頸動(dòng)脈狹窄、閉塞病因?qū)W與超聲檢測(cè)

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹（CAS）

缺血性腦血管病（CVD）20～30%早期診斷CAS--采取有效治療手段降低死亡率和致殘率

概述當(dāng)前第1頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)Stroke2007;38:1470-1475Dr.Yolanda（NEWYORK(ReutersHealth)May20092684例周圍血管病變、2型糖尿病,無(wú)腦缺血病史

221(8%)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄（CAS）50%3.6年隨訪（平均）：253patients(9%)--血管病事件

5年累積血管病事件12.3%

2.2%腦梗死，8.0%心肌梗死頸動(dòng)脈狹窄與臨床當(dāng)前第2頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)無(wú)癥狀的CAS繼發(fā)血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)率1.5%、死亡率1.8%隨狹窄程度的增加血管病事件的再發(fā)危險(xiǎn)率明顯升高無(wú)癥狀的CAS≥50%是血管病或2-型糖尿病、死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

頸動(dòng)脈狹窄的檢測(cè)準(zhǔn)確性直接影響患者治療方法的選擇與預(yù)后頸動(dòng)脈狹窄與臨床當(dāng)前第3頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)

標(biāo)準(zhǔn)的不同CAS的診斷準(zhǔn)確性的存在差異

研究單一化，非多中心采用標(biāo)準(zhǔn)不同、例數(shù)有限，研究時(shí)間和認(rèn)識(shí)水平所限缺乏權(quán)威而有推廣價(jià)值的大樣本研究操作技術(shù)的熟練程度、影響對(duì)頸動(dòng)脈病變觀察

的客觀性:如斑塊形態(tài)的不對(duì)稱性、低血流速度的病因分析、動(dòng)脈壁的鈣化、患者位置等影響PSV、EDV參數(shù)的準(zhǔn)確性

頸動(dòng)脈狹窄（CAS）的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異

當(dāng)前第4頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)頸動(dòng)脈狹窄（CAS）的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異

血管病變的復(fù)雜性、觀察者經(jīng)驗(yàn)水平、分析能力差異—

檢查結(jié)果的不一致超聲儀器品質(zhì)的差異-超聲顯像的清晰程度超聲結(jié)果的判斷-觀察者的依賴性當(dāng)前第5頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)頸動(dòng)脈狹窄（CAS）的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)◆峰值流速（PSV）和舒張期末流速（EDV）評(píng)估狹窄程度◆早期研究-超聲技術(shù)能否作為一種有效的CAS篩查手段◆

超聲對(duì)CAS具有較高的敏感性（各研究室報(bào)道）◆頸動(dòng)脈狹窄以50%為界定標(biāo)準(zhǔn)-簡(jiǎn)單評(píng)估◆未進(jìn)行詳細(xì)的狹窄程度分級(jí)◆統(tǒng)計(jì)結(jié)果上人為提高了診斷的準(zhǔn)確率

1979年Blackshear超聲—DSA頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性研究（Surgery.1979首次）當(dāng)前第6頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)●

Zbornikova

(ClinPhysiol.1985)

頸動(dòng)脈狹窄程度和相關(guān)參數(shù)的線性關(guān)系多元回歸分析獲得CAS與血流速度間存在相關(guān)性回歸方程:

CAS狹窄率（％）＝43.3+7.99PSV+10.4EDVCAS的診斷準(zhǔn)確率為94.8％

頸動(dòng)脈狹窄（CAS）的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前第7頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)CriteriaforClassificationofDisease1990CAROTIDDUPLEXSCANNINGClassificationofcarotidstenosis:A NormalB 1-15%C 16-49%D 50-79%D+ 80-99%E Occluded血流頻譜的意義：增寬、渦流、湍流當(dāng)前第8頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)

CAS分類四級(jí)＜50%、50%～69%、≥70%至接近閉塞、完全閉塞

PSV（cm/s）

EDV（cm/s）

PSVICA/PSVCCA

＜50%＜125

＜40

＜2.050%～69%＞125，＜230

＞40，＜100＞2.0，＜4.070%-99%＞230

＞100＞4.0完全閉塞血流信號(hào)消失CAS＞50%暫不接受CEA治療者，6～12個(gè)月應(yīng)接受超聲檢查一次

＜50％的高危人群，應(yīng)每1～2年評(píng)估一次

CAROTIDDUPLEXCONSENSUSCONFERENCE2002

SuggestedCriteriaforICAStenosis

2002頸動(dòng)脈超聲會(huì)議提出的ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)Radiology2003;229:340-346當(dāng)前第9頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)CAROTIDDUPLEX（頸動(dòng)脈超聲會(huì)議）

CONSENSUSCONFERENCE2002◆放射超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)SocietyofRadiologistsinUltrasound(SRU)

◆16個(gè)相關(guān)專業(yè)專家學(xué)者參會(huì)

16panelists:Radiology,VascularSurgery,CardiologyandNeurology◆會(huì)議目的Goalsofconference:

制定規(guī)范檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)DeveloprecommendationsforperformanceofexamStandardizationoftechnicalfactors推出ICA狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)RecommendspecificdiagnosticcriteriaforICAstenosis當(dāng)前第10頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)CAROTIDDUPLEX（頸動(dòng)脈超聲會(huì)議）

CONSENSUSCONFERENCE2002PeaksystolicvelocityintheICA

ICA的峰值流速PresenceofplaqueonB-mode

二維影像斑塊的位置NASCETmethodofcalculatingangiographicstenosis

DSA采用NASCET方法計(jì)算狹窄率PrimaryUltrasoundParameters基本超聲參數(shù)

C-AESCT:X100%C

B-ANASCT:X100%B

D-ACC:X100%D當(dāng)前第11頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)頸動(dòng)脈狹窄（CAS）流速判診斷標(biāo)準(zhǔn)

2000年2月至2005年3月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（超聲與DSA結(jié)果對(duì)比研究CAS≥50%）2006，6患者：416例（832支血管年齡：32~88歲（65±10）歲性別：男：320例（77.1%）女：96例（22.9%）臨床表現(xiàn)：TIA164例(39.4%)卒中169例(40.6%)

無(wú)癥狀83例(19.9%)當(dāng)前第12頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)PSVICA（cm/s）頸動(dòng)脈50%~69%狹窄≥120敏感性（%）特異性（%）準(zhǔn)確率（%）≥13597.280.390.3

PSVICA

對(duì)頸動(dòng)脈50%~69%和70%~99%狹窄的評(píng)估96.290.193.7≥15593.494.994.0≥16591.295.693.0頸動(dòng)脈70%~99%狹窄≥17096.782.088.8≥200≥22095.590.392.792.595.694.2≥24089.596.693.3當(dāng)前第13頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)

EDVICA

對(duì)頸動(dòng)脈50%~69%和70%~99%狹窄的評(píng)估EDVICA（cm/s）敏感性（%特異性（%）準(zhǔn)確率（%）頸動(dòng)脈50%~69%狹窄≥5084.185.784.8≥6078.095.285.1≥7072.798.083.1頸動(dòng)脈70%~99%狹窄≥8079.995.085.9≥10071.598.488.0≥11066.198.783.5當(dāng)前第14頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)頸動(dòng)脈狹窄（CAS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的參數(shù)確定

曲線下面積均大于0.90，準(zhǔn)確性比較排列：PSVICA、PSVICA/PSVDIS、PSVICA/PSVCCA、EDVICA、EDVICA/EDVDIS

≥50%ROC曲線≥70%ROC曲線PSVICA>PSVICA/

PSVDIS>PSVICA/PSVCCA>EDVICA>EDVICA/EDVDIS

當(dāng)前第15頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)頸總動(dòng)脈狹窄——?jiǎng)用}硬化、大動(dòng)脈炎、夾層二維：CCA起始段管徑減小斑塊或大動(dòng)脈炎性病變CDFI：血流充盈異常PW：狹窄處高流速，頻帶增寬狹窄以遠(yuǎn)CCA、ICA、ECA流速減低頻譜形態(tài)異常（低阻型）近段狹窄遠(yuǎn)段狹窄ICA、ECA血流速度、頻譜形態(tài)異常（低流速、低阻力型）當(dāng)前第16頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄生理性雙側(cè)管徑不對(duì)稱＜50%管腔內(nèi)無(wú)異常管壁光滑血流速度基本對(duì)稱血流頻譜形態(tài)存在差異當(dāng)前第17頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄生理性雙側(cè)管徑不對(duì)稱＞50%管腔內(nèi)無(wú)異常管壁光滑血流速度相對(duì)減低血流頻譜形態(tài)相對(duì)高阻當(dāng)前第18頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄—病理性

肌纖維發(fā)育不良發(fā)?。耗贻p患者多見管徑：全程纖細(xì)，伴階段性管壁：不光滑，IMTCDFI:充盈不全呈串珠樣（典型者）PW：流速減低，高阻力型（雙側(cè)比較）當(dāng)前第19頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)二維結(jié)構(gòu)：斑塊、血栓形成管腔：全程狹窄管壁：不光滑CDFI：充盈不伴流線曲折PW：無(wú)加速度血流動(dòng)力學(xué)特征頻譜：高阻型與發(fā)育不良鑒別：管壁顯像特征頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄—病理性：閉塞后再通當(dāng)前第20頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)發(fā)?。和饬Α×铱人远S結(jié)構(gòu)：雙腔、膜狀結(jié)構(gòu)管腔狹窄：階段性、可探及部分血栓形成管壁：假腔內(nèi)膜結(jié)構(gòu)消失CDFI：雙腔血流顯像血流方向與破裂口相關(guān)破裂口出口處能回到真腔者，方向一致，流速不同

PW：真、假腔內(nèi)流速頻譜不同假腔內(nèi)頻譜收縮與舒張不對(duì)稱頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄—病理性：

自發(fā)或繼發(fā)夾層當(dāng)前第21頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄—

病理性：周圍病變壓迫手術(shù)的創(chuàng)傷：

CEA、頸部外科手術(shù)后的血腫頸動(dòng)脈體瘤：包裹性或浸潤(rùn)式生長(zhǎng)當(dāng)前第22頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)●狹窄基礎(chǔ)上50~69%（觀察），70~99%（外科）●

斑塊破裂血栓形成●

栓塞房顫患者、心律不齊、高凝狀態(tài)（高脂血癥）●

夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后●炎性病變大動(dòng)脈炎●放射性血管壁損傷鼻咽部腫瘤放療……….頸動(dòng)脈閉塞當(dāng)前第23頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)臨床病史房顫患者心律不齊高凝狀態(tài)（高脂血癥）

超聲特征血管壁內(nèi)膜結(jié)構(gòu)清晰血管腔內(nèi)不均回聲血流信號(hào)中斷●頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞——栓塞當(dāng)前第24頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞定位■近端典型血管腔內(nèi)病變結(jié)構(gòu)變化斑塊或斑塊+血栓血栓■遠(yuǎn)端觀察不到典型血管結(jié)構(gòu)閉塞于眼動(dòng)脈分支前：管腔可見、低速單峰閉塞于眼動(dòng)脈分支后：管腔可見、低速高阻■定位與CEA

閉塞于眼動(dòng)脈分支前原始管徑無(wú)明顯減小——CEA當(dāng)前第25頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)顱內(nèi)中動(dòng)脈慢性閉塞---ICA血流的影響管徑：無(wú)變化流速：PSV正常、EDV相對(duì)減低RI：急性：相對(duì)VA阻力升高慢性：無(wú)明顯變化CDFI：亮帶血流的觀察（急性、慢性）當(dāng)前第26頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)后循環(huán)又稱椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)組成：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓椎動(dòng)脈狹窄----后循環(huán)缺血（PCI）當(dāng)前第27頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)椎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)特征椎動(dòng)脈直徑3-5mm15%人群一支直徑小于2mm不對(duì)稱常見左側(cè)為主50%右側(cè)為主25%雙側(cè)對(duì)稱25%當(dāng)前第28頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)后循環(huán)缺血的機(jī)制▲動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見機(jī)制：血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、大動(dòng)脈狹窄、閉塞引起低灌注較少

栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%

栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦當(dāng)前第29頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)5D:dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視),dysphasia(構(gòu)音障礙),dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟(jì)失調(diào))后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)位置深（*左側(cè)）

2D結(jié)構(gòu)顯示清晰需要多因素（線陣與凸陣探頭）

中度（50~69%）？重度（70~99%）？

血流動(dòng)力學(xué)**：頸段、椎間隙、顱內(nèi)段血流綜合分析■椎動(dòng)脈狹窄超聲檢查（標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外？）當(dāng)前第31頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)椎動(dòng)脈狹窄——開口處（V1段)標(biāo)準(zhǔn)的確立流速與狹窄程度椎間隙段與顱內(nèi)段流速血流頻譜形態(tài)（椎間隙段、顱內(nèi)段）雙側(cè)椎動(dòng)脈比較（各參數(shù)）當(dāng)前第32頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)SpecificityABSpecificitySensitivity0.000.250.500.751.001.000.750.500.250.00

ReferencelinePSVos/PSVivPSVosEDVos(Do-Ds)/DoC0.000.250.500.751.00SensitivitySpecificity0.000.250.500.751.001.000.750.500.250.00當(dāng)前第33頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)椎動(dòng)脈狹窄—開口處（V1段)◆狹窄段管徑減?。?D、CDFI)≥50%

◆狹窄以遠(yuǎn)管腔：無(wú)擴(kuò)張

，擴(kuò)張70-99%

◆狹窄處流速升高，以遠(yuǎn)椎間隙段、顱內(nèi)段流速無(wú)下降50-69%，下降70-99%

◆開口/椎間隙流速

≥2.1，＜4.0，50-69%≥4.070-99%

◆狹窄遠(yuǎn)段血流頻譜正常50-69%

低阻力70-99%

當(dāng)前第34頁(yè)\共有41頁(yè)\編于星期五\13點(diǎn)椎動(dòng)脈狹窄—椎間隙段（V2段)椎間隙段階段血流升高動(dòng)脈狹窄骨性狹窄壓迫走形彎曲