老年人壓瘡護(hù)理-課件

老年人壓瘡護(hù)理主要內(nèi)容一、老年人與壓瘡二、壓瘡知識(shí)回顧三、壓瘡的分期四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理（一）有效預(yù)防壓瘡措施（二）現(xiàn)代壓瘡護(hù)理用品（三）各期壓瘡護(hù)理五、壓瘡護(hù)理中需明確問(wèn)題

壓瘡對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響

加重原發(fā)疾病，延長(zhǎng)病程；嚴(yán)重者危及病人生命；增加病人身心痛苦；加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；

引發(fā)醫(yī)療糾紛…老年人壓瘡發(fā)生率住院老年人壓瘡發(fā)生率：10-25%。當(dāng)很多風(fēng)險(xiǎn)因素混合在一起，任何年齡都可以發(fā)生壓瘡。年齡-已經(jīng)表明年齡與壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)程度增加有關(guān)老年人與壓瘡老年人皮膚特點(diǎn)真皮-表皮連接脆弱當(dāng)我們變老時(shí)，這些隆起物變平和膜變薄，使得內(nèi)聚力可能降低達(dá)到50%，因?yàn)閺?qiáng)度降低增加了損傷的風(fēng)險(xiǎn)。真皮也變薄-一些區(qū)域例如前臂和腿，達(dá)到20%。皮下組織減少毛細(xì)血管功能變?nèi)?/p>

以上因素導(dǎo)致老年人發(fā)生皮膚損傷和延遲治愈的風(fēng)險(xiǎn)更高老年人與壓瘡

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分表

評(píng)估內(nèi)容1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限輕微受限無(wú)損害潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見(jiàn)潮濕活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行移動(dòng)能力完全不能移動(dòng)非常受限輕微受限不受限營(yíng)養(yǎng)攝取能力很差可能不足充足良好摩擦力和剪切力存在問(wèn)題潛在問(wèn)題不存在問(wèn)題老年人與壓瘡主要內(nèi)容一、老年人與壓瘡二、壓瘡知識(shí)回顧三、壓瘡的分期四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理（一）有效預(yù)防壓瘡措施（二）壓瘡護(hù)理新理論（三）現(xiàn)代壓瘡護(hù)理用品（四）壓瘡治療原則（五）各期壓瘡護(hù)理五、壓瘡需明確問(wèn)題壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位骶骨區(qū)和髖部是最多發(fā)的部位：足跟是第二個(gè)常見(jiàn)部位：壓瘡好發(fā)部位壓瘡知識(shí)回顧壓瘡致病因素外源性因素致病因素內(nèi)源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕感覺(jué)缺失營(yíng)養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素壓瘡知識(shí)回顧主要內(nèi)容一、老年人與壓瘡二、壓瘡知識(shí)回顧三、壓瘡的分期四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理（一）有效預(yù)防壓瘡措施（二）現(xiàn)代壓瘡護(hù)理用品（三）各期壓瘡護(hù)理五、壓瘡需明確問(wèn)題壓瘡分期●1.可疑深部組織損傷的壓瘡●

2.I期壓瘡Stage1●

3.Ⅱ期壓瘡Stage2●4.Ⅲ期壓瘡Stage3●

5.Ⅳ期壓瘡Stage4●

6.不可分期的壓瘡壓瘡分期可疑深部組織損傷期壓瘡創(chuàng)面特點(diǎn)●

局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?。●這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊，有黏糊狀的滲出、潮濕，發(fā)熱或冰冷?！窨赡苓M(jìn)一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋。人們往往會(huì)認(rèn)為這是創(chuàng)面愈合的好現(xiàn)象，其實(shí)這一直是個(gè)誤區(qū)。壓瘡分期可疑深部組織損傷期壓瘡分期可疑深部組織損傷期，清創(chuàng)后肌腱和尾骨外露，Ⅳ期壓瘡?！锛词菇邮苓m合的治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展成為深層組織的損傷。壓瘡分期皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼Ⅰ期壓瘡創(chuàng)面特點(diǎn)壓瘡分期一期壓瘡壓瘡分期Ⅱ期壓瘡創(chuàng)面特點(diǎn)表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放的充血性水泡或者表淺的潰瘍臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口等壓瘡分期二期壓瘡壓瘡分期全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道臨床上可有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基底部無(wú)疼痛，可見(jiàn)深的火山口狀傷口

Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面特點(diǎn)壓瘡分期三期壓瘡壓瘡分期全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面特點(diǎn)壓瘡分期四期壓瘡壓瘡分期不可分期的壓瘡●臨床表現(xiàn)為全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂(包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和(或)痂皮(黃褐色、褐色或黑色)覆蓋。壓瘡分期不可分期壓瘡分期不可分期壓瘡壓瘡分期不可分期壓瘡

第一次清創(chuàng)后壓瘡分期這是哪一期壓瘡？壓瘡分期

這是哪一期壓瘡？壓瘡分期臨床上容易混淆的壓瘡分期1、一期壓瘡與可疑深部組織損傷期壓瘡2、不可分期壓瘡與可疑深部組織損傷期壓瘡壓瘡分期一期壓瘡與可疑深部組織損傷期壓瘡的對(duì)比壓瘡分期不可分期壓瘡與可疑深部組織損傷期壓瘡的對(duì)比壓瘡分期主要內(nèi)容一、老年人與壓瘡二、壓瘡知識(shí)回顧三、壓瘡的分期四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理（一）有效預(yù)防壓瘡措施（二）現(xiàn)代壓瘡護(hù)理用品（三）各期壓瘡護(hù)理五、壓瘡護(hù)理中需明確問(wèn)題（一）有效預(yù)防壓瘡的措施評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素降低身體與接觸表面的壓力、避免骨突出處受壓（每1-2小時(shí)翻身一次、輪流充氣床墊、小墊子、小枕頭。不建議使用橡膠氣圈。）建議15-30度角平側(cè)臥位床頭低于30度角，盡量避免半坐臥位將身體置于特殊位置支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)（用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低）保持皮膚清潔、光滑、干爽注意給與高蛋白、高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥壓瘡預(yù)防措施協(xié)助坐輪椅活動(dòng)壓瘡預(yù)防措施●坐位時(shí)身體的重量集中在較小的支撐面上，很容易發(fā)生壓瘡。坐位時(shí)坐骨結(jié)節(jié)上的壓力高299mmHg。●每次不能超過(guò)1小時(shí)。主要內(nèi)容一、老年人與壓瘡二、壓瘡知識(shí)回顧三、壓瘡的分期四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理（一）有效預(yù)防壓瘡措施（二）現(xiàn)代壓瘡護(hù)理用品（三）各期壓瘡護(hù)理五、壓瘡需明確問(wèn)題主要內(nèi)容一、老年人與壓瘡二、壓瘡知識(shí)回顧三、壓瘡的分期四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理（一）有效預(yù)防壓瘡措施（二）現(xiàn)代壓瘡護(hù)理用品（三）各期壓瘡護(hù)理五、壓瘡需明確問(wèn)題可疑深部組織損傷期壓瘡●護(hù)理目標(biāo)：1、保護(hù)

2、觀察發(fā)展趨勢(shì)●處理方案：1、減壓2、無(wú)血皰、有黒硬者，選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)3、有血皰、有黑軟者，無(wú)菌操作剪開(kāi)皰皮，徹底引流：使用泡沫類敷料覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。4、密切觀察發(fā)展趨勢(shì)，好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷料：惡化者根據(jù)

Ⅱ-Ⅳ期治療原則處理。各期壓瘡的處理I期壓瘡Stage1●護(hù)理目標(biāo)：1、保護(hù)

2、促進(jìn)血運(yùn)●處理方案：1、減壓2、選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料或透明貼保護(hù)，促進(jìn)淤血吸收、硬結(jié)軟化。3、也可“賽膚潤(rùn)”等液體輔料涂抹，保護(hù)危險(xiǎn)部位皮膚，促進(jìn)修復(fù)。各期壓瘡的處理3906June2023ColoplastAcademy----WoundCareI期壓瘡---壓紅使用潰瘍貼或透明貼——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血各期壓瘡的處理塞膚潤(rùn):液體敷料：形成脂質(zhì)保護(hù)膜各期壓瘡的處理Ⅱ期壓瘡Stage2●護(hù)理目標(biāo)：1、保護(hù)皮膚避免感染

2、促進(jìn)上皮爬行

3、保護(hù)新生上皮組織●處理方案：1、減壓2、對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，可任其自行吸收，也可抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料；大水皰可使用無(wú)菌刀片劃開(kāi)切口充分引流，或用注射器針頭抽吸滲液。3、皰皮撕脫后可使用藻酸鹽+透明貼或吸收性敷料。各期壓瘡的處理Ⅱ期壓瘡Stage23、生理鹽水清洗傷口、表面涂抹潰瘍粉如“造口護(hù)理粉”、“一效散”。滲出液較少時(shí)，使用水膠體敷料如增強(qiáng)型透明貼覆蓋傷口：如滲出液較多，可使用藻酸鹽+吸收性泡沫覆蓋。各期壓瘡的處理Ⅲ期壓瘡Stage3●護(hù)理目標(biāo)：1、清除腐肉

2、減少死腔

3、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)

4、預(yù)防和控制感染●處理方案：1、減壓2、生理鹽水清洗傷口，刮去或剪除腐肉，使用清創(chuàng)膠+泡沫類吸收貼。3、經(jīng)過(guò)以上處理，傷口變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫類吸收貼。（若傷口感染也可使用銀離子敷料）各期壓瘡的處理Ⅳ期壓瘡Stage4●護(hù)理目標(biāo)：1、清除焦痂和腐肉2、減少死腔

3、保護(hù)暴露的骨骼、肌肉和肌腱。

4、控制感染●處理方案：1、減壓2、生理鹽水清洗傷口，外科清創(chuàng)，在骨骼、肌肉和肌腱等暴露的部位使用清創(chuàng)膠保濕。3、根據(jù)傷口滲液量采用相應(yīng)的吸收類敷料，有感染的可使用銀離子敷料。4、肉芽組織生長(zhǎng)良好，包圍骨骼、肌腱后，按照Ⅲ期壓瘡第3步處理。各期壓瘡的處理不可分期壓瘡●護(hù)理目標(biāo)：1、清除焦痂和腐肉●處理方案1、減壓2、生理鹽水清洗傷口：清創(chuàng)3、難切除的焦痂和腐肉，可用無(wú)菌刀片在表面劃痕后，使用清創(chuàng)膠+透明貼溶解。各期壓瘡的處理不可分期壓瘡

第一次清創(chuàng)后各期壓瘡的處理主要內(nèi)容一、老年人與壓瘡二、壓瘡知識(shí)回顧三、壓瘡的分期四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理（一）有效預(yù)防壓瘡措施（二）現(xiàn)代壓瘡護(hù)理用品（三）各期壓瘡護(hù)理五、壓瘡護(hù)理中需明確問(wèn)題壓瘡護(hù)理中需要明確的內(nèi)容壓瘡的分期正常皮膚可否按摩水膠體敷料使用的注意事項(xiàng)藻酸鹽類敷料的應(yīng)用關(guān)于清創(chuàng)壓瘡（傷口）的評(píng)估記錄清創(chuàng)膠的使用注意事項(xiàng)如何判斷感染創(chuàng)面壓瘡護(hù)理中需要明確的問(wèn)題壓瘡的分期一、可疑深部組織損傷的壓瘡二、I期壓瘡Stage1三、Ⅱ期壓瘡Stage2四、Ⅲ期壓瘡Stage3五、Ⅳ期壓瘡Stage六、不可分期的壓瘡七、進(jìn)展中的壓瘡壓瘡護(hù)理中需要明確的問(wèn)題壓瘡的分期--進(jìn)展中的壓瘡首次評(píng)估時(shí)，壓瘡處于愈合階段，傷口布滿肉芽，對(duì)三期四期判斷不清。壓瘡護(hù)理中需要明確的問(wèn)題壓瘡的分期--分期的判斷若一處壓瘡存在兩期以上分期最后的分期定為最嚴(yán)重的那一期壓瘡護(hù)理中需要明確的問(wèn)題正常皮膚可否按摩局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫、分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡及風(fēng)險(xiǎn)部位的處理措施。正常皮膚可以按摩。但應(yīng)盡量避免按摩骨突出處（風(fēng)險(xiǎn)部位）。壓瘡護(hù)理中需要明確的問(wèn)題水膠體敷料使用的注意事項(xiàng)預(yù)防壓瘡、預(yù)防及治療靜脈炎、一期壓瘡和二期壓瘡滲出量少時(shí)可以使用水膠體敷料在揭除時(shí)注意手法★使用前應(yīng)評(píng)估皮膚狀態(tài)：根據(jù)皮膚狀態(tài)決定是否使用水膠體敷料。皮膚狀態(tài)差的可使用：

1、超薄型敷料（一期或二期）

2、皮膚保護(hù)膜（預(yù)防或一期）

壓瘡護(hù)理中需要明確的問(wèn)題藻酸鹽類敷料的應(yīng)用：作用特點(diǎn)：1、吸收滲出液2、適合填充較深傷口3、少量滲血的傷口的止血4、濕潤(rùn)愈合環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)適用于：1、中至大量滲出傷口2、腔或洞傷口3、已感染傷口4、易出血傷口壓瘡護(hù)理中需要明確的問(wèn)題關(guān)于清創(chuàng)清創(chuàng)時(shí)需考慮的問(wèn)題：

1、住院時(shí)間

2、患者的狀態(tài)：如生命末期、糖尿病

3、方式的選擇：機(jī)械性清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、外科清創(chuàng)（手術(shù)清創(chuàng)和器械清創(chuàng)）、高滲性清創(chuàng)等壓瘡護(hù)理中需要明確的問(wèn)題關(guān)于清創(chuàng)

★不是所有壓瘡需清創(chuàng)，要有選擇性：如穩(wěn)定干燥黒痂、邊緣無(wú)滲出、無(wú)浮動(dòng)。處理：保護(hù)、觀察、不能貼密閉式的敷料，如（各類透明貼、水膠體敷料、吸收性敷料如美皮康），碘伏消毒后，外敷薄薄一層干紗布。壓瘡護(hù)理中需要明確的問(wèn)題壓瘡（傷口）的評(píng)估記錄傷口的長(zhǎng)、寬（二維記錄）：縱軸為長(zhǎng)、橫軸為寬長(zhǎng)寬頭端足端壓瘡護(hù)理中需要明確的問(wèn)題壓瘡（傷口）的評(píng)估記錄傷口的深和坑洞（三維記錄）用探針測(cè)量傷口的深度和坑洞的長(zhǎng)和寬，其方向用時(shí)鐘描述。1、潛行記錄：3