血液凈化技術(shù)及方法

血液凈化技術(shù)的方法和原理當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期四\12點定義CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎功能,

Replacement替代,Therapy治療

當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期四\12點適應(yīng)癥急性腎衰ARF:acuterenalfailure腎病綜合癥Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水腫Acutepulmonaryoedema嚴(yán)重水腫Severeoedema急性呼吸窘迫綜合癥ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome嚴(yán)重乳酸中毒Severelactateacidosis急性壞死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis燒傷BurnPatient藥物中毒Drugintoxication當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期四\12點適應(yīng)癥肝衰Liverfailure肝性腦病Hepaticencephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥Rhabdomyolysis高熱Hyperthermia

移植術(shù)后Transplantation全身炎性反應(yīng)綜合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反應(yīng)綜合征MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome敗血癥及感染中毒性休克Sepsis&Septicshock多臟器功能不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome多臟衰MOF:multiorganfailure當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期四\12點CRRT禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：

1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。

2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。

3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。

4、活動性出血。

5、精神障礙不能配合治療。當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期四\12點CRRT的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥1出血：血液通路建立與拔除、抗凝2血栓3感染和敗血癥4生物不相容性和過敏反應(yīng)5低溫6營養(yǎng)丟失7血液凈化不充分8低血壓，低血容量技術(shù)并發(fā)癥1血液通路不暢2血流下降和體外循環(huán)凝血3管路連接不良4氣栓5濾器功能喪失6液體和電解質(zhì)失衡當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期四\12點抗凝如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標(biāo)：

應(yīng)用最小劑量的抗凝劑；在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_到最好效果；避免出血；不影響膜的生物相容性。常用的抗凝劑：A)

肝素B)

低分子肝素C)枸櫞酸當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期四\12點CRRT介紹SCU/SCUF緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysisCVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期四\12點CRRT的作用1.清除細胞因子和炎性介質(zhì)

研究證實，CRRT能排除某些炎癥介質(zhì)，如IL-1、

IL-8、心肌抑制因子、補體C3a、C5a。但是否能降低MODS病死率還無定論，尚待進一步研究。2.間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常

清除炎性介質(zhì)；清除過多的容量負荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。3.改善組織氧代謝減輕間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)使組織細胞吸收氧增加，排除了抑制組織細胞攝取氧的炎癥介質(zhì)4.補液方便,便于營養(yǎng)支持當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期四\12點體外血液循環(huán)的建立體內(nèi)血液循環(huán)vs體外血液循環(huán)靜脈血管動脈血管作用部份–

毛細血管心臟血泵靜脈血管動脈血管作用部份–

濾器當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期四\12點GamCath-導(dǎo)管Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit導(dǎo)管外徑是以Fr.為單位11-12Fr.Bloodflow主血管血流方向股靜脈

頸靜脈

鎖骨下靜脈

當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期四\12點單針雙腔穿刺針當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期四\12點單針雙腔穿刺針當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期四\12點血液濾過器的結(jié)構(gòu)血流廢液流透析液流血流當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期四\12點血液濾過器VS腎單元

血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球15當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期四\12點原理分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理擴散/彌散作用Diffusion對流作用Convection吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運機理超濾作用Ultrafiltration16當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期四\12點各種溶質(zhì)的清除機制代表物質(zhì)

清除機制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸擴散（CVVHD）對流（CVVH）中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

VitB12、萬古霉素對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)對流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

對流17當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期四\12點原理與機制彌散對流吸附500500050000當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期四\12點擴散/彌散作用Diffusion擴散/彌散作用(Diffusion)

由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期四\12點對流作用Convection對流作用(convection)

溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動，稱對流。跨膜的動力是膜兩側(cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期四\12點CVVH首要治療目標(biāo):通過對流清除溶質(zhì)和安全清除液體超濾率范圍12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置換液推動對流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速21當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期四\12點CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期四\12點血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期四\12點血液透析hemodialysis（HD）

血液透析是利用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，達到動態(tài)平衡，使血液中的代謝產(chǎn)物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質(zhì)彌散到血液中，從而清除體內(nèi)的有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補充體內(nèi)所需物質(zhì)的治療過程。24當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期四\12點CVVHD首要治療目標(biāo)利用擴散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速25當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期四\12點血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期四\12點血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）為彌散清除（血液透析）和對流清除（血液濾過）二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。27當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期四\12點CVVHDF首要治療目標(biāo)利用擴散和對流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液eplacement血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min28當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期四\12點CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期四\12點置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期四\12點壓力監(jiān)測濾器前壓力接頭靜脈壺血泵漏血探測器壓力釋放夾電圈廢液泵注射器泵后稀釋泵前稀釋泵動脈壓力接頭空氣探測器廢液壓力接頭靜脈回輸壓力接頭當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期四\12點壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力動脈壓-50to–150濾器壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期四\12點治療中的典型壓力動脈壓AccessPressure測量當(dāng)血液離開病人血液通路(例如雙腔導(dǎo)管)時的壓力(體外的)動脈壓的測量是為了防止血液泵過度用力的抽吸動脈壓力測量位置是在血泵之前，典型壓力是-50至-150mmHg。

33當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期四\12點治療中的典型壓力濾器壓FilterPressure測量當(dāng)血液進入血濾器時的壓力這壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前因為在濾器前測量，故它的數(shù)值是正壓力(也是Prisma配套中最高的正壓力)，典型壓力是+100至+250mmHg。

34當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期四\12點治療中的典型壓力廢液壓EffluentPressure測量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時的壓力根據(jù)所選用的治療方案和超濾率，廢液壓力可以是正壓或負壓，典型壓力是>+50至-150mmHg。35當(dāng)前第35頁\共有40頁\編于星期四\12點TMP跨膜壓反應(yīng)治療過程中作用在血濾器膜上的壓力計算公式

TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2–廢液壓△P血濾器壓力下降反映血液通過血濾器時的阻力計算公式△P=濾器壓–靜脈壓壓力監(jiān)測——通過系統(tǒng)計算的壓力當(dāng)前第36頁\共有40頁\編于星期四\12點病人的個體差異血壓體形一般狀況血球比容取血位置、血管條件和雙腔插管的型號治療模式的選擇和流速的設(shè)定壓力監(jiān)測——影響壓力的因素當(dāng)前第37頁\共有40頁\編于星期四\12點問題DialysateOutDialysateI