血液透析穿刺技術(shù)演示文稿

血液透析穿刺技術(shù)演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)血液透析穿刺技術(shù)當(dāng)前第2頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)第一篇穿刺用血管通路分類(lèi)第二篇?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺的評(píng)估第三篇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺第四篇移植物內(nèi)瘺穿刺五篇護(hù)理原則

當(dāng)前第3頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)穿刺用血管通路1.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

特點(diǎn)：方便、安全、使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少成為維持性血液透析病人血管通路的首選。2.移植物人工血管當(dāng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立的時(shí)候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺（arteriovenousgraft，AVG）

第一篇穿刺用血管通路分類(lèi)當(dāng)前第4頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)血液透析中心應(yīng)建立血管通路維護(hù)小組，成員包括腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、介入醫(yī)生、技師、病人等，以透析護(hù)士為核心，共同完成對(duì)病人血管通路的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)與維護(hù)，保證“病人生命線(xiàn)”的暢通。一、建立血管通路管理的團(tuán)隊(duì)第二篇?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺評(píng)估當(dāng)前第5頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估包括三部分內(nèi)容：（一）新建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后，首先要進(jìn)行基線(xiàn)評(píng)估。（二）在使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的過(guò)程中，要進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的定期動(dòng)態(tài)評(píng)估。（三）每次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的時(shí)候要進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施，避免不良事件發(fā)生。二、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估內(nèi)容當(dāng)前第6頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)新建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小組成員共同完成基線(xiàn)評(píng)估，采用物理評(píng)估和輔助檢查手段如彩色多普勒等，了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。內(nèi)瘺使用早期由經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)資深的、有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科護(hù)士實(shí)施穿刺，確保穿刺成功率。1、基線(xiàn)評(píng)估當(dāng)前第7頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)由通路維護(hù)小組成員每3-6個(gè)月評(píng)估1次。在基線(xiàn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用物理評(píng)估和輔助檢查手段，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的變化，了解并發(fā)癥的發(fā)生原因、時(shí)間、發(fā)展程度、干預(yù)的時(shí)機(jī)、效果評(píng)價(jià)等；如果出現(xiàn)血管狹窄、栓塞、瘤樣擴(kuò)張等問(wèn)題時(shí)，可采用核磁三維成像、血管造影等檢查手段，明確并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。評(píng)估內(nèi)容記錄在病人的檔案中，以及病人的個(gè)人護(hù)理計(jì)劃中，建立血管示意圖或影像資料，與基線(xiàn)資料對(duì)照，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血管變化。2、動(dòng)態(tài)評(píng)估當(dāng)前第8頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)每次透析穿刺前，護(hù)士需要采用物理評(píng)估手段檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，包括瘺口、瘺體與基線(xiàn)評(píng)估內(nèi)容比較有無(wú)變化、變化的程度，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。3、常規(guī)評(píng)估當(dāng)前第9頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢查三、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估的操作方法1.視診內(nèi)瘺穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、硬結(jié)等。2.觸診摸清內(nèi)瘺血管走向和搏動(dòng)、震顫強(qiáng)度。3.聽(tīng)診用聽(tīng)診器沿內(nèi)瘺血管聽(tīng)診雜音大小、清晰度、音調(diào)。當(dāng)前第10頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（二）動(dòng)態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)1.吻合口愈合好，震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失。2.瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域和長(zhǎng)度。3.血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。4.內(nèi)瘺血管自然血流量>500ml/min，血管內(nèi)徑≧5mm，距皮深度<6mm。當(dāng)前第11頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（三）內(nèi)瘺流入道（動(dòng)脈端）病變檢查方法1.流入道病變常見(jiàn)部位動(dòng)脈、吻合口、近吻合口靜脈。2.方法搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)，即阻斷流出道，觸摸內(nèi)瘺搏動(dòng)是否增強(qiáng)。當(dāng)靜脈狹窄時(shí)，搏動(dòng)增強(qiáng)，震顫消失。（四）內(nèi)瘺流出道（靜脈端）病變檢查方法當(dāng)前第12頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（五）抬臂試驗(yàn)正常狀況下抬起手臂后，內(nèi)瘺血管塌陷；如果流出道有狹窄，則抬起手臂后狹窄下游血管塌陷，狹窄上游血管扔擴(kuò)張。但此方法不適用于移植物人工血管（AVG）。血管塌陷當(dāng)前第13頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（一）早期內(nèi)瘺啟用的判定標(biāo)準(zhǔn)一、早期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用原則和方法內(nèi)瘺手術(shù)成功后4-12周的成熟期，確認(rèn)內(nèi)瘺血管已成熟，前5-10次的穿刺期為早期內(nèi)瘺啟用期。內(nèi)瘺成熟可穿刺的標(biāo)準(zhǔn)：1.內(nèi)瘺傷口愈合，皮膚完好。2.血管擴(kuò)張均勻、有彈性。3.內(nèi)瘺處聽(tīng)診雜音清晰。4.手掌心輕觸內(nèi)瘺處有震顫。第三篇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺當(dāng)前第14頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（二）早期內(nèi)瘺的特點(diǎn)內(nèi)瘺血管血流量增加，在壓力的沖擊下靜脈血管壁逐漸增厚，但還難以達(dá)到動(dòng)脈管壁的厚度和彈性，易發(fā)生穿刺失敗、血管破損，導(dǎo)致出血或皮下血腫，此時(shí)病人對(duì)痛覺(jué)敏感，處于緊張狀態(tài)，增加了穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第15頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（三）早期內(nèi)瘺穿刺原則1.由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行首次穿刺操作。2.早期內(nèi)瘺前5-10次穿刺，推薦使用17G穿刺針。3.穿刺部位早期可穿刺內(nèi)瘺上方的兩根靜脈，即采用平行向心穿刺法。當(dāng)前第16頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)4.穿刺側(cè)肢體固定方法：病人剛開(kāi)始使用內(nèi)瘺，存在不適應(yīng)的現(xiàn)象，易造成穿刺針移位、脫出，要特別注意監(jiān)護(hù)和提醒病人，確保肢體固定牢固。當(dāng)前第17頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)1.穿刺前做好解釋工作，消除病人緊張情緒，取得病人的信任與配合。2.仔細(xì)評(píng)估血管走向，避免反復(fù)在皮下組織穿刺找血管。3.穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，注意穿刺針角度和方向與皮膚和血管順應(yīng)一致，對(duì)于老年患者，穿刺前應(yīng)繃緊皮膚。4.使用止血帶不要系得過(guò)緊，以免造成壓力過(guò)高導(dǎo)致皮下出血。5.拔針時(shí)，建議由穿刺者拔針，穿刺護(hù)士熟悉進(jìn)針角度和方向，避免造成血管的二次傷害。6.在透析中心留觀30分鐘，無(wú)出血可適當(dāng)放松止血彈力繃帶或壓迫膠布，再觀察10分鐘后無(wú)異常，病人方可離開(kāi)醫(yī)院。7.詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，教會(huì)病人觀察內(nèi)瘺局部有無(wú)出血和皮下血腫，教會(huì)病人發(fā)現(xiàn)異常早期壓迫止血的處理方法。當(dāng)前第18頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（一）穿刺工具的選擇二、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺原則和方法自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）因其方便、安全、使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為維持性血液透析病人血管通路的首選?？筛鶕?jù)病人血管條件采用14-16G不銹鋼穿刺針和15-17G穿刺針，均為一次性使用。由于金屬穿刺針粗大，對(duì)血管損傷大，穿刺方向和角度要與皮膚和血管的順應(yīng)性良好，手法輕柔，減少對(duì)血管的刺激和損傷。當(dāng)前第19頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（二）穿刺方式的選擇穿刺方式分為：繩梯式穿刺和扣眼式穿刺（1）定義：繩梯式穿刺是指穿刺針眼均勻、有計(jì)劃、有一定間隔距離地分布在內(nèi)瘺血管上，避免局部反復(fù)穿刺導(dǎo)致的血管損傷，出現(xiàn)血管狹窄和瘤樣擴(kuò)張、瘢痕等并發(fā)癥。1.繩梯式穿刺當(dāng)前第20頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（3）適應(yīng)證：是自體動(dòng)靜內(nèi)瘺首選的穿刺方法。1）適用于內(nèi)瘺成熟、血管擴(kuò)張均勻、表淺，無(wú)明顯狹窄、硬化、動(dòng)脈瘤形成的病人。2）血管分支少，可穿刺血管長(zhǎng)度5cm以上。（2）操作方式：1）穿刺部位距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口3cm以上；2）每次穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)距離>0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位（如下圖），避免在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺；3）至少保證每一個(gè)穿刺點(diǎn)有2-3周的愈合時(shí)間，使用14-16G穿刺針。當(dāng)前第21頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)第1次穿刺時(shí)使用普通銳型穿刺針，確定穿刺針眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要確保操作者在同一穿刺點(diǎn)、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通銳型穿刺針進(jìn)針。有條件的血管，可形成2-3個(gè)隧道，隧道形成后，改用14-16G鈍穿刺針。（1）定義：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺針以同一角度、同一深度送進(jìn)血管的技術(shù)。2.扣眼式穿刺當(dāng)前第22頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（2）適應(yīng)證1）希望進(jìn)行家庭透析的病人。2）內(nèi)瘺血管充盈不佳，可穿刺距離短、范圍小的病人。3）穿刺困難、體型肥胖，內(nèi)瘺位置較深（皮下脂肪厚位置深）、血管走行不清晰的病人。（3）禁忌證1）皮下脂肪少，血管硬化明顯（血管彈性差），瘢痕體質(zhì)的病人。2）穿刺針難于固定的病人。3）個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的病人。當(dāng)前第23頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（4）扣眼式穿刺操作方法1）通過(guò)視診、觸診和聽(tīng)診等檢查評(píng)估內(nèi)瘺。2）穿刺前20-30分鐘，由護(hù)士采用無(wú)菌酒精（鹽水）紗布，進(jìn)行濕熱敷（40℃左右）痂皮30分鐘。當(dāng)前第24頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)3)濕熱敷后，用無(wú)菌棉簽直接提出痂皮（嚴(yán)禁使用穿刺針、指甲、止血鉗剔除），消毒穿刺扣眼。（左圖）4）保持同一穿刺角度（25°-40°）和深度，見(jiàn)到回血后降低角度后滑進(jìn)隧道進(jìn)入血管。（右圖）5）透析結(jié)束，退針角度和進(jìn)針角度保持一致。當(dāng)前第25頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)注意事項(xiàng)1.扣眼式穿刺要嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇病人，不宜廣泛使用。2.皮下隧道是發(fā)生感染的易感通道，對(duì)病人的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、機(jī)體抵抗力、操作規(guī)范性要求高，應(yīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和慎重選擇。3.如果選擇扣眼式穿刺，必須嚴(yán)格按照規(guī)范化操作流程和要求使用隧道工具和穿刺工具。當(dāng)前第26頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)

前臂移植物內(nèi)瘺（AVG）：當(dāng)前臂的血管耗竭，已無(wú)法提供血管穿刺部位時(shí)，無(wú)法實(shí)施常規(guī)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可通過(guò)使用合成的人造血管或生物移植血管建立前臂AVG或上臂任意類(lèi)型的血管通路，提供足夠的穿刺部位。第四篇移植物內(nèi)瘺穿刺當(dāng)前第27頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)一、AVG啟用1.啟用時(shí)間即穿型AVG通常在移植物內(nèi)瘺術(shù)后24小時(shí)即可使用，普通AVG推薦至少6-8周后開(kāi)始穿刺更理想。2.啟用標(biāo)準(zhǔn)傷口愈合完好，上肢局部腫脹完全消退、可清晰觸及血管走行，聽(tīng)診雜音清晰、觸診有明顯震顫，才能進(jìn)行穿刺。3.評(píng)估流程首次評(píng)估要由手術(shù)醫(yī)生和穿刺護(hù)士共同完成，確定血管走行，選擇穿刺部位。當(dāng)前第28頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)

如果發(fā)現(xiàn)血管深度、皮下脂肪異常，移植血管在肘部打折等現(xiàn)象時(shí)，可由彩色超聲室的醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生共同評(píng)價(jià)和判斷，評(píng)估人工血管的位置、內(nèi)徑大小、血流速度，提供準(zhǔn)確的穿刺部位。打折的移植物內(nèi)瘺，穿刺使用時(shí)出現(xiàn)靜脈壓高當(dāng)前第29頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)二、穿刺方法1.一般移植物內(nèi)瘺穿刺，前4周需要固定人員，做好標(biāo)記，給予內(nèi)瘺使用宣教。2.如果血管條件允許，早期推薦首先在移植物內(nèi)瘺上穿刺一針，另一針取自體靜脈血管做靜脈回路。（一）移植物內(nèi)瘺早期使用方法當(dāng)前第30頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)3.嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，判斷好血流方向。正常情況下觸診時(shí)可以感覺(jué)到血流方向應(yīng)該是由動(dòng)脈端到靜脈端逐漸減弱。通過(guò)輕輕按壓血管的頂端，感覺(jué)到最強(qiáng)烈搏動(dòng)的一端可確定為動(dòng)脈端。自體靜脈做回路當(dāng)前第31頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（二）穿刺順序與方法1.穿刺部位由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形轉(zhuǎn)角處穿刺。當(dāng)前第32頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)1.AVG使用最初階段，建議使用小號(hào)（17G）穿刺針。2.血流量由低到高逐漸調(diào)整（100-250ml/min）。（三）穿刺針選擇及血流量設(shè)置2.穿刺針與皮膚成30-45°，穿刺點(diǎn)離上次穿刺點(diǎn)至少要0.5-1cm，穿刺方向?yàn)橄蛐拇┐獭?.鼓勵(lì)病人參與穿刺點(diǎn)確認(rèn)。當(dāng)前第33頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)1.拔針時(shí)，穿刺針與血管保持平行，與穿刺角度相同或接近。2.穿刺針完全拔出后，瞬間壓迫力度、壓迫面積要大。3.壓迫時(shí)間在20-30秒后逐漸緩慢減輕壓力，確保血流暢通又沒(méi)有出血。4.即穿型AVG根據(jù)患者血壓及內(nèi)瘺情況使用膠布固定，先緊后松，按壓10分鐘，普通型AVG同樣根據(jù)患者血壓及內(nèi)瘺情況使用使用繃帶按壓30-60分鐘。（四）壓迫止血方法當(dāng)前第34頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)以下幾點(diǎn)1.保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內(nèi)衣。2.每日用溫水清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，注意避開(kāi)穿刺針眼處。3.盡量穿袖口寬松，棉質(zhì)、柔軟的衣服。穿衣時(shí)先穿有內(nèi)瘺側(cè)的手臂，脫衣時(shí)要后脫該側(cè)手臂。4.內(nèi)瘺側(cè)肢體不要戴手表或佩戴過(guò)緊的飾物，不要提重物。個(gè)人衛(wèi)生管理第五篇護(hù)理原則當(dāng)前第35頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測(cè)以下幾點(diǎn)1.教會(huì)病人監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血管暢通情況、分別在每日起床后、吃飯前、睡覺(jué)前等特殊時(shí)間內(nèi)瘺震顫、搏動(dòng)、雜音情況，并養(yǎng)成記錄的習(xí)慣。2.每日觀察內(nèi)瘺的穿刺處有無(wú)滲血、腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血，應(yīng)該先輕壓局部止血。有腫脹時(shí)給予冰袋冷敷，透析后24小時(shí)內(nèi)禁止熱敷，24小時(shí)后確認(rèn)不再滲血時(shí)可熱敷消腫。當(dāng)前第36頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)1.在受涼、血壓低、低血糖的狀態(tài)下，如果內(nèi)瘺處疼痛，雜音減弱或消失，應(yīng)首先給予保暖，握拳運(yùn)動(dòng)，采用消炎、止痛、活血類(lèi)軟膏局