重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療

重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二UC與CD不同點(diǎn)UC病變局限在粘膜和粘膜下層消化道癥狀明顯（腹瀉、血便），且癥狀與病變程度有高度相關(guān)性疾病發(fā)作相對(duì)較急而誘導(dǎo)緩解較快，易于判斷療效及掌握轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)靶器官局限于大腸CD病變可累及腸壁全層甚至腸外消化道癥狀不典型且癥狀與病變嚴(yán)重程度相關(guān)性差疾病發(fā)作緩慢而誘導(dǎo)緩解亦慢，不易于判斷療效及轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)靶器官可及全消化道第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二UC病變范圍：2012中國(guó)共識(shí)意見(jiàn)推薦采用蒙特利爾分類(lèi)分為直腸、左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）、廣泛結(jié)腸（脾區(qū)以近乃至全結(jié)腸）第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二TrueloveandWittsUC分度項(xiàng)目輕度重度糞便（次/天）<4>6便血間隙頻繁體溫正常>37.5脈搏正常>90Hb正常<75%ESR<30>30中度介于輕度與重度之間第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二蒙特利爾UC嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度定義S0臨床緩解無(wú)癥狀S1輕度糞便《4次/天（有/無(wú)血），無(wú)癥狀，炎癥標(biāo)記如ESR正常S2中度糞便>4次/天，伴輕度全身中度癥狀S3重度血性糞便》6次/天，心率》90次/分，T》37.5℃，Hb<10.5g%,ESR》30mm/h。第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二Mayo疾病活動(dòng)指數(shù)項(xiàng)目計(jì)分0123腹瀉正常超過(guò)正常1-2次/天超過(guò)正常3-4次/天超過(guò)正常5次/天便血無(wú)少許明顯以血為主黏膜表現(xiàn)正常輕度易脆中度易脆重度易脆伴滲出醫(yī)師評(píng)估病情正常輕中重注：總分之和<2分癥狀緩解；3-5分輕度活動(dòng)；6-10分中度活動(dòng)；11-12分重度活動(dòng)第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二在治療重度UC之前要確定：是UC嗎？（排除類(lèi)似重度UC的其它疾病）是UC重度還是UC并發(fā)機(jī)會(huì)感染？【ECCO共識(shí)：所有因重度結(jié)腸炎住院的患者均需適當(dāng)?shù)臋z查以確定診斷和排除腸道感染】第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)鏡表現(xiàn)符合UC—不一定是UC潰結(jié)彎曲菌腸炎抗菌藥引起的急性出血性大腸炎沙門(mén)氏菌腸炎致病性大腸菌O157腸炎缺血性結(jié)腸炎第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二UC重癥疾病本身重癥合并機(jī)會(huì)感染CDICMV第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二2010.3.5粘液血便2月診斷UC2011.1.24激素，5ASA治療后，病情緩解2014.4.9自行停藥11個(gè)月，10天前腹痛，粘液血便復(fù)發(fā)，腸鏡下復(fù)發(fā)并發(fā)現(xiàn)偽膜2014.4.18甲硝唑治療9天，癥狀緩解，腸鏡下好轉(zhuǎn)第十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二IBD治療藥物5-ASA糖皮質(zhì)激素生物制劑免疫抑制劑A其他：抗生素益生菌沙利度胺中醫(yī)中藥營(yíng)養(yǎng)支持第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二UC治療實(shí)踐之路靜脈硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤口服激素水楊酸制劑住院患者門(mén)診患者重度中度輕度第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二重度UC的治療-中國(guó)2012共識(shí)意見(jiàn)一般治療補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，嚴(yán)重時(shí)暫禁食排除合并感染尤其是艱難梭菌和巨細(xì)胞感染中毒癥狀明顯者用廣譜抗菌素靜脈用激素為首選治療靜脈激素?zé)o效者適時(shí)轉(zhuǎn)換治療第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二重度UC的治療及轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)首選靜脈激素3-5天（足量而不過(guò)量）口服激素5ASA維持治療有效手術(shù)靜脈環(huán)孢素4-7天英夫利昔口服環(huán)孢素<6月AZA/6-MP維持治療英夫利昔或AZA維持治療無(wú)效無(wú)效無(wú)效有效有效第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二ECCO共識(shí)靜脈使用皮質(zhì)激素仍是常規(guī)治療的支柱。及早（激素治療第3天前后）考慮對(duì)激素難治性疾病的替代治療藥物（環(huán)孢素、他克莫司或英夫利昔）很重要，且作此決定的過(guò)程不應(yīng)延誤。仍然接受包塊激素在內(nèi)的無(wú)效藥物治療的患者死亡率增高，并且與手術(shù)延遲有關(guān)第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療UC：

癥狀控制及患者獲益N=63N=63緩解消極結(jié)果54%54%30%22%16%29%部分緩解未緩解患者比例%第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二ECCO關(guān)于環(huán)孢素的應(yīng)用一項(xiàng)小型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，單獨(dú)使用環(huán)孢素（環(huán)孢素4mg/kg/d，靜脈注射）治療急性重度結(jié)腸炎與靜脈注射甲強(qiáng)龍40mg/d相當(dāng)。因此，當(dāng)重度結(jié)腸炎患者不宜接受激素治療時(shí)，如對(duì)激素易感的精神患者、合并骨質(zhì)疏松的患者或者控制欠佳的糖尿病患者，環(huán)孢素單藥治療（通常為2mg/kg/d）是一種有效選擇。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二AZA/MP在UC誘導(dǎo)緩解的對(duì)照研究1974-2006年4個(gè)UC誘導(dǎo)緩解研究（樣本數(shù)10-40）：樣本數(shù)較大的2個(gè)單盲或雙盲研究結(jié)果：AZA的療效與安慰劑相近單盲為激素依賴(lài)者各25例，觀察12月，療效：AZA68%，安慰劑64%雙盲各40例，觀察1月，療效：AZA78%，安慰劑68%1個(gè)小樣本比較6-MP與ASA對(duì)激素依賴(lài)UC的開(kāi)放研究結(jié)果（觀察7.5月）：6-MP療效11/14（79%）6-MP優(yōu)于ASAASA療效2/8（25%）1個(gè)小樣本觀察3月AZA與SASP第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二巰嘌呤與安慰劑/5-ASA對(duì)UC維持緩解的對(duì)照研究1974-2006年7個(gè)研究結(jié)果（樣本數(shù)25-80）有4個(gè)AZA與安慰劑維持治療失敗的對(duì)照研究：安慰劑維持治療失敗率均高于AZA一組6個(gè)月的研究結(jié)果：AZA失敗率低于美沙拉嗪一組18個(gè)月的研究結(jié)果：6-MP失敗率低于美沙拉嗪一組18個(gè)月的開(kāi)放性研究結(jié)果：AZA失敗率高于SASP這些研究提示：對(duì)5-ASA維持治療失敗者，尤其是需要激素誘導(dǎo)緩解者，AZA/6-MP有重要維持治療作用第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二英夫利昔治療UC研究設(shè)計(jì)ACT1(N=364）ACT2(N=364）患者隨即化分組安慰劑5mg/kg10mg/kg

主要觀察終點(diǎn)：8周臨床應(yīng)答率最終評(píng)估最終評(píng)估患者隨即化分組安慰劑5mg/kg10mg/kg主要觀察終點(diǎn)：8周臨床應(yīng)答率次要觀察終點(diǎn)隨訪第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二英夫利昔治療UC8周，30周及54周臨床應(yīng)答率ACT1研究ACT2研究第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二英夫利昔治療UC8周，30周及54周臨床緩解率ACT1研究ACT2研究第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二英夫利昔30周、54周停用激素的臨床緩解率第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二英夫利昔治療UC長(zhǎng)期粘膜愈合率第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二白細(xì)胞洗脫術(shù)治療UC的療效及安全性第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二中國(guó)臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介-臨床研究例數(shù)百分比北京大學(xué)人民醫(yī)院411.8北京協(xié)和醫(yī)院823.5瑞金醫(yī)院1647.1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院617.6合計(jì)34100第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療總體評(píng)價(jià)治療效果N百分比無(wú)效526.47退出411.76有效2573.53合計(jì)34100第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二UC手術(shù)指針絕對(duì)指針：大出血、穿孔、癌變或高疑癌變相對(duì)指針?lè)e極內(nèi)科治療無(wú)效的重度UC（尤其并發(fā)中毒性巨結(jié)腸者）內(nèi)科治療效果不佳和/或藥物不良反應(yīng)明顯影響生活質(zhì)量者第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期二UC結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥死亡（<0.5%）3-10次大便/24小時(shí)人工肛門(mén)（10%-60%）小腸梗阻（20%）糞袋