高血壓的臨床合理用藥

高血壓的臨床合理用藥演示文稿當前第1頁\共有32頁\編于星期五\14點（優(yōu)選）高血壓的臨床合理用藥當前第2頁\共有32頁\編于星期五\14點常用的降壓藥

1.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）2.血管緊張素受體阻斷劑（ARB）3.β阻斷劑（BB）4.鈣通道阻斷劑（CCB）5.利尿劑6.α-阻滯劑

當前第3頁\共有32頁\編于星期五\14點利尿劑(一)

保鉀利尿劑：安體舒通噻嗪類：雙氫克尿噻、吲達帕胺襻利尿劑：速尿

當前第4頁\共有32頁\編于星期五\14點利尿劑(一)評價

ＪＮＣ７特別強調利尿劑在高血壓治療中作為首選治療藥物；降壓效果佳，價格便宜。另外，利尿劑能增加聯(lián)合用藥的療效。建議對無并發(fā)癥的大多數(shù)高血壓病人，應首先選擇噻嗪類利尿劑單獨或與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合應用。

利尿劑對心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、預防卒中再發(fā)等均是適合的治療藥物。

2003《歐洲高血壓指南》推薦利尿劑作為治療老年高血壓及收縮期高血壓的藥物。

當前第5頁\共有32頁\編于星期五\14點

利尿劑(二)副作用

長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑已發(fā)現(xiàn)有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等副作用。

當前第6頁\共有32頁\編于星期五\14點

小劑量噻嗪類利尿劑能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質代謝無不良影響。小劑量利尿劑不會引起多尿，血鉀降低；而聯(lián)合用藥最好加用ACEI和（或）ARB，因它們均有輕微升血鉀作用，可彌補因應用利尿劑導致血鉀降低。當前第7頁\共有32頁\編于星期五\14點利尿劑(三)

JNC-7中把吲噠帕胺歸屬噻嗪類利尿劑，但它同時有鈣拮抗作用，另外還有降低血管對升壓物質的反應性和輕微的排鈉利尿作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護作用。對糖、脂質代謝無不良作用，為一理想長效降壓藥。吲噠帕胺：國產：壽比山(2.5mg/片）進口：鈉催離(1.5mg/片，2.5mg/片）當前第8頁\共有32頁\編于星期五\14點β-阻滯劑

大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級預防作用。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。

當前第9頁\共有32頁\編于星期五\14點β-阻滯劑分類1.選擇性β1受體阻滯劑如美多心安(倍他樂克)、比索洛爾等2.非選擇性(β1＋β2)受體阻滯劑如心得安等3.兼有α受體阻滯劑作用的β受體阻滯劑如柳胺芐心定、卡維地洛等前兩種對血甘油三酯、血糖等有不良作用

當前第10頁\共有32頁\編于星期五\14點鈣拮抗劑(一)分類Ⅰ類（二氫吡啶類）1.短效：硝苯地平2.中效：尼群地平3.長效：絡活喜、波依定、拜心同等Ⅱ類：苯噻氮唑類地爾硫卓Ⅲ類：苯脘胺類：異搏定(尤其緩釋型更適用于降壓)當前第11頁\共有32頁\編于星期五\14點鈣拮抗劑(二)評價

其中以血管選擇性最強的二氫吡啶類應用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。1999年WHO-ISH公布的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預防腦卒中的益處。當前第12頁\共有32頁\編于星期五\14點血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

1.有較好的降壓作用2.能逆轉血管壁、心臟的重塑，恢復其結構和功能。3.能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。4.ACEI能預防或逆轉腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進程，改善患者的預后。當前第13頁\共有32頁\編于星期五\14點血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動力學上的特性與ACEI較為接近，但對心臟與腎臟的遠期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗證。這類藥物較之ACEI的優(yōu)點是沒有咳嗽副作用。當前第14頁\共有32頁\編于星期五\14點α阻滯劑

選擇性α1受體阻滯劑如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、利喜定等

非選擇性如酚妥拉明、苯芐胺等。

非選擇性α受體阻滯劑常由于對β受體激活易發(fā)生心動過速。

當前第15頁\共有32頁\編于星期五\14點α阻滯劑評價

降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗尚未證明長期應用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。當前第16頁\共有32頁\編于星期五\14點當前第17頁\共有32頁\編于星期五\14點高血壓治療的目標

最終目的：減少腦卒中、心肌梗死和腎臟損害，降低死亡率。將血壓降至<140/90mmHg時伴有心腦血管疾病的顯著減少。在有糖尿病或腎臟疾病的高血壓患者，降壓目標是<130/80mmHg。當前第18頁\共有32頁\編于星期五\14點注意高血壓病的藥物選擇(一)用藥原則：小劑量、聯(lián)合用藥、選用長效制劑。高血壓治療的獲益并非來源于所用的降壓藥物，而是主要取決于血壓降低本身，但亦有證據表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處。當前第19頁\共有32頁\編于星期五\14點冠心病合并高血壓的選藥1.高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的病人首選BB，也可選用長效CCB。2.急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB和ACEI，必要時可聯(lián)合其他藥物。3.心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑（AA），同時應強化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林。。當前第20頁\共有32頁\編于星期五\14點心力衰竭合并高血壓

在無臨床癥狀，而超聲心動圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB。

在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB和AA，聯(lián)合使用袢利尿劑。當前第21頁\共有32頁\編于星期五\14點糖尿病高血壓患者的選藥為將病人血壓降至<130/80mmHg，通常需要聯(lián)合使用2種或多種抗高血壓藥物。

噻嗪類利尿劑、BB、ACEI、ARB和CCB對于改善這些病人的預后，減少心血管事件和腦卒中的發(fā)生有益。盡管噻嗪類利尿劑和BB對血脂和血糖代謝有一定不良影響，但對病人的預后改善的作用肯定。

CCB和ACEI/ARB在對預后硬終點的作用一致，沒有顯著差別。對于延緩糖尿病腎病進展和減少白蛋白尿，ACEI和ARB具有優(yōu)勢作用。

當前第22頁\共有32頁\編于星期五\14點慢性腎臟疾病的高血壓用藥為將這些病人血壓降至<130/80mmHg以下，常需聯(lián)合使用三種或更多的抗高血壓藥物。

已有臨床試驗的證據表明，ACEI與ARB對于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護作用，可延緩腎功能不全的惡化。

在這些病人中使用ACEI和ARB時，只要不出現(xiàn)高鉀血癥，血清肌酐一定程度增高（高于用藥前的基線水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停藥。在晚期腎疾?。ㄏ鄳难寮◆?.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量。當前第23頁\共有32頁\編于星期五\14點腦血管病患者的高血壓治療

在腦卒中的急性期，急性降壓的利弊如何尚不清楚。在病情穩(wěn)定或改善前，將血壓控制在160/100mmHg左右的水平是合適的。病情穩(wěn)定后仍應認真控制血壓，聯(lián)合使用ACEI和噻嗪類利尿劑，有利于減少腦卒中復發(fā)。可選擇鈣拮抗劑、α1受體阻滯劑、ACEI、噻嗪類利尿劑等。

注意只有當血壓得到滿意控制后，才可考慮使用小劑量阿司匹林，否則會增加出血性腦卒中的危險。當前第24頁\共有32頁\編于星期五\14點國內的研究結果

1.降壓治療對腦卒中二級預防是有效的2.利尿劑預防腦卒中再發(fā)的效果明確3.降壓治療對中國腦血管病患者療效更好4.中國腦血管病患者基線血壓水平與腦卒中再發(fā)相關5.中國腦血管病患者長期血壓平均水平與腦卒中再發(fā)有關6.降壓治療對有或無高血壓的腦血管病患者均有益7.降壓治療對缺血性或出血性腦卒中均有益當前第25頁\共有32頁\編于星期五\14點肥胖和代謝綜合征時的高血壓治療肥胖是發(fā)生高血壓和心血管疾病的常見危險因素。2.存在以下≥3種情況定義為代謝綜合征：(1)腹部型肥胖（腰圍男性>102cm，女性>89cm）(2)糖耐量異常（空腹血糖≥110mg/dl或6.1mmol/L）(3)血壓≥130/85mmHg，(4)高甘油三酯（≥150mg/dl，1.7mmol/L）(5)低高密度脂蛋白膽固醇（男性<40mg/dl，1.04mmol/L,女性<50mg/dL,1.03mmol/L）。當前第26頁\共有32頁\編于星期五\14點肥胖和代謝綜合征時的高血壓治療肥胖病人常對降壓藥療效較差，選擇脂溶性藥物效果較好。如：美多心安、心得安、福辛普利、雷米普利等。

肥胖者大多伴胰島素抵抗及糖尿病，若有，則可選擇ACEI或ARB及非二氫吡啶類CCB、長效二氫吡啶類CCB，氨氯地平及非洛地平對胰島素敏感性的作用可能屬中性，尚無定論；利尿劑應采用吲噠帕胺；α1受體阻滯劑及α+β阻滯劑(如柳胺芐心定，卡維地洛等)等是可選用的降壓藥。

當前第27頁\共有32頁\編于星期五\14點左心室肥厚時的藥物治療

左心室肥厚是高血壓患者以后發(fā)生心血管疾病的獨立危險因素。

可逆轉左心室肥厚的措施和藥物包括：減體重、限鹽和除直接的血管擴張藥物肼苯噠嗪和米諾地爾

其他抗高血壓藥物均可程度不同地逆轉左心室肥厚，其中ACEI+利尿劑的作用比其他藥效果好。

當前第28頁\共有32頁\編于星期五\14點外周動脈疾病合并有高血壓患者的治療

就未來10年發(fā)生心血管事件的危險性而言，外周動脈疾病與冠心病為等危癥。

所有的抗高血壓藥物適用于大多數(shù)的外周血管疾病的高血壓患者。其他危險因素應有力控制，應使用阿司匹林。當前第29頁\共有32頁\編于星期五\14點老年人高血壓的特點及治療1.在許多老年患者，抗高血壓藥物應從小劑量開始。2.為達到目標血壓水平，大多數(shù)老年患者需要用至通常劑量和多種藥物聯(lián)合應用。3.首選長效鈣拮抗劑，對單純收縮期高血壓有特效，其次為ACEI。利尿劑、β阻滯劑都可選用。4.由于有部分老年高血壓病患者常表現(xiàn)為波動增大，尤其在清晨時出現(xiàn)血壓急驟升高，則應給長效與短效藥物合用，對此只能靈活機動地用短效藥物來控制突然血壓升高。5.有效的抗高血壓藥物治療可能減慢認識功能障礙的進展。當前第30頁\共有32頁\編于星期五\14點降壓藥的聯(lián)合應用

1.為了達到降壓的預期目標，大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合使用2種或多種不同類的抗高血壓藥物。2.當首先選用的單一藥物已用至足夠劑量，血壓的控制仍未達標時，應考慮聯(lián)合使用第2種抗高血壓藥物。3.如果血壓高出目標血壓水平20/10mmHg，應考慮起始即聯(lián)合使用2種抗高血壓藥物，可分別服用，也可使用固定劑量的復方制劑。4.起始聯(lián)合使用1種以上的抗高血壓藥物有利于及早控制血壓，但應注意體位性（直立性）低血壓，尤其在糖尿病、自主神經功能障礙和老年患者。

當前第31頁\共有32頁\編于星期五\14點