高血壓藥物治療的合理應(yīng)用

高血壓藥物治療的

合理應(yīng)用當(dāng)前第1頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)中國(guó)高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果35~74歲人群，n=15838高血壓患病率27.2%全國(guó)高血壓患者1.3億增長(zhǎng)率50％/10年

（顧東風(fēng)等，Hypertension2002;40:920-927）當(dāng)前第2頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害當(dāng)前第3頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)我國(guó)2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2000萬(wàn)人6000萬(wàn)人1.2億人當(dāng)前第4頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)高血壓概念1.高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見(jiàn)的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。當(dāng)前第5頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)表1血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90當(dāng)前第6頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)圖1初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善當(dāng)前第7頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)中樞性降壓藥β受體阻斷藥減少交感神經(jīng)放電活動(dòng)（減少心排出量、降低外周阻力）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥β受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力（減少心排出量）α受體阻斷藥鈣拮抗藥血管擴(kuò)張藥RAS抑制藥鉀通道開(kāi)放藥舒張血管平滑?。ń档屯庵茏枇Γ├蛩嶳AS抑制藥β受體阻斷藥降低血容量（減少心排出量）抗高血壓藥作用部位及機(jī)制當(dāng)前第8頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)藥物治療常用降壓藥物的種類：利尿劑β-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）鈣拮抗劑（CCB）a-受體阻滯劑以及復(fù)方制劑當(dāng)前第9頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)藥物選擇的臨床參考當(dāng)前第10頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)

科學(xué)的理論基礎(chǔ)及選擇性的作用機(jī)理簡(jiǎn)單的藥代動(dòng)力學(xué)持續(xù)的降壓效果突出的安全性和耐受性優(yōu)于目前其他降壓藥物治療易于特殊人群的使用降壓外的其他有利作用理想抗高血壓藥物的條件當(dāng)前第11頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)抗高血壓藥物的合理選用明確最佳的首選治療藥。①患者是否有心血管危險(xiǎn)因素；②是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿??；③患者是否有受抗高血壓藥影響的其他疾??；④與治療其他并存疾病的藥物之間有無(wú)相互作用；⑤選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；⑥所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療者的支付能力；⑦患者以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿。當(dāng)前第12頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)抗高血壓藥物的合理選用給藥方案要科學(xué)。正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化。晨起6時(shí)后開(kāi)始升高，9～10時(shí)達(dá)峰，在傍晚開(kāi)始降低，夜間睡眠期降至低谷。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關(guān)，血液、尿液和腦脊髓液中的腎上腺素在9～15時(shí)維持在較高水平，而在睡眠中處于低水平（－20％）。用藥要依從生物鐘規(guī)律一般高血壓者的血壓在上、下午各出現(xiàn)1次高峰。因此，為有效控制血壓尤其是晨峰，1日僅服1次的長(zhǎng)效降壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等，以晨7時(shí)為最佳服用時(shí)間；若1日服用2次，則以晨7時(shí)和下午14～16時(shí)為好；對(duì)有血壓晝夜節(jié)律者抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。當(dāng)前第13頁(yè)\共有15頁(yè)\編于星期五\14點(diǎn)抗高血壓藥物的合理選用依據(jù)血壓類型選擇給藥時(shí)間。人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮（NO）、交感和副交感神經(jīng)活性的不同，可分為杓型（dippers）、非杓型（non-dippers）、反杓型（reverse-dippers）、深杓型（extreme-dippers）等類型。約80％的患者具有晨峰現(xiàn)象[6]，一般人從晨起收縮壓迅速升高20～50mmHg（1mmHg＝133.322Pa），舒張壓升高10～15mmHg，在9～10時(shí)達(dá)峰，而晚上則開(kāi)始降低，于睡眠時(shí)降至低谷，至次日凌晨2～3時(shí)最低，即“一峰一谷”。血壓由日間峰的值降低10％～20％，稱為杓型高血壓?；蛴行┗颊哐獕涸谏?、下午14～16時(shí)各出現(xiàn)１次高峰，即“雙峰一谷”。在血壓峰前給藥最為有效，對(duì)杓型、深杓型患者可選擇清晨服藥。?？煞美酌灼绽⒁滥瞧绽?、拉西地平、氨氯地平、左氨氯地平、纈沙坦、索他洛爾。而少部分患者（約10％）由于血壓晝夜節(jié)律異常、動(dòng)脈硬化、左心功能不全等，血壓于夜間降低＜10％或＞日間血壓20％，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血壓，可能增加發(fā)生左心肥厚和心血管事