期四\12點X片顯示：關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞-骨質(zhì)鑿蝕樣缺損-骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積

當前第104頁\共有181頁\編于星期四\12點藥師在痛風(fēng)治療上的監(jiān)護(1)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上；(2)在1天內(nèi)炎癥進展為高峰；(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；(4)整個關(guān)節(jié)呈紅色；(5)第一跖指關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；(6)單側(cè)第1跖關(guān)節(jié)炎；(7)單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作；(8)痛風(fēng)石；(9)高尿酸血癥；(10)X線片顯示非對稱性的關(guān)節(jié)腫脹；(11)X線片皮質(zhì)骨下的囊性變而無骨侵蝕(12)發(fā)作時關(guān)節(jié)液生物學(xué)培養(yǎng)為陰性

須滿足至少6條或以上標準當前第105頁\共有