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文檔簡介

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理部王曉鳳案例1:手術(shù)物品清點(diǎn)交接·手術(shù)室夜班同白班護(hù)士交接,因持續(xù)X線照射,未按要求在臺(tái)上交接,而在手術(shù)間外,未清點(diǎn)紗布手術(shù)結(jié)束時(shí)用過的止血紗布地上與垃圾袋內(nèi)都有,手術(shù)醫(yī)生口頭確認(rèn)“傷口內(nèi)無紗布”,認(rèn)為既然在持續(xù)放射線下的手術(shù),如有紗布會(huì)顯影,所以未能按要求清點(diǎn)。術(shù)后第二天檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腿部傷口內(nèi)存留紗布案例2:患兒身份識(shí)別與核查兩名同名同姓產(chǎn)婦的新生兒等待治療護(hù)士推過其中一輛嬰兒車,查看床頭卡姓名,出生時(shí)間,便在孩子左上臂接種了卡介苗0.1ml,并在醫(yī)囑執(zhí)行單及疫苗接種本上簽字推到下一個(gè)新生兒時(shí),看床頭卡也叫一樣的姓名,便立即查看疫苗注射本,發(fā)現(xiàn)給前一名孩子接種了二次卡介苗,剛注射部位下方已有一個(gè)小紅包案例3:燙傷患者術(shù)后第十六天,訴右肩部疼痛隨即向主管護(hù)士要熱水袋熱敷護(hù)士檢查熱水袋完好無破損并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)后,將熱水袋交予患者家屬家屬灌入約40攝氏度溫水,包裹后將熱水袋放置于右肩處,約1分鐘熱水袋突然破裂案例4:手術(shù)部位錯(cuò)誤一左腎支架手術(shù)做成右腎原告案例5:輸錯(cuò)藥(張冠李戴)“換藥的時(shí)候根本沒有掃描條形碼”輸錯(cuò)藥物護(hù)理安全隱患隨處可見用藥錯(cuò)誤輸血事故病人燙傷管路滑脫醫(yī)囑處置身份識(shí)別病情觀察采血硫忽質(zhì)量就是生命每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金病人安全是根本安全三級(jí)護(hù)理質(zhì)控管理架構(gòu)護(hù)理部·護(hù)理部主任、臨床副主任總護(hù)士長(兼

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