診斷學(xué)溶血貧血

診斷學(xué)溶血貧血第一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二一、定義(definition)

RBC壽命縮短、破壞過多或加速，超過骨髓造血代償能力引起的貧血。

(正常骨髓有6-8倍的代償能力)骨髓代償未引起貧血—溶血性疾病第二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二二、分類(classifition)

（一）按病因分類先天遺傳性—紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷后天獲得性—紅細(xì)胞外在因素（免疫與非免疫）第三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二第四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二第五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

(二)按溶血發(fā)生部位分

（RBC破壞場所）第六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二第七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二血管內(nèi)溶血：急性溶血紅細(xì)胞破壞（血循環(huán)中）游離血紅蛋白↑結(jié)合珠蛋白↓血紅蛋白尿含鐵血黃素尿高鐵血紅蛋白白蛋白血紅蛋白尿含鐵血黃素尿第九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二返回Hb尿含鐵血黃素尿freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHpHp-Hbcomplex腎臟肝高鐵Hbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin第十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二血管外溶血：慢性溶血紅細(xì)胞破壞（脾臟）血紅素珠蛋白卟啉鐵游離膽紅素↑尿膽原↑糞膽原↑第十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二三、實(shí)驗(yàn)室檢查

(laboratoryfeatures)第十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（一）溶血性貧血的篩查檢測

第十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二有關(guān)紅細(xì)胞破壞增加的檢查（1）血漿游離Hb測定（敏感）正常值：<50mg/L意義:血管內(nèi)溶血時(shí)明顯增加（60~650mg/L）第十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（2）血清結(jié)合珠蛋白測定（Hp）正常值：0.7~1.5g/L溶血存在時(shí)，Hp減少。第十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（3）RBC壽命測定

正常值：25~32天51Cr同位素標(biāo)記，半衰期<15天，說明有溶血存在。第十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（4）Hb尿測定

第十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二第十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（5）尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Roustest)第十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二第二十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（六）血漿高鐵血紅素清蛋白檢測：正常人：陰性陽性：嚴(yán)重血管內(nèi)溶血。生化法—光譜儀觀察在558nm處有一吸收光帶電泳法—出現(xiàn)一條高鐵血紅素清蛋白帶第二十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二2.紅細(xì)胞代償性增生的檢查血象見圖網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（無特異性）正常：0.5~1.5%,絕對值（24~84）×109/L溶貧時(shí)達(dá)5~25%甚至75%以上。骨髓象見圖

第二十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二Cabot’sring

第二十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二多色性紅細(xì)胞第二十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二Howell-Jollybody第二十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞返回第二十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二骨髓象第二十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（二）紅細(xì)胞膜缺陷性的檢測

第二十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二細(xì)胞變球形，體表面積和內(nèi)容物相等,易破壞膜離子通道異常，鈉內(nèi)流增加。紅細(xì)胞膜上的蛋白（膜蛋白帶Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ1、Ⅳ2、收縮蛋白、骨架蛋白、功能蛋白）的數(shù)量或結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)形態(tài)和功能異常，發(fā)生溶血性貧血。第二十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二遺傳缺陷—遺傳性球形、橢圓形、口形紅細(xì)胞增多癥。細(xì)胞在脾臟清除，屬于血管外溶血。后天獲得性紅細(xì)胞膜缺陷—陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,膜上糖化肌醇磷脂（GPI）錨連蛋白異常。為慢性血管內(nèi)溶血。第三十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二膜脂質(zhì)丟失=變形能力下降=脾清除率增加NormalHereditaryspherocytosis細(xì)胞膜細(xì)胞骨架第三十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二第三十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)

紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)

RBC孵育滲透性試驗(yàn)

自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)第三十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二RBC滲透脆性試驗(yàn)

檢測紅細(xì)胞對不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力第三十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二等體積的血液加入一系列的低滲NaCl溶液中;

達(dá)到平衡;高速離心并測定光密度.大多數(shù)正常RBC在NaCl濃度約0.50%時(shí)開始結(jié)構(gòu)破壞.當(dāng)鹽濃度進(jìn)一步降低滲漏和溶血增加.第三十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二正常滲透脆性HS時(shí)低滲溶液中的異常溶血第三十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

參考值開始溶血：0.42%~0.46%（4.2~4.6g/L）NaCI

完全溶血：0.28%~0.34%（2.8~3.4g/L）NaCI臨床意義

開始溶血＞0.50％、完全溶血＞0.38％為脆性增高（1）脆性增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（2）脆性減低小細(xì)胞低色素性貧血：海洋性貧血、缺鐵性貧血第三十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二(2)紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)原理37℃孵育24小時(shí)，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖消耗增加，ATP減少，鈉離子泵出減少，細(xì)胞膨脹脆性增高。參考值未孵育50%溶血4~4.45%

孵育50%溶血4.65~5.9%意義脆性增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脆性減低缺鐵性貧血珠蛋白生成障礙性貧血第三十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二(3)自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)

紅細(xì)胞在37℃孵育48小時(shí)，其間由于膜異常引起鈉內(nèi)流傾向明顯增加，ATP消耗過多；或糖酵解途徑酶缺乏所引起ATP生成不足等原因可導(dǎo)致溶血，稱為自身溶血試驗(yàn)。第三十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二在孵育時(shí)，加入葡萄糖或ATP作為糾正物，觀察溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗(yàn)。正常人輕微溶血，溶血度<3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正，溶血度<1%。

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥和先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血的鑒別診斷。第四十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

臨床意義：

1、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥時(shí)，溶血明顯增加，加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正。

2、Ⅰ型先天性非球形細(xì)胞性HA

G6PD缺陷：＋ATP：可糾正但不能糾至正常＋G：同上

3、Ⅱ型先天性非球形細(xì)胞性HA

PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正第四十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（三）紅細(xì)胞酶缺陷的檢測

第四十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

紅細(xì)胞失去核和線位體，不含糖原，必須從血中吸取葡萄糖以獲得能量，紅細(xì)胞內(nèi)缺乏完整的有氧氧化酶系統(tǒng)，不能進(jìn)行有氧氧化。無氧糖酵解（90％）—丙酮酸激酶戊糖旁路途徑（5％-10％）—葡萄糖6-磷酸脫氫酶第四十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二G6PD和PK缺陷ATP合成減少時(shí)，紅細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶活性減低，紅細(xì)胞內(nèi)鉀喪失而鈉增加，易在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)阻留和破壞。ATP合成減少，影響膜上鈣-活性ATP酶，使鈣沉積在細(xì)胞膜上，改變膜的柔韌性和變形性，在血循環(huán)易于破壞。第四十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

（1）自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)結(jié)果：均陽性，即溶血率>5%，多者可>50%G6PD缺陷：＋ATP：可糾正但不能糾至正常＋G：同上

PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正

第四十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（2）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)

第四十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二G6P

6-PGA核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+

NADPHNADP+NADPHNADPH是高鐵血紅蛋白還原酶和谷胱甘肽還原酶的輔酶。G6PD缺陷NADPH減少時(shí)，高鐵血紅蛋白和谷胱甘肽還原下降。第四十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二參考值：高鐵血紅蛋白還原率>75%

高鐵血紅蛋白0.3-1.3g/LG6PD缺陷—高鐵血紅蛋白還原率明顯下降第四十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（3）變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)受檢RBC＋乙酰苯肼作活體染色（甲基紫）有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒計(jì)算含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞的百分率

正常人含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞一般小于30%見圖37℃1~2h第四十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二G6PD缺乏癥常高于45%，故可作為G6PD缺乏的篩檢試驗(yàn)。還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高。不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細(xì)胞百分率為75%~84%。HbH病和化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)也增高。（G6PD缺乏癥，NADPH減少時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽減少，高鐵血紅蛋白增高，形成變性珠蛋白小體）第五十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二第五十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

HeinzBodyHaemolyticAnaemiaG6PDdeficiencyisthemostcommonenzymopathycausinghereditaryhaemolyticanaemia.咬合形細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞水泡細(xì)胞BlistercellHeinzbodies第五十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二G6P

6-PGA核酸-5-磷酸G-6-PDG-6-PDNADP+

NADPHNADP+NADPHNADPH在紫外線照射下會(huì)發(fā)出熒光NADPH的吸收峰在波長340nm處，可通過單位時(shí)間生成的NADPH的量來測定G-6-PD活性。正常人有很強(qiáng)熒光,酶活性為（4.97±1.43）U/gHbG-6-PD缺陷者熒光很弱或無熒光雜合子或某些G-6-PD變異者則可能有輕到中度熒光(4)G6PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測定第五十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二(5)PK熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測定

標(biāo)記熒光于NADH上，此時(shí)有熒光的NADH變?yōu)闊o熒光的NAD正常人PK活性斑點(diǎn)在20鐘內(nèi)消失,酶活性15.1±1.99U/gHb

熒光斑點(diǎn)不消失或時(shí)間延長說明PK活性缺乏中間缺乏（雜合子）時(shí)，熒光25min~60min消失嚴(yán)重缺乏（純合子）時(shí)，熒光60min不消失。PEPPKADPATP丙酮酸LDNADHNAD乳酸第五十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（四）珠蛋白合成異常的試驗(yàn)

第五十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二血紅蛋白由珠蛋白和血紅素構(gòu)成，珠蛋白分子由兩對肽鏈組成，一對是α鏈，另一對是非α鏈（β、γ、δ），正常成人血紅蛋白有3種：HbA(α2β2)、HbA2(α2δ2)、HbF(α2γ2)。珠蛋白異常分為兩大類，一類是某個(gè)肽鏈合成量減少，即地中海貧血（αβ），另一類是多肽鏈的結(jié)構(gòu)發(fā)生質(zhì)的改變，即異常血紅蛋白病。第五十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

（1）血紅蛋白電泳檢測：

醋酸纖維膜電泳法，檢查有無異常血紅蛋白區(qū)帶診斷海洋性貧血地中海貧血第五十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二異常HB帶+—第五十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二醋酸纖維蛋白膜電泳第五十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二臨床意義：①HbA2↑：β-地中海貧血。惡貧、巨貧輕度↑。②HbA2↓：缺鐵、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血。（2）胎兒HB酸洗脫試驗(yàn)HbF抗酸能力較強(qiáng)，不易被酸洗脫。血片置酸性緩沖液保濕一定時(shí)間。含HbF的紅細(xì)胞不被洗脫，再用伊紅染色呈鮮紅色成人<1%，地中海貧血輕型少數(shù)RBC呈陽性，重型陽性RBC明顯增多。第六十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（3）胎兒血紅蛋白測定或HbF堿變性試驗(yàn)在堿性溶液中，HbF不易變性沉淀，其他Hb在堿性溶液中易變性沉淀，測定濾液中Hb含量，即HbF含量。成人<2%，新生兒55~85%,1歲左右同成人增高：β地中海貧血明顯（80~90%）。急性白血病、再障、紅白血病、淋巴瘤輕度↑。（4）HbA2定量測定：1.1~3.2%臨床意義同Hb電泳第六十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（5）限制性內(nèi)切酶譜分析：意義：Hb病的基因診斷。

第六十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（五）自身免疫性溶血性貧血檢測autoimmunehemolyticanemiaAIHA

第六十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

自身免疫性溶貧（AIHA）：是體內(nèi)免疫發(fā)生異常，產(chǎn)生自身抗體或（和）補(bǔ)體。結(jié)合在RBC膜上，RBC易被單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所吞噬，RBC破壞加速而引起一組溶血性貧血。第六十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（1）抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs)

原理直接抗人球蛋白試驗(yàn)：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）血清中有抗自身紅細(xì)胞的不完全抗體，他與表面附有相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞結(jié)合，成為致敏紅細(xì)胞，加入抗人球蛋白與紅細(xì)胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細(xì)胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象。來證實(shí)紅細(xì)胞表面有不完全抗體?！谷饲虻鞍字苯釉囼?yàn)陽性；間接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢查血清中有無游離的不完全抗體，敏感性差。第六十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二抗人球蛋白IgG不完全抗體RBC第六十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二直接抗球蛋白試驗(yàn)（DAT）陽性（右）第六十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二臨床意義

①正常人抗人球蛋白試驗(yàn)直接、間接均陰性，②自身免疫性溶血性貧血陽性（主要見于溫抗體型，在37℃條件下作用最強(qiáng)IgG）,(冷抗體型4℃條件下進(jìn)行試驗(yàn)IgM)③新生兒同種免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL可陽性。第六十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（2）冷凝集素試驗(yàn)原理：冷凝集素是一種可逆性抗體，在低溫時(shí)可與自身RBC、“O”型RBC或與患者同型RBC發(fā)生凝集，當(dāng)溫度升高時(shí)，凝集塊又復(fù)消失。參考值：效價(jià)<1：40，適合溫度4℃。臨床意義：某些AIHA病人效價(jià)很高（達(dá)64000或更高）。第六十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（3）冷熱雙相溶血試驗(yàn)：原理：陣發(fā)性寒冷性Hb尿癥（PCH）病人血清中有雙相溶血素，在0~4℃時(shí)，溶血素與RBC結(jié)合，并吸附補(bǔ)體，但不溶血；當(dāng)升高至30~37℃則發(fā)生溶血。臨床意義：陽性：見于PCH；麻疹、水痘、流行性腮腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥。

第七十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（六）陣發(fā)性睡眠性Hb尿癥檢測

(paroxysmalnocturnalhemoglobinuriaPNH)

第七十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

PNH是紅細(xì)胞膜的獲得性缺陷引起的對激活補(bǔ)體異常敏感的一種慢性血管內(nèi)溶血，臨床表現(xiàn)以與睡眠有關(guān)的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿?yàn)樘卣?，可伴有全血?xì)胞減少或反復(fù)血栓形成。第七十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

（1）酸溶血試驗(yàn)(Ham)

原理：紅細(xì)胞+弱酸血清（pH6.6~6.8）

37℃1小時(shí)紅細(xì)胞膜對補(bǔ)體敏感，備解素作用下溶血。

臨床意義：正常人陰性，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陽性（PNH）第七十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二PNH不同時(shí)間尿樣第七十四頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二含鐵血黃素第七十五頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二Ham試驗(yàn)第七十六頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（2）蔗糖水溶血試驗(yàn)

離子濃度低，增強(qiáng)補(bǔ)體與紅細(xì)胞結(jié)合，膜–孔，水進(jìn)入-細(xì)胞破壞第七十七頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

原理：蔗糖溶液離子濃度低，經(jīng)孵育可加強(qiáng)補(bǔ)體與RBC膜的結(jié)合，使PNH病人的RBC膜上形成小孔，隨之蔗糖進(jìn)入RBC而導(dǎo)致溶血。PNH陽性，巨貧、再障、AIHA、先天性球形紅細(xì)胞增多癥輕度溶血。篩選試驗(yàn)。

第七十八頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二（3）蛇毒因子溶血試驗(yàn)眼鏡蛇毒中提取的一種蛋白質(zhì)，它能直接激活血清中的補(bǔ)體C3，通過旁路激活補(bǔ)體，PNH紅細(xì)胞破碎而引起溶血。特異性PNH試驗(yàn)。第七十九頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二流式細(xì)胞儀檢測CD55和CD59PNH時(shí)，紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的細(xì)胞膜上CD55和CD59表達(dá)下降。分子生物學(xué)方法檢測GPI錨連蛋白

PNH時(shí)，GPI（糖化肌醇磷脂）錨連蛋白缺乏。第八十頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二血漿游離HB檢測血紅蛋白尿

血清結(jié)合珠蛋白檢測：

血漿高鐵血紅素清蛋白檢測：含鐵血黃素尿試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）：

血管外溶血

血清間接膽紅素增高尿膽原增高

血管內(nèi)外溶血

RBC壽命測定：

血管內(nèi)溶血第八十一頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)

紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)

RBC孵育滲透性試驗(yàn)

脆性增高遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脆性減低海洋性貧血、缺鐵性貧血自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)

1、球形RBC增多癥時(shí)，溶血明顯增加，加葡萄糖、ATP溶血明顯糾正。

2、G-6-PD缺乏癥溶血增加，加葡萄糖、ATP溶血部分糾正。

3、PK缺乏癥加葡萄糖不能糾正。加入ATP能糾正。第八十二頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二血管內(nèi)溶血

1、疑PNH

Ham試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)、Rous試驗(yàn)、蛇毒溶血試驗(yàn)

2、疑AIHA

Coombs（直接、間接）、泠凝集試驗(yàn)（泠凝集綜合癥陽性）、冷熱雙相溶血試驗(yàn)（PCH）

第八十三頁，共八十九頁，編輯于2023年，星期二

溶血性貧血思考題溶貧（血管內(nèi)或血管外）為什么引起高膽紅素血癥？紅細(xì)胞酶缺陷常用哪些實(shí)驗(yàn)？常見哪些疾??？紅細(xì)