醫(yī)學專題-慢性前列腺炎診療指南

《慢性(mànxìng)前列腺炎診療指南》中國中西醫(yī)結合(jiéhé)學會男科專業(yè)委員會第一頁，共二十四頁。編輯ppt概念和分類病因(bìngyīn)和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療健康教育第二頁，共二十四頁。編輯ppt慢性(mànxìng)前列腺炎概念慢性(mànxìng)前列腺炎是指在病原體或/和某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病.本病屬于中醫(yī)學“精濁”、“淋證”、“白濁”等范疇.慢性前列腺炎是臨床綜合征第三頁，共二十四頁。編輯ppt前列腺炎(qiánlièxiànyán)新的分類Ⅰ型:即為急性前列腺炎(ABP),起病急,伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀,尿液中白細胞數(shù)量升高,血液和(或)尿液中的細菌培養(yǎng)陽性。Ⅱ型:即為慢性細菌性前列腺炎(CBP),有反復發(fā)作的下尿路感染癥狀,前列腺液(EPS)或精液或按摩后尿液(VB3)中白細胞數(shù)量升高,細菌培養(yǎng)結果陽性。Ⅲ型:即為慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(CP/CPPS),相當于傳統(tǒng)分類方法中的慢性非細菌性前列腺炎(CNP)和前列腺痛(PD),主要表現(xiàn)為長期、反復的骨盆區(qū)域疼痛或不適,持續(xù)時間超過3個月,EPS或精液或VB3細菌培養(yǎng)陰性;根據(jù)EPS或精液或VB3常規(guī)顯微鏡檢查,該型又分為ⅢA(炎癥性CPPS)和ⅢB型(非炎癥性CPPS)兩種亞型,即ⅢA患者的EPS或精液或VB3中白細胞數(shù)量升高,ⅢB型患者的EPS或精液或VB3中白細胞在正常范圍。Ⅳ型:無癥狀性前列腺炎(AIP),無主觀癥狀,僅在有關(yǒuguān)前列腺方面的檢查時發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)。第四頁，共二十四頁。編輯ppt前列腺炎(qiánlièxiànyán)的病因

I型：病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等II型：病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等Ⅲa型常規(guī)細菌檢查未能分離出病原體局部(júbù)原核生物DNA檢出率可高達77%可能與厭氧菌及細菌變異為L型有關也可能是沙眼衣原體、支原體、寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結核分支桿菌等第五頁，共二十四頁。編輯ppt病原體感染排尿功能失調精神心理因素神經(jīng)內分泌因素(yīnsù)免疫反應異常氧化應激學說盆底相關疾病因素反應(fǎnyìng)（機制）疼痛(téngtòng)病因前列腺炎的發(fā)病機制第六頁，共二十四頁。編輯ppt前列腺炎(qiánlièxiànyán)的誘因吸煙、飲酒(yǐnjiǔ)、嗜辛辣食品不適當性活動、久坐引起前列腺長期充血和盆底肌肉長期慢性擠壓受涼、疲勞等導致機體抵抗力下降特異體質第七頁，共二十四頁。編輯ppt慢性(mànxìng)前列腺炎的臨床表現(xiàn)尿路刺激癥狀：不同程度的尿頻、尿急、尿痛，尿不盡感，尿道灼熱，于晨起、尿末或排便時尿道有少量白色分泌物流出，還可有排尿等待、排尿無力、尿線變細或中斷及排尿時間延長、射精異常等。與生殖器有關(yǒuguān)的癥狀：會陰部、外生殖器區(qū)、下腹部、恥骨上區(qū)、腰骶及肛周墜脹疼痛不適。神經(jīng)官能癥狀：部分患者還可出現(xiàn)頭暈、乏力、眼花、失眠、記憶力減退，精神郁抑等癥狀。性功能障礙癥狀：性功能下降，遺精，性冷淡，早泄，陽痿等。第八頁，共二十四頁。編輯ppt體格檢查局部體檢:檢查(jiǎnchá)患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪、精索等有無異常,有助于進行鑒別診斷。前列腺指診:質地:腺體飽滿,或軟硬不勻,或有結節(jié),或質地較硬;壓痛:可有局限性壓痛;大小:可輕度增大或正常。第九頁，共二十四頁。編輯ppt實驗室檢查(jiǎnchá)尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查尿常規(guī)及尿沉渣檢查是排除尿路感染和診斷前列腺炎的輔助方法。前列腺液(EPS)檢查EPS中WBC數(shù)正常值<10個/HP,WBC≥10個/HP和卵磷脂小體消失或減少為異常。EPS中WBC數(shù)量的多少尚有爭議,但一般認為在Ⅱ型、ⅢA型前列腺炎患者EPS中WBC數(shù)增加,而ⅢB型則WBC不增多。WBC計數(shù)與癥狀嚴重程度不一定相關。EPS中巨噬細胞的胞質內含有被吞噬的卵磷脂小體或細胞碎片等成分是前列腺炎的特有表現(xiàn)。前列腺液白細胞的多少與癥狀的嚴重程度不相關。病原學檢查推薦選用二杯法:只取前列腺按摩前中段尿(VB2)和按摩后尿液(VB3)。輔助檢查主要有B超、尿流率、尿動力學、膀胱鏡、尿道鏡、CT和MRI檢查等，B超檢查可見前列腺回聲不均勻,鈣化,結石,腺管擴張,精囊改變,盆腔(pénqiāng)靜脈充血改變等,但不推薦單一使用B超檢查結果作為診斷依據(jù)第十頁，共二十四頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷Ⅲ型前列腺炎需要與良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過度(guòdù)活動癥、神經(jīng)原性膀胱、間質性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等可能導致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進行鑒別第十一頁，共二十四頁。編輯ppt中醫(yī)(zhōngyī)辨證基本病機：慢性前列腺炎的病機演變多認為濕熱下注(xiàzhù)多出現(xiàn)在病變早期,中期多為濕熱瘀阻,而后期多伴脾腎虧虛。濕、熱、瘀、滯、虛貫穿在慢性前列腺炎不同階段。辨證分型：主要分為基本證型與復合證型，本病絕大多數(shù)是復合證型，濕熱下注和氣滯血瘀是臨床最常見的基本證型，出現(xiàn)頻率最高的證型組合是濕熱下注加氣滯血瘀，基本證型為:濕熱下注、氣滯血瘀、肝氣郁結、腎陽虧虛,而復合證型為濕熱瘀滯、肝腎陰虛第十二頁，共二十四頁。編輯ppt中醫(yī)(zhōngyī)證型的診斷標準具備下述主癥1項、次癥2項和舌脈者,即辨證成立。臨床科研時可以進行量化診斷:根據(jù)主癥1項計2分,次癥、舌脈一項計1分的原則,累計得分≥5分辨證成立?；咀C型濕熱下注主癥:小便灼熱澀痛,尿頻尿急。次癥:尿黃短赤、尿后滴瀝,小便白濁,陰囊潮濕(cháoshī),心煩口干,口臭脘痞。舌脈:舌苔黃膩,脈滑實或弦數(shù)。氣滯血瘀主癥:會陰部、或外生殖器區(qū)、或下腹部、或恥骨上區(qū)、或腰骶及肛周疼痛,以上部位墜脹。次癥:尿后滴瀝,尿刺痛,小便淋漓不暢。舌脈:舌質黯或有瘀點、瘀斑,脈弦或澀。肝氣郁結主癥:會陰部、或外生殖器區(qū)、或下腹部、或恥骨上區(qū)、或腰骶及肛周墜脹不適,以上部位似痛非痛,精神抑郁。次癥:小便淋漓不暢,胸悶善太息,性情急躁焦慮,疑病恐病。舌脈:舌淡紅,脈弦。腎陽虧虛主癥:畏寒怕冷,腰膝酸軟或酸痛。次癥:尿后滴瀝,精神萎靡,陽痿或性欲低下。舌脈:舌淡苔薄白,脈沉遲或無力。第十三頁，共二十四頁。編輯ppt復合證型濕熱瘀滯主癥:尿頻、尿急、尿痛,排尿困難,會陰、或肛門墜脹不適或疼痛,尿道口有乳白色分泌物。次癥:尿不盡、尿有余瀝、尿黃、尿道有灼熱感;口苦口干,陰囊潮濕。舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑。肝腎陰虛主癥:腰膝酸軟(suānruǎn)或酸痛,五心煩熱,失眠多夢。次癥:小便白濁如米泔樣或短赤,遺精、早泄、性欲亢進或陽強。舌脈:舌紅少苔,脈沉細或弦細。其他證型寒凝肝脈、肝郁化火、肝郁脾虛、脾腎陽虛、中氣虧虛等。可根據(jù)中醫(yī)辨證要素積分法進行辨證。第十四頁，共二十四頁。編輯ppt治療(zhìliáo)原則慢性前列腺炎病程較長，病情復雜，主要采取綜合治療。如中藥保留灌腸，物理治療，坐浴，按摩，在辨病辨證個體化治療的同時(tóngshí)，關注患者的生活質量和糾正不良生活方式。第十五頁，共二十四頁。編輯ppt西藥(xīyào)治療最常用的3種藥物是抗生素、α2受體阻滯劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥,其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療效。抗生素：Ⅱ型:根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇前列腺腺體內藥物濃度較高的敏感抗生素,常用的抗生素是氟喹諾酮類、磺胺類等藥物,其間應對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者,可改用其他敏感抗生素。不推薦前列腺內注射抗生素的治療方法(fāngfǎ)。ⅢA型:抗生素治療本病大多為經(jīng)驗性治療，推薦先口服氟喹諾酮類抗生素2～4周,然后根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療,只有在患者的臨床癥狀確實減輕時,才建議繼續(xù)應用抗生素,推薦的總療程為4～6周。部分患者可能存在沙眼衣原體、解脲支原體或人型支原體等病原體感染,可以口服大環(huán)內酯類等抗生素治療，ⅢB型:不推薦使用抗生素治療。第十六頁，共二十四頁。編輯pptα2受體阻滯劑：能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛,因而成為治療(zhìliáo)Ⅱ型或Ⅲ型前列腺炎的基本藥物?？筛鶕?jù)患者的個體差異選擇不同的α2受體阻滯劑。治療(zhìliáo)中應注意該類藥物導致的眩暈和體位性低血壓等不良反應。α2受體阻滯劑可與抗生素合用治療(zhìliáo)ⅢA型前列腺炎,合用療程應在6周以上。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：是治療Ⅲ型前列腺炎相關癥狀的經(jīng)驗性用藥,其主要目的是緩解疼痛和不適。其他藥物：還可根據(jù)臨床情況選用植物藥、M2受體阻滯劑、抗抑郁藥及抗焦慮藥等。第十七頁，共二十四頁。編輯ppt中醫(yī)(zhōngyī)辨證論治濕熱下注治則:清熱利濕。推薦方藥:八正散，推薦備選方藥:龍膽瀉肝湯，推薦中成藥:寧泌泰膠囊，每次1114～1152g,每天3次口服。中西醫(yī)結合思路:Ⅲ型可單用中藥治療,必要時可加用西藥(xīyào)治療。在辨證論治的前提下,可根據(jù)具體情況選用西藥(xīyào),以提高療效,如當VB3細菌培養(yǎng)陽性時,推薦口服氟喹諾酮類抗生素治療至少4～6周;ⅢA型口服氟喹諾酮類抗生素2～4周,患者的臨床癥狀確有減輕時,才推薦繼續(xù)抗生素治療,總療程為4～6周〔9〕;ⅢB型西藥(xīyào)治療還可根據(jù)需要選用α2受體阻滯劑。氣滯血瘀治則:行氣活血。推薦方藥:復元活血湯;推薦備選方藥:少腹逐瘀湯;推薦中成藥:大黃蟲丸,每次3～6g,每天1～3次,溫水服。中西醫(yī)結合思路:氣滯血瘀證的辨證主癥為疼痛,Ⅲ型單用中藥治療,必要時可加用西藥?？蛇x用α2受體阻滯劑與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。必要時可選用抗生素。肝氣郁結治則:疏肝解郁。推薦方藥:柴胡疏肝散;推薦備選方藥:逍遙散合金鈴子散;推薦中成藥:逍遙丸,每次6～9g,每天2次口服。中西醫(yī)結合思路:本證型可以單用中藥治療,在精神癥狀較嚴重時,如焦慮、抑郁等,可根據(jù)臨床需要選用抗抑郁藥及抗焦慮藥。適當選用α2受體阻滯劑及非甾體類鎮(zhèn)痛藥有助于提高療效。第十八頁，共二十四頁。編輯ppt腎陽虧虛治則:補腎壯陽。推薦方藥:濟生腎氣丸;推薦備選方藥:腎氣丸;推薦中成藥:右歸丸,每服6～9g,淡鹽湯送下。還可配合復合蛋白鋅，每次112g,飯前15min嚼碎吞服,每天3次。中西醫(yī)結合治療思路:以扶正祛邪治療為主。濕熱瘀滯治則:清熱利濕,化瘀止痛。推薦方藥:龍膽瀉肝湯合桃紅四物湯;推薦備選方藥:四妙丸合失笑散，推薦中成藥:前列解毒膠囊，每次116g,每天2次口服。中西醫(yī)結合治療思路:Ⅱ型可中西藥并用,Ⅲ型單用中藥治療,必要時可加用西藥治療。在辨證論治的前提下,如有明確感染者可選用氟喹諾酮類抗生素口服。還可根據(jù)臨床需要選用α2受體阻滯劑以及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥。肝腎陰虛治則:滋陰清熱。推薦方藥:知柏地黃丸;推薦備選方藥:左歸丸;推薦中成藥:大補陰丸(《丹溪心法》方),每次6～9g,空腹(kōngfù)鹽白湯送下?？膳浜蠌秃系鞍卒\〔14〕,每次112g,飯前15min嚼碎吞服,每天3次。中西醫(yī)結合治療思路:以扶正祛邪為主。第十九頁，共二十四頁。編輯ppt外治法中藥保留灌腸:在各型辨證的基礎上,改變(gǎibiàn)用藥途徑,可進一步提高療效,其理論依據(jù)是前列腺與直腸之間存在特殊的靜脈通道。建議中藥煎液50～100mL,溫度37～38℃于睡前排便后保留灌腸。栓劑塞肛:如前列安栓(由黃柏、虎杖、澤蘭、梔子等組成。每天1粒,睡前排便后塞肛。中藥離子導入、中藥坐浴、中藥熏洗、中藥貼敷也可取得療效。第二十頁，共二十四頁。編輯ppt針刺(zhēncì)治療針刺對慢性前列腺炎疼痛癥狀有較好的療效。推薦選穴:中極、關元、氣海、次廖、中廖、下廖，或取次廖、上廖、中廖、下廖、會陰、會陽等穴交替治療,進針深度及運針以患者得氣舒適為度,留針30min,手法(shǒufǎ)采用平補平瀉,每周2～3次。第二十一頁，共二十四頁。編輯ppt物理(wùlǐ)治療熱療：在熱療的作用下，前列腺組織的溫度升高，腺泡及腺管的穿透性明顯增高，有利于藥物進入腺體內，同時，因高頻電磁波的穿透力頗強，能使前列腺腺體血管擴張，血流加快，引流改善，新陳代