直腸癌微創(chuàng)手術(shù)治療

結(jié)、直腸與肛管疾病

1.解剖生理摘要

2.結(jié)直腸及肛管檢查方法3.潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療

4.腸息肉與腸息肉病5.結(jié)腸癌

6.直腸癌

7.肛裂8.直腸肛管周圍膿腫9.肛瘺

10.痔Contents1Contents2結(jié)、直腸與肛管疾病主要內(nèi)容結(jié)腸盲腸升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸結(jié)腸袋脂肪垂結(jié)腸帶漿膜層肌層粘膜下層粘膜層長(zhǎng)度：150cm(120-200cm)直徑：7.5cm-2.5cm組成三個(gè)解剖標(biāo)志腸壁結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度與直徑第一節(jié)：解剖生理概要上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，長(zhǎng)約12-15cm直腸肛管直腸系膜肛管上接齒狀線，下至肛緣，長(zhǎng)約1.5-2.0cm，上部為移行上皮，下部為復(fù)層扁平上皮在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹直腸、形成1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈、淋巴、脂肪組織，上自第3骶椎，下至盆隔直腸與肛管第一節(jié)：解剖生理概要齒狀線齒狀線以上齒狀線以下組織來(lái)源與神經(jīng)支配粘膜（自主神經(jīng)）皮膚（陰部?jī)?nèi)神經(jīng)）淋巴回流腹主動(dòng)脈旁,髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié),髂外淋巴結(jié)血供直腸上、下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈靜脈回流門靜脈腔靜脈第一節(jié)：解剖生理概要直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng)齒狀線以上齒狀線以下動(dòng)脈直腸上A,直腸下A,骶正中A肛管A靜脈直腸上V叢→直腸上V→腸系膜下V→門V直腸下V叢→直腸下V、肛管V→髂內(nèi)V、陰部?jī)?nèi)V→下腔V淋巴1.直腸上A→腸系膜下A旁淋巴結(jié)2.直腸下A旁淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)3.肛管,陰部?jī)?nèi)A旁淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)1.會(huì)陰,大腿內(nèi)側(cè)皮下→腹股溝淋巴結(jié)→髂外淋巴結(jié)2.閉孔A旁淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)交感神經(jīng)上腹下(骶前)神經(jīng)叢陰部神經(jīng)副交感神經(jīng)第2-4骶部副交感神經(jīng)與來(lái)自上腹下神經(jīng)叢的交感神經(jīng)組成下腹下叢陰部神經(jīng)第一節(jié)：解剖生理概要第二節(jié)：結(jié)、直腸及肛管檢查方法彎腰前俯位左側(cè)臥位膝胸位截石位蹲位常用體位

直腸指檢第二節(jié)：結(jié)、直腸及肛管檢查方法1.肛管有無(wú)腫塊、壓痛,皮下有無(wú)疣狀物、外痔；2.測(cè)試肛管括約肌松緊度；4.觀察指套有無(wú)血跡及粘液。3.肛管直腸壁有無(wú)觸痛、波動(dòng)、腫塊、狹窄及腫塊性質(zhì)；直腸指診：肛門視診及直腸指診視診：有無(wú)紅腫、血、膿、糞便、

粘液、瘺口、外痔、疣

狀物、潰瘍、腫塊、脫垂。第三節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療又稱特發(fā)性或慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,是一種原因尚未明確的慢性疾病。腹瀉，粘液血便，腹痛和里急后重。病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，逐年加重，經(jīng)久不愈。伴有多種腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。定義病理特點(diǎn)發(fā)生于結(jié)腸的彌漫性粘膜炎癥和潰瘍性病變。多累直腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸，可向近端擴(kuò)展至全結(jié)腸。臨床表現(xiàn)定義、病理特點(diǎn)及主要臨床表現(xiàn)各國(guó)10萬(wàn)人口之中發(fā)病人數(shù)2008年增加日本西班牙英國(guó)德國(guó)新西蘭美國(guó)3.06.410.941.34279.9第三節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療流行病學(xué)（全球）1.男女發(fā)病率之比1：1.3～1：1.5；消化性疾病學(xué)術(shù)會(huì)議（例）1978198619932001337581306520000第三節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療2.國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為男稍多于女，各年齡

組均可發(fā)病，但以青壯年為多。流行病學(xué)（中國(guó)）發(fā)病率升高診斷水平的提高衛(wèi)生知識(shí)的普及生活習(xí)慣飲食結(jié)構(gòu)第三節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療發(fā)病率升高原因腸穿孔；Surgery大量便血無(wú)法控制者；爆發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎、中毒性巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。第三節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療手術(shù)指針第三節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療123結(jié)腸大部分切除、回腸造口術(shù)結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)直腸病變較輕全結(jié)腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)手術(shù)方式第三節(jié)：潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療結(jié)腸切除+直腸上端封閉+回腸造口術(shù)劉偉中麥潤(rùn)珍，女，51歲，主因“反復(fù)粘液血便1年余”于2014年02月26日入院。診斷：1、潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型全結(jié)腸型活動(dòng)期重度）2、右肺繼發(fā)性肺結(jié)核3、結(jié)核性胸膜炎4、結(jié)核性腹膜炎5、腸結(jié)核？3-27行剖腹探查、全結(jié)腸切除、回腸肛管肌鞘吻合、回腸造瘺、腹腔結(jié)節(jié)活檢、混合痔縫扎術(shù)床號(hào)：27床

姓名：孫曉紅

性別：女

年齡：66歲

住院號(hào)：1007126

CT號(hào)：284869

診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（部分癌變）

手術(shù)日期：2014-04-01第四節(jié)：腸息肉及腸息肉病是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。[ImageInfo]www.wizdata.co.kr-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.定義及病理分型第四節(jié)：腸息肉及腸息肉病腺瘤性息肉：管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀息肉1炎性息肉：粘膜炎性增生2錯(cuò)構(gòu)瘤性：幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征3其他：化生性息肉及粘膜肥大贅生物4病理分型家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatous

polyposis）:多發(fā)性、多形性、癌變率100%。第四節(jié)：腸息肉及腸息肉病FAP遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditarynonpolyposiscolorectalcancer）:常染色體顯性遺傳性疾病。HNPCC家族性腺瘤性息肉病第四節(jié)：腸息肉及腸息肉病One有蒂者內(nèi)鏡下可摘除或圈套蒂切除；Two直徑大于2cm的廣基腺瘤性息肉或有癌變，多采用ESD,EMR或腹腔鏡下或開腹腸段切除；Three中下段的直腸息肉，可經(jīng)肛或肛門鏡下顯微手術(shù)切除。治療第四節(jié)：腸息肉及腸息肉病腺瘤性息肉基底部癌變,行腹腔鏡下病變腸段切除第五節(jié)：結(jié)腸癌1.在我國(guó)近20年來(lái)尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢(shì)。結(jié)腸癌(coloncancer)是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，以41～65歲發(fā)病率最高；流行病學(xué)病因目前尚不明確，飲食習(xí)慣及缺乏體力活動(dòng)等有關(guān)。1.2.1.第五節(jié)：結(jié)腸癌癌前病變家族性息肉病腺瘤性息肉潰瘍性結(jié)腸炎第五節(jié)：結(jié)腸癌病理大體分型腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型第五節(jié)：結(jié)腸癌腺癌粘液癌腺鱗癌未分化癌多見(jiàn)于直腸和肛管占結(jié)腸癌的大多數(shù)預(yù)后較腺癌差.易侵入小血管和淋巴管,預(yù)后最差Coloncancer組織學(xué)分類第五節(jié)：結(jié)腸癌Tis:原位癌T1:粘膜下層T2:粘膜肌層T3:穿透漿膜下或侵犯無(wú)覆膜覆蓋結(jié)腸旁組織T4:穿透臟層覆膜或其他臟器.N0:無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：1~3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)N2：>=4個(gè)M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM

T

N

M第五節(jié)：結(jié)腸癌TNM轉(zhuǎn)移途徑第五節(jié)：結(jié)腸癌2.種植轉(zhuǎn)移1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移4.直接浸潤(rùn)為主要的轉(zhuǎn)移途徑，據(jù)其部位分為腸旁、中間、中央淋巴結(jié)三群癌浸出腸壁外后可發(fā)生癌細(xì)胞脫落，致盆腔或腹膜種植

肝最多，其次肺、骨等膀胱、子宮、輸尿管等第五節(jié)：結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑肝轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移第五節(jié)：結(jié)腸癌4排便習(xí)慣與糞便性狀的改變1235腹痛腹部腫塊腸梗阻癥狀:結(jié)腸癌的晚期癥狀全身癥狀臨床表現(xiàn)早期常無(wú)特殊癥狀第五節(jié)：結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌血液供應(yīng)腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腸道內(nèi)容物液體，細(xì)菌少固體，細(xì)菌多病理類型腫塊型浸潤(rùn)型生長(zhǎng)速度慢快好發(fā)部位盲腸乙狀結(jié)腸臨床表現(xiàn)全身癥狀、包塊梗阻、腹瀉、便血急診手術(shù)方式一期手術(shù)可能二期手術(shù)左、右半結(jié)腸癌的比較第五節(jié)：結(jié)腸癌一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者以下五種表現(xiàn)二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、及慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史高危人群診斷第五節(jié)：結(jié)腸癌鋇灌腸腹部CT提示結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸鏡診斷方法及程序大便潛血試驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)記物直腸指診內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查有高危因素及可疑大腸癌患者詳細(xì)的詢問(wèn)病史體格檢查：肛門指診！實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)、血CEA、血CA19-9確診、分期，制定治療方案仍可疑時(shí)剖腹探查輔助檢查鋇劑灌腸、電子腸鏡、B超（腔內(nèi)）、CT、MRI、病理細(xì)胞學(xué)第五節(jié)：結(jié)腸癌根治性姑息性減狀性手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物…個(gè)體化、綜合治療原則：手術(shù)切除為主的個(gè)體化綜合治療治療第五節(jié)：結(jié)腸癌

適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫（1）右半結(jié)腸切除術(shù)第五節(jié)：結(jié)腸癌(2)橫結(jié)腸切除術(shù)

適用于橫結(jié)腸癌第五節(jié)：結(jié)腸癌(3)左半結(jié)腸切除術(shù)脾曲和降結(jié)腸癌第五節(jié)：結(jié)腸癌(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)

根據(jù)乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個(gè)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。第五節(jié)：結(jié)腸癌第五節(jié)：結(jié)腸癌基礎(chǔ)治療右半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)；在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，二期行根治性切除；若病情允許，亦可選擇術(shù)中腸道灌洗，一期切除吻合術(shù)。右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)；如情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期行根治性切除；結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)對(duì)腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口（5）第五節(jié)：結(jié)腸癌腸道排空腸道抗生素術(shù)前1天：甲硝唑、慶大霉素清潔灌腸—梗阻術(shù)前12-24小時(shí)：口服瀉藥術(shù)前腸道準(zhǔn)備化療作為根治性手術(shù)的輔助治療可提高5年生存率

I期及無(wú)高危因素的II期患者術(shù)后不必化療輔助化療常用方案為:XELOXFOLFOXFOLFIRI化療第五節(jié)：結(jié)腸癌第六節(jié)：直腸癌直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75％青年人（30歲）直腸癌約占10～15％流行病學(xué)第六節(jié)：直腸癌占50%以上，分化低轉(zhuǎn)移早

亦稱髓樣癌，預(yù)后較好

又稱硬癌，分化低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差浸潤(rùn)型大體分型腫塊型潰瘍型病理分型腺癌腺鱗癌組織學(xué)分類乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌病理分型第六節(jié)：直腸癌

DuKes分期C期癌腫侵犯腸壁全層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,C1:腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;C2:系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;A期癌腫浸潤(rùn)深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;D期癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。B期癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，尚能整塊切除，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;第六節(jié)：直腸癌Dukes分期TNM分期：同結(jié)腸癌第六節(jié)：直腸癌第六節(jié)：直腸癌直接浸潤(rùn)：浸潤(rùn)腸壁一周約需要1.5～2年。向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)超過(guò)2cm的僅有1～3%淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨以及腦等種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生的機(jī)會(huì)較少4123擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)

1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變

2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細(xì)

3.癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便

4.晚期轉(zhuǎn)移癥狀

臨床表現(xiàn)第六節(jié)：直腸癌“3P”檢查是：直腸指檢（Palpation）

直腸鏡檢(Proctoscopy)

咬取活檢(Punchbiopsy)第六節(jié)：直腸癌★鋇灌腸檢查：主要用于排除直

腸的多發(fā)癌和息肉病★腔內(nèi)B超檢查：術(shù)前對(duì)T分期★CT檢查：術(shù)前可以用于檢查直腸癌有無(wú)盆腔和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，術(shù)后用于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移★MRI檢查：其診斷價(jià)值優(yōu)于CTRectalCancer診斷：影像學(xué)檢查第六節(jié)：直腸癌

治療是以手術(shù)為主，聯(lián)合化療和放療綜合治療低位直腸癌：距齒狀線5cm內(nèi)中位直腸癌：距齒狀線5-10cm

高位直腸癌:>10cm

手術(shù)切除的范圍：包括癌腫、兩端足夠的腸段、全直腸系

膜和所屬腸段所屬淋巴結(jié)

TME:中低位直腸癌手術(shù)時(shí)必須遵循的原則治療第六節(jié)：直腸癌適用于瘤體小、T1、分化程度高的直腸癌.（1）局部切除：第六節(jié)：直腸癌（2）直腸低位前切除術(shù)

(lowanteriorresection，LAR)Dixon術(shù)是目前應(yīng)用最多的術(shù)式，原則上應(yīng)用于腫瘤下緣距齒狀線>5cm的患者第六節(jié)：直腸癌（3）腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）原則上應(yīng)用于腫瘤下緣距齒狀線>5cm的患者第六節(jié)：直腸癌（4）經(jīng)腹直腸癌切除、

近端造口、遠(yuǎn)端封閉

（Hartmann手術(shù)）

適應(yīng)證：因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Mile's術(shù)急性梗阻不宜行Dixon氏術(shù)的病人第六節(jié)：直腸癌手術(shù)原則：1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面

2.保持盆筋膜臟層的完整無(wú)損

3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于5cm(5)TotalMesorectalExsicion（TME）全直腸系膜切除第六節(jié)：直腸癌

直腸系膜下緣直腸系膜

中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織（解剖學(xué)無(wú)此結(jié)構(gòu)）。第六節(jié)：直腸癌腹腔鏡直腸癌手術(shù)一、腸系膜下動(dòng)、靜脈分離在腹主動(dòng)脈前打開腹膜，游離并清除腸系膜下動(dòng)靜脈旁淋巴脂肪組織點(diǎn)擊圖片播放第六節(jié)：直腸癌二、輸尿管顯露注意術(shù)中保護(hù)輸尿管，避免損傷。

點(diǎn)擊圖片播放腹腔鏡直腸癌手術(shù)第六節(jié)：直腸癌三、骶前間隙的分離點(diǎn)擊圖片播放腹腔鏡直腸癌手術(shù)第六節(jié)：直腸癌四、吻合點(diǎn)擊圖片播放腹腔鏡直腸癌手術(shù)第六節(jié)：直腸癌Avastin等單抗生物治療推薦T3/T4，T2也能獲益,降期，提高手術(shù)切除率術(shù)前新輔助放化療可提高手術(shù)切除率，術(shù)后放化療提高局部控制率.能提高Ⅱ-Ⅲ期結(jié)直腸癌的5年生存率放療新輔助放化療化療靶向治療輔助治療第六節(jié)：直腸癌第七節(jié)：肛裂定義及特征肛裂是指齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。肛裂三聯(lián)癥：肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大。第八節(jié)：直腸肛管周圍膿腫肛提肌以上骨盆直腸間隙直腸后間隙直腸肛門周圍間隙肛提肌以下坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第九節(jié)：肛瘺肛管周圍的肉芽腫性管道，內(nèi)口、瘺管、外口組成。多由肛周膿腫引起。定義AnorectalAbscess肛周膿腫Trauma外傷IBD炎性腸病Neoplasm惡性腫瘤Tuberculosis腸結(jié)核

Fistulas肛瘺病因第九節(jié)：肛瘺

1.外口常排出血、膿或膿液性分泌物；

2.高位肛瘺，外口可有排氣、排便；

3.肛周的刺激癥狀；

4.肛瘺假性愈合后，形成膿腫時(shí)有急性感染的表現(xiàn)；

5.肛門檢查可以發(fā)現(xiàn)外口、內(nèi)口以及二者之間的條索狀瘺管。必要時(shí)可用探針或外口注射美蘭的方法，確定內(nèi)口的位置。臨床表現(xiàn)和診斷第九節(jié)：肛瘺按瘺管與括約肌關(guān)系分類肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型第九節(jié)：肛瘺單純性復(fù)雜性按瘺管性質(zhì)分類第九節(jié)：肛瘺肛瘺手術(shù)原則EliminateFistula

切除感染灶上皮化瘺管PreserveSphincterFunction保護(hù)肛門功能第九節(jié)：肛瘺肛瘺外科治療選擇Surgery外科手術(shù)Fistulectomy瘺管切除術(shù)Fistulotomy瘺管切開Seton掛線術(shù)TransanalRectalAdvancementFlap直腸黏膜瓣內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)Bioprosthetic生物材料填塞FibrinGlue纖維蛋白膠注射法

第九節(jié)：肛瘺探針探查：了解瘺管走向及內(nèi)口位置美蘭染色：幫助確定內(nèi)口位置手術(shù)處理第九節(jié)：肛瘺瘺管切除掛線術(shù)手術(shù)處理第九節(jié)：肛瘺內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理