診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷演示

（優(yōu)選）診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷課件當(dāng)前第1頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)

主要內(nèi)容：血栓與止血的生理基礎(chǔ)出血與血栓性疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查血栓與止血實(shí)驗(yàn)檢查的臨床應(yīng)用當(dāng)前第2頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)HemostasisMechanism生理止血機(jī)制當(dāng)前第3頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)血管壁在止血與抗血栓形成中的作用血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能凝血與止血功能纖溶機(jī)制當(dāng)前第5頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)Vesselwall’sfunction

inhemostasisandantithrombosis

血管壁在止血與抗血栓形成中的作用

止凝血功能

血管收縮促進(jìn)platelet粘附、聚集、釋放促進(jìn)凝血系統(tǒng)激活抑制fibrinolysis

抗血栓形成功能

合成和釋放PGI2、No、thrombomodulin（TM）合成粘多糖類anticoagulant合成和釋放tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI合成和釋放t-PA、u-PA當(dāng)前第6頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)Platelet’sconformationandfunction

血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能

Platelet（thrombocyte）的生成Platelet形態(tài)Plateletmembraneglycoprotein（GP,血小板膜糖蛋白）Platelet的生理功能當(dāng)前第7頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)活化血小板當(dāng)前第14頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)CoagulationandanticoagulationMechanisms凝血與抗凝血機(jī)制當(dāng)前第15頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)凝血過程Bloodclottingcourse血液凝固是血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程，也簡稱為凝血。凝血過程基本上是一系列凝血因子有限水解的過程，凝血過程一旦開始，各個凝血因子便一個激活另一個，形成一個“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。當(dāng)前第16頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)

內(nèi)源性凝血途徑（intrinsicpathway):由于血液接觸異物表面或負(fù)電荷物質(zhì)如心血管內(nèi)膜受損或血液抽出置于玻璃管內(nèi)，只靠血液本身的各種凝血因子就可完成的血液凝固過程。外源性凝血途徑（extrinsicpathway):依靠血管外組織釋放的組織因子來啟動的血液凝固過程。當(dāng)前第17頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)凝血過程的三個階段：

凝血酶原激活物的生成凝血酶的生成纖維蛋白的生成當(dāng)前第18頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)IntrinsicpathwayExtrinsicpathway血管損傷ⅫⅫaⅪⅪaPKKPF3ⅨaⅧ

Ca2+PF3Ⅲ凝血活酶可溶性纖維蛋白不溶性纖維蛋白ⅢⅦCa2+Ca2+ⅦⅢ凝血酶ⅨCa2+ⅩaⅩCa2+ⅡⅡa纖維蛋白原纖維蛋白單體ⅩⅢⅩⅢaⅤCa2+CommonpathwayHMWK第一階段第二階段第三階段當(dāng)前第19頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)電鏡下的血凝塊當(dāng)前第21頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑共同凝血途徑當(dāng)前第23頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)依賴維生素K的凝血因子II(凝血酶原)：參與共同途徑的激活VII(穩(wěn)定因子)：參與外源凝血途徑的激活I(lǐng)X(血漿凝血活酶成分PTC)：參與內(nèi)源凝血途徑的激活X：處于內(nèi)源、外源及共同途徑之間當(dāng)前第24頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)抗凝血功能抗凝血酶III滅活I(lǐng)IaVaVIIaVIIIaⅨaXaⅪaXIIa蛋白C（ProteinC，PC）系統(tǒng)活化滅活VaVIIIaPS肝素PCAPCTM+IIa當(dāng)前第25頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)FibrinolysisMechanism纖溶機(jī)制當(dāng)前第26頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)纖維蛋白溶解系統(tǒng)，簡稱纖溶系統(tǒng)。是指纖溶酶原經(jīng)特異性激活物使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶(PL)，以PL降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過程。當(dāng)前第27頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)纖維蛋白溶解纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶抗纖溶酶滅活D-dimerFDPt-PAu-PAKallikreinFIIa、ⅩⅢ當(dāng)前第28頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)纖維蛋白原非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝血酶因子ⅩⅢ纖溶酶纖溶酶纖溶酶Bβ1-42Aα極附屬物(A、B、C、H)X、Y、D、E片段Bβ15-42Aα極附屬物X’、Y’、D’、E’片段Aα碎片(A、B、C、H)D-二聚體γ-二聚體復(fù)合物(DD/E)復(fù)合(DY/YD)碎片X’、Y’、D’、E’當(dāng)前第29頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)LaboratoryExaminationofThrombosisandHemostasis當(dāng)前第30頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)出血和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)檢查臨床表現(xiàn)

皮膚及粘膜出血、瘀點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)瘀斑或血腫

選擇實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目篩查試驗(yàn)確診試驗(yàn)當(dāng)前第31頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)血管收縮血小板組織因子XII因子創(chuàng)口縮小粘附聚集釋放收縮外源凝血途徑活化內(nèi)源凝血途徑活化血管損傷初期止血二期止血當(dāng)前第32頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)血栓與止血檢驗(yàn)儀器當(dāng)前第33頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)血液標(biāo)本采集采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見血。抗凝：106mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血液與抗凝劑為9:1，輕輕混勻。運(yùn)送：室溫（20±5℃）保存，最好立即送檢，時間應(yīng)不超過2小時。當(dāng)前第34頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)出血時間Bleedingtime，BT血小板聚集試驗(yàn)

plateletaggregationtest，PAgT血小板膜糖蛋白測定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗體測定初期止血缺陷的檢驗(yàn)當(dāng)前第35頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)凝血(二期止血)功能檢測凝血酶原時間活化部分凝血活酶時間纖維蛋白原定量凝血酶時間凝血因子檢測凝血分子標(biāo)志物檢測凝血時間測定當(dāng)前第36頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)我國衛(wèi)生部(2000)214文件精神停止使用出血時間測定項(xiàng)目的Duke法，但出血時間測定這一檢驗(yàn)項(xiàng)目不廢除。若臨床懷疑血管壁或血小板功能異常所致出血性疾病時，可使用出血時間測定器法檢測出血時間。停止使用凝血時間測定的玻片法和毛細(xì)管法，用部分凝血活酶時間(APTT)或全血凝固時間(CT，試管法)測定進(jìn)行替代。停止使用一般外科手術(shù)前的常規(guī)出血時間檢測，用活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)和血小板計數(shù)(PLT)聯(lián)合檢測取代，如患者臨床有出血史可另加出血時間測定器法進(jìn)行出血時間檢測。當(dāng)前第37頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)血漿凝血酶原時間

prothrombintime，PT適應(yīng)證外源凝血途徑因子異常的篩查口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測DIC篩查肝功能檢查維生素K缺乏的監(jiān)測當(dāng)前第38頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)血漿凝血酶原時間prothrombintime，PT結(jié)果報告形式

PT秒數(shù)

大于正常對照3秒以上有臨床意義。凝血酶原活動度（prothrombinactivity,PA）PT比值（PTR）=被檢PT/正常對照PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalNormalizedRatio，INR）=PTRISIWHO等國際權(quán)威機(jī)構(gòu)規(guī)定：對口服抗凝劑的患者必須使用INR作為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。當(dāng)前第39頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)凝血酶原時間測定prothrombintime,PT參考范圍PT：11~14s，>3s有臨床意義PA：80%~120%PTR：0.8~1.2INR：0.8~1.2臨床意義PT延長先天性凝血因子缺陷：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ獲得性凝血因子異常：嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏癥、DIC等口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測PT縮短血液高凝狀態(tài)，如DIC早期等。當(dāng)前第40頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)活化部分凝血活酶時間

activitedpartialthrombplastintime，APTT適應(yīng)證內(nèi)源凝血途徑因子異常的篩查異?？鼓镌龆嗟暮Y查普通肝素抗凝治療的監(jiān)測vWF異常的篩查參考范圍一般為30~45s，>對照血漿10s有意義當(dāng)前第41頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)APTT測定的臨床意義臨床意義APTT延長因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的含量嚴(yán)重減少，如血友病，血管性血友病嚴(yán)重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ缺乏，如嚴(yán)重肝病纖溶活性增強(qiáng)：如DIC血循環(huán)中抗凝物增多：類肝素抗凝物、狼瘡抗凝物增多普通肝素治療APTT縮短主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病等當(dāng)前第42頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)

凝血功能過篩實(shí)驗(yàn)APTT(N)PT(A)外源

凝血途徑缺陷因子VII缺陷癥(遺傳性獲得性)APTT(N)PT(N)正常人、非凝血系疾病因子XIII缺陷癥因子XIII定性試驗(yàn)APTT(A)PT(N)內(nèi)源

凝血途徑缺陷有出血癥狀因子VIIIIXXI缺陷癥無出血癥狀因子XIIHMWKPK缺陷APTT(A)PT(A)共同

途徑缺陷因子XVIII缺陷癥遺傳性獲得性當(dāng)前第43頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)血漿纖維蛋白原定量

Fibrinogen,FIB適應(yīng)證纖維蛋白異常的檢查DIC的篩查血液高凝狀態(tài)、急性時相反應(yīng)的篩查參考范圍：2.00~4.00g/L臨床意義減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心機(jī)梗塞，非特異急性相反應(yīng)如急性感染，外科手術(shù)后、惡性腫瘤、糖尿病等。當(dāng)前第44頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)凝血酶時間

Thrombintime，TT適應(yīng)證篩查纖維蛋白原異常、抗凝血酶物質(zhì)（如纖維蛋白降解產(chǎn)物，肝素或類肝素）參考范圍：16~18s，>對照血漿3s以上有臨床意義。TT延長的臨床意義血漿FDP增高，如DIC纖維蛋白原<0.75g/L或有結(jié)構(gòu)異常異常高球蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥循環(huán)肝素樣物質(zhì)增多，見于嚴(yán)重肝臟、胰腺疾病肝素治療：如抗凝治療、體外循環(huán)當(dāng)前第45頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)血液流變學(xué)檢測全血粘度檢測血漿粘度檢測當(dāng)前第46頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)ClinicalApplicationofThrombosisandHemostasisinlabortaryexamination當(dāng)前第47頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)一、出血性疾病中的應(yīng)用出血性疾病的篩查BT：血管、血小板的相互作用

PLT和MPV：血小板數(shù)量和體積PT+FIB：外源凝血途徑因子

APTT：內(nèi)源凝血因子、抗凝物、vWFTT：抗凝物（肝素、FDP）當(dāng)前第48頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)初期止血異常所致出血性疾病篩查當(dāng)前第49頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)二期止血異常所致出血性疾病篩查當(dāng)前第50頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)出血性疾病的確診血管疾?。簐WF定量及功能測定。血小板疾?。貉“遄陨砜贵w測定、骨髓檢查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、GPIIIa、GPIX）測定、血小板釋放功能（ATP釋放）測定、血小板代謝功能（TXB2）測定。凝血因子缺陷?。簡蝹€凝血因子活性及含量檢測?？鼓镔|(zhì)增多：肝素測定、因子抑制物、狼瘡抗凝物測定。當(dāng)前第51頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)彌漫性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)診斷篩查試驗(yàn)：PLT、PT、FIB確診試驗(yàn)：TT、FDP、D-Dimer、3P、PLG、α2-AP、AT-III，分子標(biāo)志物：凝血酶原片段1+2（F1+2）、纖維蛋白肽A（FPA）、凝血酶－抗凝血酶III（TAT）復(fù)合物、纖溶酶－抗纖溶酶（PAP）復(fù)合物測定當(dāng)前第52頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第53頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第54頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)二、血栓性疾病中的應(yīng)用反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的分子標(biāo)志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子標(biāo)志物：活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：F1+2、FPA、反映抗凝物質(zhì)活化的分子標(biāo)志物：TAT反映纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：D-Dimer,PAP反映血流狀態(tài)異常的指標(biāo)：血液粘度、紅細(xì)胞變形性等當(dāng)前第55頁\共有61頁\編于星期四\13點(diǎn)1、口服抗凝藥監(jiān)測（華法令，香豆素等）：PT，2、肝素治療監(jiān)測

APTT，TT，AT-III（抗凝血酶III），HeparinXa（抗Xa因子活性測定，適用于低分子量肝素治療）3、溶栓治療監(jiān)測（鏈激酶，尿激酶，蛇毒等）一級監(jiān)測：PT，TT，F(xiàn)IB二級監(jiān)測：PLG（纖溶酶原）,a2-AP（a2-抗纖溶酶）,D-Dimer（D-二聚體），F(xiàn)