高齡孕產(chǎn)婦的孕期管理課件

高齡孕產(chǎn)婦的孕期管理高齡孕產(chǎn)婦的孕期管理高齡孕產(chǎn)婦的孕期管理A目錄2021/4/29A目錄

概述1

3高齡孕婦的孕期管理

高齡孕婦產(chǎn)時(shí)的管理4

加強(qiáng)產(chǎn)科急危重癥的管理5

2023/6/6

2

高齡孕婦的自身特點(diǎn)與面臨的風(fēng)險(xiǎn)01

概述

2023/6/6

當(dāng)二胎、高齡成為一個(gè)時(shí)代的焦點(diǎn)

晉中市婦幼保健院晉中市婦幼保健院回顧2016年產(chǎn)科領(lǐng)域的進(jìn)展，我想大家和我本人感受是一樣的，與我們產(chǎn)科相關(guān)的最重點(diǎn)問(wèn)題就是，二胎政策的全面放開(kāi)，孕婦群體中高齡及合并癥女性明顯飆升。隨著年齡的增高，在準(zhǔn)備懷孕以及妊娠期間，所產(chǎn)生的問(wèn)題就更為突顯，這給我們產(chǎn)科醫(yī)生所帶來(lái)的挑戰(zhàn)也接踵而至：出生缺陷，瘢痕妊娠，合并癥的增多等等問(wèn)題，都不得不讓我們進(jìn)一步思考，當(dāng)二胎、高齡已經(jīng)成為當(dāng)今時(shí)代特色的時(shí)候，作為產(chǎn)科醫(yī)生能積極的做些什么？如何更好地保障這部分群體的健康？晉中市婦幼保健院

高齡孕婦所占比例逐年增加2011年孕產(chǎn)婦分娩年齡構(gòu)成中，高齡孕產(chǎn)婦占所有總孕產(chǎn)婦的10.1%，其中35～39歲的高齡孕婦占8.3%，≥40歲者占1.8%。2013年底，我國(guó)開(kāi)始實(shí)施“單獨(dú)二孩”政策，2014年高齡孕產(chǎn)婦比例稍有增加，占分娩產(chǎn)婦的12.2%。2015年底“全面二孩”政策出臺(tái)實(shí)施，2016年上半年，高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)比例達(dá)到19.9%，其中≥40歲比例大幅增加。說(shuō)明隨著“二孩”政策的實(shí)施，近幾年高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)將繼續(xù)快速增長(zhǎng)，而且其中≥40歲的孕產(chǎn)婦所占比例增加明顯。世界衛(wèi)生報(bào)告提出：重視每一名母親和兒童。

全世界每年仍有50萬(wàn)婦女死于與妊娠和分娩有關(guān)的疾病，每年有近400萬(wàn)新生兒死于生后28天以內(nèi)。孕產(chǎn)婦死亡率是衡量國(guó)家或地區(qū)社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的敏感指標(biāo)。

2023/6/64出生人口數(shù)量增加，高危孕產(chǎn)婦比例增高2016年上半年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率18.3人/十萬(wàn)，增長(zhǎng)30.6%。婦幼健康服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)資源面臨新的挑戰(zhàn)。

產(chǎn)科工作特點(diǎn)高風(fēng)險(xiǎn),急診多（尤其夜間急診）病情變化快病人周轉(zhuǎn)頻工作預(yù)見(jiàn)性差2023/6/6602高齡孕婦的自身特點(diǎn)與面臨的風(fēng)險(xiǎn)

2023/6/62.高齡孕婦的自身特點(diǎn)與面臨的風(fēng)險(xiǎn)

多個(gè)研究認(rèn)為，與育齡孕婦相比，盡管高齡孕婦接受過(guò)更高水平的教育、具有更好的經(jīng)濟(jì)能力、較高的社會(huì)地位、有良好的健康運(yùn)動(dòng)意識(shí)，但這些條件的提高并沒(méi)有降低隨著生育年齡增長(zhǎng)而增加的并發(fā)癥，高齡孕婦發(fā)生不孕、死胎、胎兒畸形、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病等發(fā)病率自35歲以后明顯增高。2023/6/682.高齡孕婦的自身特點(diǎn)與面臨的風(fēng)險(xiǎn)2.1

高齡婦女不孕癥發(fā)生率增加

超過(guò)35歲后，女性機(jī)體各個(gè)重要臟器生理功能不同程度下降，其中最主要的是卵巢功能下降，雌激素、孕激素水平明顯降低，卵子質(zhì)量顯著下降，著床受孕率降低，同時(shí)各種婦科疾病如月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜息肉和急慢性盆腔炎性疾病等發(fā)病率增加，其中，妊娠合并子宮肌瘤在≥35歲者增加5.1倍。因此，高齡婦女生育力隨著年齡的增加而急劇下降，需要輔助生殖技術(shù)受孕比例增加，同時(shí)受孕成功率降低，活產(chǎn)率也顯著降低。2.高齡孕婦的自身特點(diǎn)與面臨的風(fēng)險(xiǎn)2.2高齡婦女自然流產(chǎn)率與胎兒畸形率增加調(diào)查表明，<35歲自然流產(chǎn)率為10%～15%，35歲以后的流產(chǎn)率達(dá)25%，≥40歲以后流產(chǎn)率達(dá)35%。流產(chǎn)率明顯增高與卵巢功能下降、受精卵質(zhì)量下降有明顯關(guān)系，與內(nèi)科合并癥如慢性高血壓、糖尿病和甲狀腺疾病發(fā)病率增高都有關(guān)系。高齡導(dǎo)致遺傳物質(zhì)易于發(fā)生畸變與異常，認(rèn)為≥35歲的高齡產(chǎn)婦面臨圍產(chǎn)期死亡、低出生體重兒、早產(chǎn)、胎兒染色體畸形、胎兒畸形等不良圍產(chǎn)期結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)較20～34歲產(chǎn)婦高1.6～2.6倍。2.高齡孕婦的自身特點(diǎn)與面臨的風(fēng)險(xiǎn)

2.3

高齡孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增大和發(fā)病孕周明顯提前。隨著母親年齡的增長(zhǎng)，孕期母體和胎兒面臨風(fēng)險(xiǎn)也加大，有研究表明≥35歲的高齡產(chǎn)婦其妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等發(fā)病率較20～34歲產(chǎn)婦高1.5倍。2023/6/62.高齡孕婦的自身特點(diǎn)與面臨的風(fēng)險(xiǎn)2.3

高齡孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增大和發(fā)病孕周明顯提前。高齡孕婦的基礎(chǔ)代謝率降低，體重指數(shù)較大，基礎(chǔ)疾病如肥胖、慢性高血壓、糖尿病、肝腎功能損害和心臟病的發(fā)生率較高，妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍，孕期糖尿病會(huì)增大巨大兒、難產(chǎn)和妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，而糖尿病合并妊娠的高齡孕婦，胎兒發(fā)生先天性心臟病和神經(jīng)管畸形的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。因此，建議高齡孕婦在孕前需要檢查血糖、血壓，積極控制血糖、血壓水平，合理調(diào)整飲食與用藥，同時(shí)積極增加運(yùn)動(dòng)量降低體重指數(shù)，通過(guò)孕前、孕期保健，積極預(yù)防慢性病的加重和妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2023/6/62.高齡孕婦的自身特點(diǎn)與面臨的風(fēng)險(xiǎn)2.4

高齡孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增高

與適齡孕婦相比，高齡孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增高，可達(dá)54.1%，增高與以下因素有關(guān)：（1）高齡孕婦合并癥和并發(fā)癥增多。（2）高齡孕婦心理狀態(tài)不佳，要健康子代的欲望隨著年齡的增加而增加，同時(shí)心理負(fù)擔(dān)增大，對(duì)自身健康的疑問(wèn)、新生兒性別及是否畸形的擔(dān)憂加大，以及壓力增大導(dǎo)致精神緊張，不利于分娩。（3）高齡孕婦瘢痕子宮多，第一胎剖宮產(chǎn)所埋下的隱患開(kāi)始顯現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)概率加大。（4）瘢痕妊娠、前置胎盤(pán)特別是兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除等概率隨之增加。03

高齡孕婦的孕期管理

2023/6/63、高齡孕婦的孕期管理3.1

完善孕前評(píng)估

對(duì)于有高危因素的婦女有再生育意愿者，必需進(jìn)行孕前咨詢，充分評(píng)估再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)干預(yù)妊娠合并癥。如檢查體重、血壓、血糖、甲狀腺功能；關(guān)注月經(jīng)情況、排除婦科腫瘤；剖宮產(chǎn)史者注意子宮切口情況；指導(dǎo)合理飲食和運(yùn)動(dòng)。3、高齡孕婦的孕期管理3.2

加強(qiáng)出生缺陷的篩查、診斷

3.2.1

孕前咨詢?cè)u(píng)估

盡可能做到出生缺陷的一級(jí)預(yù)防，詳細(xì)詢問(wèn)既往夫妻雙方病史，及早發(fā)現(xiàn)夫妻雙方遺傳病史及基因異常攜帶者，并告之風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行植入前遺傳篩查或植入前遺傳學(xué)診斷。3、高齡孕婦的孕期管理3.2

加強(qiáng)出生缺陷的篩查、診斷

3.2.2

孕期篩查

對(duì)所有高齡孕婦，在妊娠11～13+6周超聲測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明帶厚度（

NT）、鼻骨、神經(jīng)管等缺陷，如果有以上超聲軟指標(biāo)異常，可行絨毛活檢或者羊膜腔穿刺抽取羊水了解染色體有無(wú)異常。高齡孕婦，無(wú)論單胎還是雙胎妊娠，孕12～14周都建議采用無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)技術(shù)來(lái)確定胎兒是否有非整倍體疾?。ㄈ?3、18、21-三體綜合征），準(zhǔn)確率可以高達(dá)99%。如果無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常，一定需要通過(guò)絨毛活檢或者羊水細(xì)胞學(xué)的常規(guī)染色體分析來(lái)進(jìn)行復(fù)核與確診，決定是否終止妊娠。對(duì)于高齡孕婦，在孕中期的早期，即應(yīng)該通過(guò)上述的不同時(shí)期的染色體檢查方法盡可能排除胎兒染色體異常，在18～24周進(jìn)行胎兒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)超聲篩查，對(duì)于體外受精-胚胎移植或單絨毛膜雙胎胎兒先天心臟缺損風(fēng)險(xiǎn)增加，需行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。3、高齡孕婦的孕期管理3.3

加強(qiáng)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的管理

超聲與磁共振成像協(xié)助診斷是否有胎盤(pán)植入，及時(shí)轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適時(shí)計(jì)劃性手術(shù)終止妊娠。術(shù)前充分準(zhǔn)備，多學(xué)科會(huì)診，同時(shí)多次與患者及其家屬溝通，告之風(fēng)險(xiǎn)，以獲得支持與理解3、高齡孕婦的孕期管理3.5

完善產(chǎn)后康復(fù)，促進(jìn)身心健康，提高后續(xù)生活質(zhì)量

重視心理咨詢，減少產(chǎn)后抑郁癥，加強(qiáng)盆底康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)，完善高齡產(chǎn)婦育兒指導(dǎo)，同時(shí)注意關(guān)注產(chǎn)褥期宣傳與指導(dǎo)。3、高齡孕婦的孕期管理3.4加強(qiáng)VBAC管理

目前認(rèn)為，瘢痕子宮不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，應(yīng)當(dāng)適時(shí)以適當(dāng)?shù)姆置浞绞浇K止妊娠。

總之，隨著高齡高危孕婦人數(shù)的增多，必須加強(qiáng)孕前和孕期管理，可以設(shè)立高齡孕婦門(mén)診、瘢痕子宮再次妊娠門(mén)診等；多措并舉，降低出生缺陷兒出生率；規(guī)避孕產(chǎn)婦與胎兒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并減少圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，獲得良好的妊娠結(jié)局，是我們進(jìn)行高齡孕產(chǎn)婦管理的目標(biāo)。04

高齡孕婦產(chǎn)時(shí)的管理2023/6/6高齡孕婦產(chǎn)時(shí)管理1、實(shí)行婦系孕統(tǒng)保健三級(jí)管理的—早發(fā)現(xiàn)及高孕婦危并及時(shí)診治2、使用孕婦保健手冊(cè)—提產(chǎn)科高質(zhì)量，降低“三率”(產(chǎn)孕婦亡死率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率)、3、對(duì)高危對(duì)娠妊行進(jìn)篩查、監(jiān)護(hù)和管理—盡早篩查出具有高危因素的孕婦，及早估評(píng)及診治。不斷提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率及高危娠妊院住分娩率)，是這降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。妊娠高齡孕婦產(chǎn)時(shí)管理

高齡孕婦住院分娩者對(duì)妊娠晚期出現(xiàn)異常情況的，如妊娠期高血壓病疾、GDM、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)、羊水異常、包括妊娠合并慢性疾病、及疤痕子宮孕婦等，高危妊娠者應(yīng)加強(qiáng)管理，以保確母兒安全。產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)核心能力專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)；專(zhuān)科技能熟練；不斷提高的急救能力；教學(xué)能力；溝通能力；綜合人文素質(zhì)

加強(qiáng)產(chǎn)科建設(shè)—產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士各負(fù)責(zé)其，形成一支具有協(xié)作能力、搶救能力及高質(zhì)素的產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)。

多學(xué)科協(xié)作-----手術(shù)麻醉科、輸血科、兒科、檢驗(yàn)科

、ICU、彩超室等妊娠高齡孕婦產(chǎn)時(shí)管理入院該住院沒(méi)有安排住院入院后待產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)2023/6/6患者的需求至上患者為中心，關(guān)注患者個(gè)體本身和患者的病情，既注重于患者身體的護(hù)理，又強(qiáng)調(diào)關(guān)心患者的精神需求。以患者為中心的境界憂患者之憂樂(lè)患者之樂(lè)設(shè)身處地為患者想和做。2023/6/6產(chǎn)程觀察：1、胎心音情況2、胎動(dòng)情況？是否告知孕婦如何監(jiān)測(cè)胎動(dòng)3、宮縮情況？如何監(jiān)測(cè)宮縮有無(wú)異常？4、是否了解宮口擴(kuò)展情況？了解羊水量及性質(zhì)？5、異常情況及時(shí)通知醫(yī)生處理2023/6/620提高接產(chǎn)技術(shù)產(chǎn)程的管理-----新產(chǎn)程CST的判斷快樂(lè)分娩提高助產(chǎn)技術(shù)藥物鎮(zhèn)痛（硬膜外麻醉）2023/6/6安全管理點(diǎn)線面的管理1、點(diǎn)（關(guān)鍵點(diǎn)）:入院評(píng)估、出院評(píng)估、交接班2、線：產(chǎn)程、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后和產(chǎn)后兩小時(shí)（第四產(chǎn)程）3、面:月質(zhì)量分析總結(jié)4、輕松的環(huán)境和氛圍2023/6/6找關(guān)鍵點(diǎn)產(chǎn)房：產(chǎn)前評(píng)估、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、第四產(chǎn)程、縮宮素的使用、米索、人工破膜產(chǎn)程中的危重癥：羊水栓塞、肩難產(chǎn)、臍帶脫垂、子宮破裂、軟產(chǎn)道裂傷、子宮內(nèi)翻。新生兒窒息復(fù)蘇2023/6/6按摩子宮圖片人工剝離胎盤(pán)2023/6/686積極處理第三產(chǎn)程胎肩娩出時(shí)給予縮宮素有控制的牽拉臍帶胎盤(pán)娩出后按摩子宮×√2023/6/691加強(qiáng)第四產(chǎn)程觀察記錄生命體征的觀察：血壓、脈搏---休克指數(shù)膀胱和尿量的觀察：1、尿潴留容量不足2、宮底高度觀察：3、子宮收縮宮腔積血4、陰道出血情況：陰道血腫2:1:12023/6/6產(chǎn)后2小時(shí)觀察記錄表（有異常隨時(shí)記錄）2023/6/695出血量評(píng)估稱重法測(cè)失血量：分娩后敷料重量（濕重）—分娩前敷料重量（干重）

1.05容積法：專(zhuān)用產(chǎn)后接血容器、收集血液后量杯測(cè)量面積法：血濕面積按17cm×18cm=10cm(單層）

16cm×17cm=10cm(雙層)目測(cè)法：估計(jì)失血量×2-3倍目測(cè)法比客觀失血量少48%2023/6/688呼救同時(shí)進(jìn)行必要救治迅速建立靜脈通路（開(kāi)放2條、保證有效）持續(xù)測(cè)量各項(xiàng)生命體征（胎心、血壓、心率、呼吸等）給患者吸氧、保暖、詢問(wèn)病史根據(jù)病情準(zhǔn)備搶救用物及藥品等2023/6/659胎兒娩出后出血胎兒娩出后出血胎盤(pán)因素？--立即取出胎盤(pán)，查胎盤(pán)宮縮乏力產(chǎn)道損傷凝血功能病史體征宮縮劑軟產(chǎn)道子宮下段宮頸穹窿及陰道病史凝血狀況始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克羊水栓塞？2023/6/692產(chǎn)后出血---胎盤(pán)因素處理胎盤(pán)因素處理胎盤(pán)粘連胎盤(pán)滯留胎盤(pán)殘留胎盤(pán)嵌頓胎盤(pán)胎膜殘留胎盤(pán)植入手取胎盤(pán)宮縮劑徒手搔刮或清宮保守、手術(shù)切子宮或介入2023/6/693產(chǎn)后出血2:1:1管理接產(chǎn)時(shí)出血量≥200ml產(chǎn)后觀察2小時(shí)內(nèi)出血量≥100ml產(chǎn)后2小時(shí)----24小時(shí)出血量>100ml積極尋找出血原因2023/6/690休克低血容量休克產(chǎn)前出血前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝產(chǎn)后出血4TＴome按摩加壓藥物Trauma糾正子宮內(nèi)翻縫合裂傷Thrombin糾正抗凝輸替代品Ｔissue人工剝離胎盤(pán)刮宮術(shù)2023/6/684瘢痕子宮越來(lái)越多是否可以再次經(jīng)陰道分娩高齡孕產(chǎn)婦瘢痕子宮分娩方式的選擇，應(yīng)遵循《剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩（VBAC）專(zhuān)家共識(shí)》及《2014年的剖宮產(chǎn)手術(shù)的專(zhuān)家共識(shí)》，如：實(shí)施VBAC時(shí)，產(chǎn)前充分評(píng)估；在孕產(chǎn)婦及家屬知情同意自愿的前提下實(shí)施；告知存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；在有條件進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行；產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒狀況；一定具備早期識(shí)別子宮破裂的能力。2023/6/6疤痕子宮越來(lái)越多術(shù)前充分評(píng)估識(shí)別兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)2023/6/605

加強(qiáng)產(chǎn)科急危重癥的管理

2023/6/6產(chǎn)科搶救與管理產(chǎn)房待產(chǎn)室母嬰同室手術(shù)室產(chǎn)科搶救血庫(kù)檢驗(yàn)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)助兒科心內(nèi)、腎內(nèi)、神內(nèi)等主管院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科產(chǎn)科主任重癥ICU手術(shù)室醫(yī)護(hù)、麻醉重大搶救全院配合2023/6/640建立產(chǎn)房快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）及其委員會(huì)建議創(chuàng)建產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，并建議快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（rapidrespondteamPRT）應(yīng)進(jìn)行定期演練以提高其應(yīng)急能力。產(chǎn)房快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立，可以早期識(shí)別孕產(chǎn)婦病情惡化的征兆并快速做出反應(yīng)，能夠大大改善母嬰結(jié)局，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。產(chǎn)科危重患者搶救流程平臥（頭偏一側(cè)）保暖吸氧同時(shí)迅速通知醫(yī)生開(kāi)放有效靜脈通路保持呼吸道通暢防止誤吸急救物品到位密切檢測(cè)生命體征觀察病情變化記錄專(zhuān)人守護(hù)遵醫(yī)囑正確用藥口頭醫(yī)囑需再次核對(duì)，使用后藥物保存?zhèn)洳槲捶置湔邍?yán)密觀察產(chǎn)程注意胎心、出血已分娩者觀察產(chǎn)后病情變化針對(duì)病因給予處理行術(shù)前準(zhǔn)備（據(jù)醫(yī)囑）

搶救體現(xiàn)“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”

同步行動(dòng)：吸氧、輸液、采血、備皮、留置尿管、聽(tīng)胎心

2023/6/658現(xiàn)場(chǎng)搶救人員分工領(lǐng)導(dǎo)組——總協(xié)調(diào)、溝通總指揮----產(chǎn)科主任（高年資主任醫(yī)師與家屬溝通）行動(dòng)組---