結(jié)腸癌護理查房要課件

粉色咖啡結(jié)腸癌病人護理查房2023/6/7學(xué)習(xí)內(nèi)容病例介紹1疾病相關(guān)知識2病人的術(shù)前、術(shù)后護理3健康教育42023/6/7

病史

26床，陳萬寶，男性74歲，因“腹瀉一周余”入19區(qū)治療，診斷：1、腹瀉待查：急性胃腸炎？細菌性痢疾？2、結(jié)腸癌術(shù)后3、老年性退行性心臟瓣膜病4、左側(cè)頸總動脈球部斑塊5、視網(wǎng)膜動脈硬化6、雙眼白內(nèi)障7、飛蚊癥8、神經(jīng)感音性耳聾，入院后反復(fù)頭暈頭痛于7月8日轉(zhuǎn)16區(qū)治療后頭暈頭痛好轉(zhuǎn)，無腹瀉，查電子腸鏡示：結(jié)腸MT,患者及家屬要求手術(shù)治療經(jīng)我科會診轉(zhuǎn)入我科，既往20年前及十年前共行2次結(jié)腸癌手術(shù)，左下腹見直徑3厘米左右結(jié)腸造瘺口。2023/6/7T：36.8℃

P:78次/分R：19次/分

BP:150/90HG

神志清，精神可，全身皮膚鞏膜無黃染，淋巴結(jié)未及腫大，腹部平軟，未及腹部靜脈曲張，左下腹觸及可疑包塊φ5cm,質(zhì)韌,左下腹壓痛(+),無反跳痛,腸鳴音尚可,移動性濁音(-)。護理體檢2023/6/7患者基礎(chǔ)疾病較多，入院后查血常規(guī)、血生化、腫瘤指標、凝血功能及心電圖均未見明顯異常，完善術(shù)前準備，于7月31日上午在全麻下行結(jié)腸部分切除+造瘺術(shù)，術(shù)畢入ICU監(jiān)護，于8月1日轉(zhuǎn)入我科，胃腸減壓管一根接負壓吸引器，右頸靜脈置管在位暢，左側(cè)腹腔管一根接無菌引流袋，左下腹造口血運良好，保留導(dǎo)尿管在位暢，切口敷料干潔，于補液、抗炎、營養(yǎng)等對癥處理，今為術(shù)后第7天，生命體征平穩(wěn)。治療過程2023/6/7疾病相關(guān)知識病因病理輔助檢查分型治療方法臨床表現(xiàn)2023/6/7

概述

結(jié)腸癌（ｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒ）是發(fā)生于升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸的惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第三位。

2023/6/72023/6/7在我國大城市中，近２０年來發(fā)病率明顯上升，男：女為1～2：1，40歲以上好發(fā)，但有年輕化趨勢,<30歲占10~15%。

好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸→盲腸→升結(jié)腸→橫、降結(jié)腸2023/6/7

病因飲食習(xí)慣高脂、腌制品遺傳因素癌前病變占20~30%

腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、克羅恩病2023/6/7

病理生理和分型

大體分型

組織分型

AB

臨床分期

D

轉(zhuǎn)移途徑

C2023/6/7結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位，那么結(jié)腸癌是怎么分型的呢？結(jié)腸癌的分型可分為肉眼分型和組織學(xué)分型，根據(jù)肉眼分型可分為：腫塊型（菜花型、軟癌）、浸潤型（縮窄型、硬癌）、潰瘍型三類：1、腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，呈半球狀或球狀隆起，且質(zhì)地較軟。并且瘤體較大，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。此型結(jié)腸癌好發(fā)于右半結(jié)腸，多數(shù)分化程度較高，浸潤性小，生長也較緩慢。2、浸潤型：腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤并沿粘膜下生長，質(zhì)地較硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。此型結(jié)腸癌的細胞分化程度較低，惡性程度高，并且轉(zhuǎn)移發(fā)生的也較早。多發(fā)于右半結(jié)腸以外的大腸。3、潰瘍型：是結(jié)腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。腫瘤向腸壁深層生長，并向腸壁外侵潤，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易出血、感染，并易穿透腸壁。此型的細胞分化程度低，較早發(fā)生轉(zhuǎn)移。2023/6/72023/6/7根據(jù)組織學(xué)特點，結(jié)腸癌可分為腺癌、粘液癌和未分化癌三類：1、腺癌：多數(shù)的結(jié)腸癌均為腺癌，腺癌細胞排列成腺管狀或腺泡狀。根據(jù)其分化程度，按Broder法分為Ⅰ~Ⅳ級，即低度惡性（高分化）、中等惡性（中分化）、高度惡性（低分化）和未分化癌。2、粘液癌：癌細胞分泌較多的粘液，粘液可在細胞外間質(zhì)中或集聚在細胞內(nèi)將核擠向邊緣，細胞內(nèi)粘液多者預(yù)后差。3、未分化癌：未分化癌的細胞較小，呈圓形或不規(guī)則形，排列成不整齊的片狀。分化很低，浸潤性強，極易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后很差。2023/6/7組織學(xué)分型70%其他未分化癌

腺癌

粘液癌占大部分預(yù)后最差腺磷癌、磷狀細胞癌預(yù)后差2023/6/7轉(zhuǎn)移途徑

直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移2023/6/7臨床分期國際上一般沿用改良的Dukes分期及UICC提出的TNM分期法,由于Dukes普遍的應(yīng)用,所以大部分還是采用此分期法.2023/6/7Dukes分期癌腫局限在腸壁內(nèi)，未超過漿肌層；癌腫已穿透腸壁，無淋巴轉(zhuǎn)移；癌腫已穿透腸壁，有淋巴轉(zhuǎn)移；癌腫已侵犯臨近器官且有遠處轉(zhuǎn)移。

A期

B期

C期

D期2023/6/7結(jié)腸癌的TNM分期

T代表原發(fā)腫瘤，TX為無法估計的原發(fā)腫瘤；T0代表無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis代表原位癌；T1代表癌灶累及黏膜下層；T2代表累及固有肌層；T3代表癌灶已穿透至漿膜；T4代表癌灶已穿透腹膜或已累及其他組織器官。

N代表區(qū)域淋巴結(jié)，NX代表無法估計的淋巴結(jié)；N0代表無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1代表有3個以下區(qū)域淋巴結(jié)受累；N2代表4個及以上淋巴結(jié)受累。

M代表遠處轉(zhuǎn)移，MX代表無法估計的遠處轉(zhuǎn)移，M0代表無遠處轉(zhuǎn)移；M1代表已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

臨床應(yīng)用時，將T、N、M狀況組合在一起，代表腫瘤發(fā)展狀況。

2023/6/7

臨床表現(xiàn)早期癥狀大便次數(shù)增多，糞便不成形或稀便

早期癥狀為持續(xù)性隱痛或僅為腹部不適或腹脹感

通常較硬，可有一定的活動度晚期癥狀一般為慢性、低位、不完全性梗阻貧血、乏力、低熱等，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)排便習(xí)慣和糞便性狀改變

腹部腫塊腸梗阻癥狀

全身癥狀腹痛2023/6/7左半結(jié)腸癌以中毒癥狀和腹部包塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運及淋巴豐富，吸收能力強，癌腫多易潰爛、壞死致出血感染，

腸梗阻癥狀不明顯

。

右半結(jié)腸癌以腸梗阻

和便秘便血

為主。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。左、右半結(jié)腸癌的比較2023/6/7結(jié)腸癌的輔助檢查大便隱血試驗

初篩手段血清癌胚抗原CEA測定

對診斷有一定的價值，但特異性不高影像學(xué)檢查X線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影B超和CT乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡

是診斷最有效、可靠的方法2023/6/72023/6/72023/6/72023/6/7治療方法2023/6/7

治療方法結(jié)腸癌根治術(shù)姑息性手術(shù)放療和化療右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切腸切除術(shù)適合于局部癌腫尚能切除，但已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的晚期癌癥患者用于輔助治療2023/6/7術(shù)前護理問題及措施2023/6/7

知識缺乏：與患者及家屬缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)。（1）護理目標：病人能正確對待手術(shù)治療，使用有效的應(yīng)對方式，能夠積極配合各項相關(guān)檢查及術(shù)前準備。（2）護理措施

1)熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，介紹責任醫(yī)生及護士。

2)根據(jù)病情適當向患者及家屬講解疾病原因，手術(shù)治療的目的，意義，重要性。（對患者注意隱瞞真實病情）

3)講解術(shù)前準備（練習(xí)有效咳嗽，床上排尿，皮膚準備，腸道準備等）方法及術(shù)后注意事項。

4)向患者簡單描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除恐懼心理。

5)告知患者注意保暖，防止感冒，保證睡眠。

(3）護理評價：患者對術(shù)前準備和注意事項有所了解，能主動配合完成術(shù)前各項檢查和準備。2023/6/7術(shù)后護理問題及措施2023/6/71有體液不足的危險與術(shù)中失血，體液大量丟失，術(shù)后放置胃腸減壓及引流有關(guān)。（1）護理目標：病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量＞30ml／h.

（2）護理措施

1)評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓，心率，尿量，切口敷料及引流情況等。

2)病人術(shù)后如有出血傾向，立刻通知醫(yī)生給予處理。

3)遵醫(yī)囑給予補液，并根據(jù)病情變化追加液體量。

4)準確記錄24小時的尿量。（3）護理評價：患者未出現(xiàn)體液不足的癥狀。2023/6/72疼痛與手術(shù)所致的組織損傷，腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān)。（1）護理目標：避免增加病人疼痛的因素，保證情緒穩(wěn)定及充足睡眠。（2）護理措施

1）協(xié)助患者采取相對舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。

2）術(shù)后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度予以調(diào)節(jié)。

3）患者咳嗽時，用雙手協(xié)助按壓切口，避免傷口震動引起疼痛。

4）鼓勵患者表達其疼痛的感受，用同情安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者，給患者以希望，并運用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天，聽音樂等方式。

5）妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。（3）護理評價：患者能夠配合護士給予緩解疼痛措施的方法。2023/6/73舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷，各種管道限制及麻醉副作用有關(guān)。（1）護理目標：盡最大可能減輕患者各種不適。（2）護理措施

1）術(shù)后去枕平臥六小時，待生命體征平穩(wěn)后取舒適半臥位。

2）出現(xiàn)惡心嘔吐，頭偏向一側(cè)，向患者說明出現(xiàn)惡心癥狀的原因，安慰鼓勵患者。

3）向患者說明疼痛的必然性，向患者提供緩解疼痛的方法如轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)放松療法。

4）妥善安置各引流管，翻身時注意固定引流管，保持引流通暢，避免受壓，打折，彎曲。（3）護理評價：患者主訴惡心癥狀有所減輕，不適感有所緩解。2023/6/74自理缺陷

與病人接受腹部大手術(shù)、日常生活不能自理有關(guān)。（1）護理目標：病人逐步恢復(fù)自理，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。（2）護理措施

1）注意病人的生活照料，加強頭發(fā)護理、口腔護理、皮膚護理，給予霧化吸入，協(xié)助咳嗽排痰等，以防止術(shù)后并發(fā)癥。

2）留置導(dǎo)尿管期間，做好導(dǎo)尿管的護理，防止逆行性感染。

3）加強病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。

4）鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。（3）護理評價：病人術(shù)后得到悉心護理，自理能力逐步恢復(fù)，術(shù)后第4d開始下床活動，未發(fā)生任何并發(fā)癥。2023/6/7體溫過高與手術(shù)吸收熱或感染有關(guān)（1）護理目標：手術(shù)后72h體溫逐步恢復(fù)正常，傷口無紅、腫、熱、痛。導(dǎo)尿管拔除后排尿正常。（2）護理措施

1）密切觀察患者體溫變化。

2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

3）患者痰液難以咳出時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并協(xié)助拍背咳痰。

4）及時更換切口敷料，觀察傷口愈合情況。

5）每天兩次做好導(dǎo)尿管護理，更換引流管注意無菌操作，注意觀察引流液的色量質(zhì)，并準確記錄。（3）護理評價：患者體溫恢復(fù)正常，導(dǎo)尿管拔除后小便能自解，尿色清，傷口愈合良好。2023/6/76營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關(guān)。（1）護理目標：保證患者日常營養(yǎng)需求。（2）護理措施

1）根據(jù)醫(yī)囑補充各類液體，合理安排補液順序。

2）禁食期間遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢，必要時輸血漿。

3）指導(dǎo)病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。（3）護理評價：患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀。2023/6/77潛在并發(fā)癥:出血，吻合口漏（1）護理目標：嚴密觀察有無并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)立即協(xié)助醫(yī)生給予處理。（2）護理措施

1）觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。

2）保持腹腔引流管的通暢，觀察引流液色量質(zhì)，如出現(xiàn)顏色鮮紅，引流量異常增多應(yīng)立刻通知醫(yī)生做出處理。

3）嚴密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，腹腔膿腫的癥狀和體征，一但發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征立刻報告醫(yī)生給予處理。（3）護理評價：患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。2023/6/78康復(fù)知識缺乏

與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識有關(guān)（1）護理目標：病人能說出相關(guān)康復(fù)知識的內(nèi)容。（2）護理措施

1）指導(dǎo)病人注意休息，適當?shù)膽敉饣顒?，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時保持良好的心理狀態(tài)。

2）指導(dǎo)病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。

3）擦浴時注意傷口局部保護。

4)如出現(xiàn)腹痛腹脹等情況應(yīng)及時就診。

5）指導(dǎo)患者功能鍛煉，從床上翻身，坐起，過渡到下床活動，逐漸增加活動量，但避免勞累。

護理評價：病人接受以上指導(dǎo)并能掌握。2023/6/7

健康教育一合理安排飲食，多食水果，蔬菜、多飲水，避免高脂飲食。二保持心情舒暢，生活規(guī)律，充足睡眠，注意保暖。三術(shù)后1-3個月勿參加重體力勞動，注意勞逸結(jié)合。四定期隨訪，一般3-6個月復(fù)查一次?；煹牟∪?，要定期檢查血常規(guī)，尤其白細胞和血小板計數(shù)。2023/6/7造口病人的生活護理與指導(dǎo)造口含義：“造口”即消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病引起的，需要通過外科手術(shù)治療對腸管進行分離，將腸管的一端引出到體表（肛門或尿道移至腹壁）形成一個開口。目的主要是使腸道或泌尿道排泄物的輸出，達到行腸道減壓、減輕梗阻、保護遠端腸管的吻合或損傷，促進腸道、泌尿道疾病的痊愈，甚至挽救病人的生命。

2023/6/7造口袋的使用方法2023/6/7飲食指導(dǎo)充分咀嚼，細嚼慢咽避免進食太快閉上口咀嚼食物避免進食時說話避免一次進食太多食物定時進食、多飲水2023/6/7不宜飲食1、對腸道刺激性強的食物：如冷飲，生的或者未完全煮熟的食物，酒精類飲料等2、易產(chǎn)