腹膜透析超濾衰竭及容量控制課件

腹膜透析超濾衰竭及容量控制

病例分析老年年性,高血壓,腦血栓10年,臥床2年,2周尿少,周身水腫,呼吸困難,飲食不佳,日尿量600ML.入院時血壓160/80mmHg,血Cr760umol/L,HB70g/dl.尿常規(guī)蛋白2+,腎臟超聲,雙腎長徑8.6cm,心臟PDE,心臟增大,EF45%.患者HD不耐受,患方強(qiáng)烈要求改作PD.問題1.5%PD液2000ml留腹4小時,引流1900ml,晚間留腹,引流1700ml.透析1年后,發(fā)生腹膜炎,感染消除后,出現(xiàn)負(fù)超.怎么辦?19752000YEAR全球腹透應(yīng)用情況連接系統(tǒng)（腹膜炎）APD透析充分性（溶質(zhì)）容量控制？為什么更多關(guān)注ESRD患者的容量問題透析人群中心血管的死亡率高達(dá)普通人群的20倍以上，提示容量和血壓控制問題普遍透析病人中高血壓的發(fā)病率高，提示容量清除是不充分的液體清除與腹透患者的生存率密切相關(guān)TheClinicalEpidemiologyofCardiacDiseaseinChronicRenalFailure心血管疾病（>50%死亡）為什么更多關(guān)注ESRD患者的容量問題透析人群中心血管的死亡率高達(dá)普通人群的20倍以上，提示容量和血壓控制問題普遍透析病人中高血壓的發(fā)病率高，提示容量清除是不充分的液體清除與腹透患者的生存率密切相關(guān)Long-termbloodpressurecontrolinacohortofperitonealdialysispatientsanditsassociationwithresidualrenalfunctionNephrolDialTransplant.

2001

Nov;16(11):2207-13.腹透患者的容量負(fù)荷狀態(tài)NephrolDialTransplant.

2001

Dec;16(12):2378-85.為什么更多關(guān)注ESRD患者的容量問題透析人群中心血管的死亡率高達(dá)普通人群的20倍以上，提示容量和血壓控制問題普遍透析病人中高血壓的發(fā)病率高，提示容量清除是不充分的容量清除與腹透患者的生存率密切相關(guān)容量清除與腹透患者的生存率容量清除>1500ml容量清除<1500mlKidneyInt.

2001

Aug;60(2):767-76.EAPOSJAmSocNephrol.

2003

Nov;14(11):2948-57.

PD病人的凈超濾凈超濾是超濾量—液體吸收量滲透壓梯度和滲透劑來控制凈超濾臨床實(shí)踐中超濾決定因素葡萄糖濃度腹透液存腹時間腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型超濾衰竭的定義廣義：腹透對液體清除不足以維持機(jī)體的容量平衡——容量負(fù)荷過多狹義：腹膜超濾功能衰竭1.5%腹透液2L留腹4h,凈超濾<0ml2.5%腹透液2L留腹4h,凈超濾<100ml4.25%腹透液2L留腹4h,凈超濾<400ml超濾衰竭的發(fā)生率透析時限發(fā)生率HeimburgerKI19901y3%6y31%StruijkNephron19912y30%PannekeetPDI19972.1y23%KredietPDIBull198619m23%SmitPDI200448—144m36%超濾衰竭的診斷步驟容量負(fù)荷過多的臨床癥狀檢查可逆因素檢查腹膜功能外周組織水腫肺淤血漿膜腔積液高血壓體重增加病史與體檢快速交換2L腹透液PET檢查可逆因素檢查可逆因素飲食攝入過多透析處方不合理機(jī)械因素宣教不夠RRF下降未及時調(diào)整留腹時間過長葡萄糖濃度過低滲漏堵塞包裹移位可逆因素—?dú)埬I功能的下降殘腎功能在維持機(jī)體容量平衡中至關(guān)重要GFR在5—10ml/min1.73m2開始透析的患者每天的尿量約1L1L的尿量往往可維持1年以上腹透患者的殘腎功能往往可維持3—5年腎功能急劇惡化（腹膜炎、造影劑等）殘腎功能逐漸下降如果上述情況令尿量減少，那此前處方就無法滿足機(jī)體對容量負(fù)荷的平衡，導(dǎo)致超濾下降利尿劑對殘余腎功能的影響KidneyInt.2001Mar;59(3):1128-33.P<0.05利尿劑對殘余腎功能的影響對照組利尿劑組P值尿量ml/month-23.3±116.47±90.04724小時尿鈉mEq/24h-2.57±1.50.72±0.850.041肌酐清除率ml/min/month-0.071±0.01-0.02±0.010.092利尿劑可增加尿量和尿鈉的排出，但對RRF無影響，有利于容量控制，減少高滲透析液的應(yīng)用EffectsofanAngiotensinIIReceptorBlockerValsartanonResidualRenalFunctioninPatientsonCAPD

隨機(jī)對照研究34例CAPD新患者纈沙坦40-80mgVS對照組殘腎功能下降保護(hù)殘腎功能

控制血壓

ACEI/ARB

避免脫水避免腎毒性藥物生物相容性透析液有殘腎功能時可使用袢利尿劑檢查殘腎功能，及時調(diào)整透析劑量和處方以補(bǔ)償殘腎功能的丟失可逆因素—透析處方不合理透析處方與PET結(jié)果不匹配，如高轉(zhuǎn)運(yùn)患者透析液長時間留腹透析液留腹時間與葡萄糖濃度不匹配，如低葡萄糖濃度腹透液留腹時間過長往往殘腎功能丟失后表現(xiàn)出來由于長留腹透液沖吸收引起縮短留腹時間使用高滲腹透液Icodextrin可逆因素—機(jī)械因素腹透管機(jī)械障礙：起病較急引流量隨體位改變：腹透管移位透析液引流不暢：提示腹透管部分堵塞或包裹腹壁或腹股溝部位局部水腫：透析液滲漏超濾衰竭的診斷流程排出可逆因素超濾功能小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能水鹽攝入過多殘腎功能下降透析處方不當(dāng)機(jī)械