耐藥肺結(jié)核培訓(xùn)講義

耐藥性肺結(jié)核防治

感染科

耐藥性肺結(jié)核定義耐藥性肺結(jié)核是指耐一種或一種以上抗結(jié)核藥物的肺結(jié)核病人。耐藥性肺結(jié)核的分類(lèi)根據(jù)肺結(jié)核病人是否接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療可分為：原發(fā)性耐藥、獲得性耐藥；根據(jù)耐抗結(jié)核藥物的種數(shù)耐藥結(jié)核病可分為：耐單藥肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、廣泛耐藥性肺結(jié)核。1、原發(fā)性耐藥肺結(jié)核是指沒(méi)有接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生結(jié)核桿菌耐藥。2、獲得性耐藥肺結(jié)核是指接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療時(shí)間大于1個(gè)月而發(fā)生的結(jié)核桿菌耐藥。3、耐多藥肺結(jié)核是耐藥結(jié)核病的一部分指結(jié)核病人體內(nèi)的結(jié)核菌至少對(duì)包括異煙肼和利福平兩種主要抗結(jié)核藥或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病叫耐多藥結(jié)核病，英文縮寫(xiě)(MDR-TB),所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診，是一種更為嚴(yán)重的結(jié)核病耐藥類(lèi)型，治療難度大。耐藥性肺結(jié)核的分類(lèi)4、廣泛耐藥性肺結(jié)核(XDR-TB)是世衛(wèi)組織在2006年10月經(jīng)廣泛耐藥肺結(jié)核全球?qū)ｎ}小組的同意確定的是耐藥肺結(jié)核的一種特定形式。在結(jié)核細(xì)菌對(duì)至少兩種最強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平具有耐藥性的同時(shí)對(duì)任何氟喹諾酮類(lèi)藥物以及三種二線注射藥物(硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中至少一種具耐藥性的肺結(jié)核，目前廣泛耐多藥肺結(jié)核患者逐漸增多，其發(fā)病率逐年升高，治療難度大，治愈率低。耐多藥肺結(jié)核的現(xiàn)狀

1、國(guó)際現(xiàn)狀：根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國(guó)際防癆及肺部疾病聯(lián)合會(huì)的最新調(diào)查顯示，在新病人中，100個(gè)結(jié)核病人中有10個(gè)至少對(duì)一種藥物耐藥，至少有1個(gè)為耐多藥肺結(jié)核病人;而在復(fù)治病人中(即以往接受抗結(jié)核治療超過(guò)1個(gè)月)，100個(gè)結(jié)核病人中近20個(gè)至少對(duì)一種藥物耐藥，7個(gè)為耐多藥肺結(jié)核病人。據(jù)估計(jì)，全球每年新出現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核病人30～60萬(wàn)。耐多藥肺結(jié)核的現(xiàn)狀

2、國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：2009年4月1日-3日，世界衛(wèi)生組織、比爾和梅琳達(dá)蓋茨基金會(huì)、中國(guó)衛(wèi)生部在北京舉行了全球結(jié)核病控制和患者治療耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議。會(huì)議上指出中國(guó)于2007年-2008年在全國(guó)范圍開(kāi)展的結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)肺結(jié)核病病人中耐多藥率為8.32%。據(jù)此估算，中國(guó)每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬(wàn)名，其中80%為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒(méi)有性別差異。2011年3月21日下午，衛(wèi)生部公布了全國(guó)肺結(jié)核疫情現(xiàn)狀：目前中國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，位居全球第2位，僅次于印度。由于流動(dòng)人口數(shù)量增加，公共衛(wèi)生資源不足、公眾重視度不夠，在中國(guó)則有5.5億人遭到感染，每年約13萬(wàn)人死于結(jié)核病。另外我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，耐藥肺結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者數(shù)約為12萬(wàn)，廣泛耐藥肺結(jié)核患者9000例。三、耐藥性肺結(jié)核形成的原因

耐藥、耐多藥肺結(jié)核的治療極其困難，主要是缺乏新藥和敏感藥。一個(gè)普通肺結(jié)核病人，治療周期一般為6月。耐多藥肺結(jié)核病人治療周期長(zhǎng)達(dá)18月～24個(gè)月，甚至36個(gè)月。治愈率低，目前，普通肺結(jié)核病人治愈率多在90%以上，而耐多藥肺結(jié)核病人最高的治愈率只有50～60%左右。所以了解產(chǎn)生耐藥的原因就顯得尤為重要。耐藥肺結(jié)核病產(chǎn)生原因在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天被確診的結(jié)核病，除了感染結(jié)核分枝桿菌的耐藥菌而成為原發(fā)耐藥肺結(jié)核以外的患者，只要及時(shí)就診接受正規(guī)治療一般是可以治愈的。但現(xiàn)實(shí)情況是部分患者在經(jīng)歷了好轉(zhuǎn)、惡化反復(fù)交替，長(zhǎng)期不愈的診療過(guò)程后，最終成為耐藥或耐多藥肺結(jié)核。為什么經(jīng)過(guò)長(zhǎng)年的治療反而出現(xiàn)了耐藥、耐多藥現(xiàn)象?總體上"耐藥"是自覺(jué)或不自覺(jué)的人為因素所致。耐藥、耐多藥或嚴(yán)重耐多藥肺結(jié)核的根本原因是抗結(jié)核治療不規(guī)范?；颊咴诖_診為肺結(jié)核后未到結(jié)核病專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或正規(guī)醫(yī)院接受治療，而是到尚未經(jīng)過(guò)結(jié)核病健康教育的醫(yī)療單位。耐藥肺結(jié)核產(chǎn)生的根本原因是抗結(jié)核治療不規(guī)范。導(dǎo)致不規(guī)范治療的因素有很多。主要有：耐藥性肺結(jié)核形成的原因

1、治療方案不合理。很多患者在確診為肺結(jié)核后不是到結(jié)核病專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，而是到未經(jīng)過(guò)肺結(jié)核診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或小診所就診;或者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生肺結(jié)核病治療知識(shí)相對(duì)匱乏而采用了錯(cuò)誤的治療方針和治療理念。制定的化療方案不合理，用藥劑量不足，服藥方法不當(dāng)，導(dǎo)致肺結(jié)核的治療失?。?、是患者自身原因，一部分患者對(duì)肺結(jié)核治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或一些可以克服的困難不是積極采取相應(yīng)措施解決，而是隨意自行中斷治療，待病情惡化后再次就診，如此循環(huán)往復(fù)造成間斷治療導(dǎo)致耐藥;耐藥性肺結(jié)核形成的原因

3、是醫(yī)生的宣教工作不夠，患者對(duì)肺結(jié)核病的有關(guān)知識(shí)、藥物的服用方法、治療的療程，特別是對(duì)堅(jiān)持規(guī)范治療和完成全程治療的重要意義認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致部分患者把暫時(shí)肺結(jié)核的癥狀緩解誤認(rèn)為肺結(jié)核病已治愈，便自行停藥。四哪些患者容易形成耐藥性肺結(jié)核

耐藥性肺結(jié)核治療困難較大，下列患者容易成為耐藥性肺結(jié)核病人：1、肺結(jié)核患者合并存在如糖尿病、肝病、妊娠生育哺乳、癲癇、消化性潰瘍、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用等。2、肺結(jié)核患者存在并發(fā)癥如咯血、氣胸、呼衰和心衰等。3、年齡較大的肺結(jié)核患者、免疫力低下的患者。4、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，治療不規(guī)律的肺結(jié)核患者。5、個(gè)別肺結(jié)核患者合并免疫功能缺陷性疾病或使用免疫抑制劑的病人。以上患者治療時(shí)更要在結(jié)核病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下正規(guī)治療，才能預(yù)防成為耐藥性肺結(jié)核病，早日康復(fù)五、耐藥性肺結(jié)核的特點(diǎn)

耐藥性肺結(jié)核的特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，病情重，耐藥率高，并發(fā)癥多，療效差，預(yù)后不佳。給患者和家人帶來(lái)巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。其特點(diǎn)如下：1、診斷復(fù)雜：一個(gè)普通肺結(jié)核病人，診斷僅需留3個(gè)痰標(biāo)本，至多再需要一張胸部X線片，一般2～3天即可作出診斷;而耐多藥肺結(jié)核診斷完全依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室。要判斷一個(gè)結(jié)核病人是否是耐多藥肺結(jié)核，痰涂片后需要繼續(xù)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽(yáng)性后還需要做藥物敏感試驗(yàn)。總時(shí)間需要2～3月。且培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)均需特殊的設(shè)備。2、治療周期長(zhǎng)：一個(gè)普通肺結(jié)核病人，肺結(jié)核的治療周期一般為6月。耐多藥肺結(jié)核病人治療周期18～24月，甚至36月，是普通肺結(jié)核病人的3～6倍。作為最重要的二線藥物之一，注射劑(如卡那霉素，卷曲霉素等)使用時(shí)間至少6個(gè)月以上。五、耐藥性肺結(jié)核的特點(diǎn)

3、治療藥物多，不良反應(yīng)發(fā)生率高：治療普通肺結(jié)核病人的一線藥物約為4～5種，不良反應(yīng)率不高;而耐多藥肺結(jié)核病人治療藥物至少5～6種，且是不良反應(yīng)率較高的二線抗結(jié)核藥物，如卷曲霉素，環(huán)絲氨酸，丙硫異煙胺等。4、治愈率低：目前，普通肺結(jié)核病人治愈率多在85%以上，我國(guó)已超過(guò)90%。而耐多藥肺結(jié)核病人最高的治愈率只有50～60%左右。也就是說(shuō)，現(xiàn)有的條件下將有一半的耐多藥肺結(jié)核病人無(wú)法得到治愈。5、藥品費(fèi)用昂貴：據(jù)估計(jì)，我國(guó)一名普通肺結(jié)核病人6個(gè)月治療藥品總費(fèi)用在150元左右，而一名耐多藥肺結(jié)核病人24月治療藥品總費(fèi)用接近2萬(wàn)元，是普通肺結(jié)核病人的130倍!若加上各項(xiàng)檢查、培訓(xùn)等費(fèi)用，則將超過(guò)200倍。6、威脅還在不斷增加。盡管目前對(duì)耐多藥肺結(jié)核病的診斷治療如此重視，然而，耐多藥肺結(jié)核病造成的威脅仍不斷增加。WHO估計(jì)

國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀1/7結(jié)核病人在中國(guó)！！！1/4耐多藥結(jié)核病人在中國(guó)?。?！6種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位異煙肼（17.6%）、鏈霉素（17.3%）、利福平（16.6%）、對(duì)氨基水楊酸鈉（2.8%）、乙胺丁醇（1.5%）、氨硫脲（1.3%）耐藥結(jié)核病的治療（一）1.化學(xué)治療：

(1)抗結(jié)核藥分組

1.一線口服藥：異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、利福噴定(Rft)、利福布丁(Rfb)2.注射用藥：鏈霉素(Sm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、環(huán)絲氨酸（Cs）

3.喹諾酮類(lèi):氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星Mfx等）

4.二線口服藥：乙硫乙煙胺(1314EH)、丙硫異煙胺（PTH）、對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS)、對(duì)氨水楊酸異煙肼、氨硫脲(Thz)、環(huán)絲氨酸（cs）利福布汀（RBT）等。

耐藥結(jié)核病的治療1.單耐藥和多耐藥方案制定依據(jù)：以實(shí)驗(yàn)室提供的藥敏結(jié)果和病人的既往的用藥史。方案：

a.單耐H：3RZS(Km（卡拉霉素）)E±Ofx/6RZE±Ofxb.單耐R：3HZSE±Ofx/9EHZ±Ofx.c.耐2種：含耐H的3ROfxAm(Km)E±z/9ROfxE±Z，含耐R的3HOfxAm(Km)E±Z/9HOfxE±Z

耐藥結(jié)核病的治療2.MDR-TB化療方案

該類(lèi)型是至少包括耐異煙肼和利福平等多種藥耐藥結(jié)核病，可見(jiàn)對(duì)3種4種甚至5種藥耐藥。首選氟喹諾酮類(lèi)。方案：6Am（阿米卡星）(Km（卡拉霉素）Cm（卷曲霉素）)OfxP（對(duì)氨基水楊酸鈉）(Cs（環(huán)絲氨酸）)ZPto（丙硫異煙胺）(E)/18OfxP（對(duì)氨基水楊酸鈉）(Cs（環(huán)絲氨酸）)ZPto（丙硫異煙胺）(E)七、中醫(yī)治療肺結(jié)核應(yīng)用中醫(yī)藥可對(duì)肺結(jié)核治療起到如下五方面的優(yōu)勢(shì)作用。1、為初治肺結(jié)核病人增效。病人可在服用抗結(jié)核藥進(jìn)行正規(guī)療程的同時(shí)口服中藥，以增強(qiáng)其療效。2、輕抗結(jié)核藥毒副作用。服用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)肝腎損害而不能耐受者，可口服中藥改善肝腎功能。七、中醫(yī)治療肺結(jié)核的優(yōu)勢(shì)

3、對(duì)癥治療減輕肺結(jié)核的癥狀。長(zhǎng)期陰虛盜汗者，干咳不止者，痰中帶血者，食欲不佳者，夜臥不安者，便秘難解者，久病氣血虧虛者，陰陽(yáng)兩虛、腰膝酸軟者，均可以用中醫(yī)辨證施治加以解決，用藥時(shí)，要請(qǐng)中醫(yī)師指導(dǎo)或辨證開(kāi)方。4、治療耐藥性肺結(jié)核。對(duì)于耐藥性肺結(jié)核的治療，病人口服中藥或用中西醫(yī)結(jié)合治療?？扇〉煤芎玫寞熜?。5、預(yù)防發(fā)病和復(fù)發(fā)。人體感染結(jié)核菌后，僅是處于抵抗力低下時(shí)才發(fā)病。因此，肺結(jié)核病人免疫力低下時(shí)，體內(nèi)殘留的結(jié)核菌容易“復(fù)燃”則是引起肺結(jié)核復(fù)發(fā)的重要原因。所以，對(duì)于素體虧虛易感者，或肺結(jié)核病恢復(fù)期患者，口服中藥調(diào)理、提高機(jī)體免疫力，對(duì)預(yù)防肺結(jié)核的發(fā)生、復(fù)發(fā)都非常重要。有很多耐藥肺結(jié)核患者，用中醫(yī)治療好的病例也很多，在與結(jié)核病斗爭(zhēng)的長(zhǎng)期實(shí)踐中，中醫(yī)對(duì)結(jié)核病的治療也積累了很多經(jīng)驗(yàn)，挽救了很多患者的生命。綜合治療1234MDR一TB經(jīng)內(nèi)科治療12個(gè)月痰菌仍（十）胸片證實(shí)肺內(nèi)病灶，并范圍局限于單側(cè)痰培陽(yáng)性，菌種鑒定除外非結(jié)核分支桿菌年齡18一70歲5心肺功能足以承受手術(shù)治療外科手術(shù)治療MDR一TB在近10年受到較大的重視手術(shù)適應(yīng)證為【外科治療】綜合治療

免疫力低下、消瘦者，可給予免疫支持或配合中藥輔助治療。1.胸腺肽（免疫增強(qiáng)劑）：增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。2.細(xì)胞因子制劑：細(xì)胞因子在結(jié)核病免疫發(fā)病中起重要作用，用于治療結(jié)核病也進(jìn)行了一定的研究，主要有r干擾素、a干擾素、IL2、IL12、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞聚落刺激因子等【免疫治療】經(jīng)氣道介入治療用纖支鏡作引導(dǎo)，再用尼龍細(xì)管直接插入支氣管或空洞內(nèi)注藥，巳成為治療結(jié)核病尤其