膽道疾病教學(xué)課件

第四十二章膽道疾病1肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的解剖2膽道手術(shù)有關(guān)的重要解剖1、肝十二指腸韌帶：膽總管、肝動(dòng)脈、門靜脈。2、膽總管：≤

8cm；膽總管分為四段。3、膽囊三角：膽囊管、肝總管、肝下緣圍成的三角區(qū)有重要血管即膽囊動(dòng)脈，有時(shí)肝右動(dòng)脈、副右肝管等在此區(qū)經(jīng)過。3膽道系統(tǒng)的生理功能1、膽道系統(tǒng)的功能：分泌（800-1200ml)、儲(chǔ)存、濃縮和輸送膽汁。2、膽囊的功能：濃縮儲(chǔ)存膽汁，排出膽汁、分泌粘液（20ml)。

4膽道系統(tǒng)的特殊檢查B超檢查膽道結(jié)石：表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影。腫瘤：表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)回聲或低回聲，但不伴有聲影。梗阻：表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張。缺點(diǎn)：受臟器組織和胃腸氣體的干擾，有一定的假陽性和假陰性。5CT、MRI或MRCP它們能準(zhǔn)確顯示結(jié)石的分布，膽管擴(kuò)張的范圍和程度，腫瘤的大小和部位。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷，安全，準(zhǔn)確。缺點(diǎn)：昂貴，用于B超診斷不清的病人。6ERCP（Endoscopicretrogradecholangiopancraphy)

1、直接觀察十二指腸和乳頭的病變和取活檢。

2、收集細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

3、膽胰管造影。

4、膽道引流。

5、EST治療狹窄、取石和蛔蟲。缺點(diǎn)誘發(fā)胰腺炎和膽管炎，創(chuàng)傷性檢查。7其它膽道鏡檢查：術(shù)中取石，確定有無腫瘤和膽道狹窄；術(shù)后取石和氣囊擴(kuò)張狹窄部位等。PTC或PTCD：目前已較少應(yīng)用，主要是其為創(chuàng)傷性檢查。腹部平片、膽道造影、核素掃描等。8重點(diǎn)講解內(nèi)容1、先天性膽管擴(kuò)張癥。2、膽道結(jié)石（膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石）。3、膽道感染。4、膽道腫瘤（膽囊腫瘤和肝內(nèi)外膽管腫瘤）。9先天性膽管擴(kuò)張癥原因1、先天性膽胰管合流異常。2、先天性膽道發(fā)育不良。3、遺傳因素。10病理改變及分型Ⅰ型膽總管囊性擴(kuò)張。Ⅱ型膽總管呈憩室樣改變。Ⅲ型膽總管開口呈囊性脫垂。Ⅳ型肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。Ⅴ

型肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(Caroli?。?1臨床表現(xiàn)1、腹痛。2、腹部包塊。3、黃疸。12治療1、切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合。2、合并局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者行病變肝段切除術(shù)。3、肝移植。13膽道結(jié)石膽道結(jié)石包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。膽道石按其成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石。80年代以前以膽色素結(jié)石為主。80年代以后則以膽固醇結(jié)石為主。14膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石形成的原因：

1、膽汁的成分和理化性質(zhì)改變。

2、促成核因子。

3、膽囊的收縮能力降低。15臨床表現(xiàn)1、消化不良等胃腸道癥狀。

2、膽絞痛的典型癥狀。

3、Mirrizzi綜合征。

4、其它：膽囊積液、膽囊癌、膽石性腸梗阻、膽源性胰腺炎、膽囊十二指腸瘺等。16診斷1、臨床表現(xiàn)和體征（壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性，右上腹腫塊等）。2、B超、膽囊造影等。17治療膽囊切除是目前治療膽囊結(jié)石的首選方法。適應(yīng)癥：

有癥狀或和并發(fā)癥的膽結(jié)石。沒有癥狀的膽囊結(jié)石僅需觀察和隨診，但出現(xiàn)下列情況仍以膽囊切除為佳：

1、口服膽囊造影不顯影。

2、結(jié)石直徑大于2-3cm。

3、合并糖尿病但已控制。

4、老年人和或有心肺功能障礙者。18治療膽囊切除的方法1、傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。2、LC.

（Laparoscopiccholecystectomy)。19LC的禁適應(yīng)癥1、疑有膽囊癌。

2、合并膽管狹窄。

3、腹腔嚴(yán)重感染及腹膜炎。

4、合并妊娠。

5、有出血傾向或凝血功能障礙者。

6、有嚴(yán)重心肺功能障礙者。20膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石：主要為來自于膽囊的繼發(fā)性膽管結(jié)石，少數(shù)為膽管內(nèi)形成的原發(fā)性膽管結(jié)石。前者多為膽固醇結(jié)石，后者多為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。21肝外膽管結(jié)石的病理1、膽管梗阻。

2、繼發(fā)感染。

3、肝細(xì)胞損害、膽汁性肝硬化。

4、膽源性胰腺炎。22肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

1、Charcot三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)高熱、黃疸。

2、腹部體征：右上腹或劍突下壓痛和或反跳痛、肌緊張等。3、血常規(guī)、血生化異常。

4、影像學(xué)檢查異常。23診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部體征和實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查即可診斷。鑒別疾?。?/p>

1、腎輸尿管結(jié)石。

2、腸梗阻。

3、壺腹部周圍的腫瘤。24治療手術(shù)治療為主。治療的原則：術(shù)中取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染的病灶。25常用的手術(shù)方法1、膽總管切開取石加T管引流術(shù)。

2、腹腔鏡下膽總管切開取石引流術(shù)。

3、膽腸吻合術(shù)。

4、EST。

5、Odd括約肌成形術(shù)。26膽總管切開探查引流的指征

1、術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石。

2、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管有異常。

3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石細(xì)小，膽囊管明顯擴(kuò)張，懷疑膽囊結(jié)石已進(jìn)入膽總管者。

4、其它：如穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁異常等。27T型管引流的注意事項(xiàng)

1、拔T型管前常規(guī)造影。

2、拔T型管時(shí)間一般為14天以后，如果患者有營養(yǎng)不良或低蛋白血癥或長(zhǎng)期使用激素或一般情況差、年老體弱或硅膠管引流等，需延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

3、殘留結(jié)石需6周以后進(jìn)行膽道鏡取石。28膽腸吻合術(shù)的適應(yīng)癥1、膽總管擴(kuò)張≥

2.5cm,下端炎性狹窄的梗阻性病變。2、有些情況下，結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。29EST的的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端狹窄，尤其是已經(jīng)行膽囊切除者。禁忌癥：

1、已行BillrothII式胃空腸吻合術(shù)。

2、出血傾向和凝血功能障礙者。

3、近期發(fā)生過胰腺炎。

4、乳頭附近有十二指腸憩室。

5、結(jié)石大于1cm或狹窄段較長(zhǎng)者。30肝內(nèi)膽管結(jié)石病因：復(fù)雜，至今仍不清楚（感染、膽汁淤滯、蛔蟲等）。結(jié)石的分布：左肝多于右肝，右肝多見于右后葉，常合并肝外膽管。病理改變：1、肝內(nèi)膽管狹窄。

2、膽管炎。

3、肝膽管癌。31臨床表現(xiàn)1、合并肝外膽管結(jié)石時(shí)與肝外膽結(jié)石的臨床表現(xiàn)相似。若未合并肝外膽管結(jié)石則可多年無癥狀或僅肝區(qū)和胸背部的脹痛不適。

2、梗阻和感染時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。

3、其它：黃疸、肝膿腫、門脈高壓、肝膽管癌等。32診斷1、病史和臨床表現(xiàn)。

2、B超。

3、影響學(xué)檢查：PTC、

CT、MRCP等。33PTC的X線特征1、肝總管或左右肝管環(huán)行狹窄及其近端擴(kuò)張、結(jié)石陰影。2、左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影。3、左右肝內(nèi)管呈不對(duì)稱的擴(kuò)張。34治療手術(shù)治療為主，原則是盡可能取盡結(jié)石、解除狹窄及梗阻、去除肝內(nèi)感染性病灶、恢復(fù)通暢的膽汁引流和預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于無癥狀和體征的肝內(nèi)膽管結(jié)石可不處理。35手術(shù)方法1、高位膽管切開及取石。

2、膽腸內(nèi)引流。

3、去除肝內(nèi)感染病灶。

4、處理殘留結(jié)石。

5、其它：中藥、對(duì)癥等。36膽道感染膽結(jié)石膽道感染37急性結(jié)石性膽囊炎病因：

1、膽囊管梗阻。

2、細(xì)菌感染。

3、其它因素。38急性結(jié)石性膽囊炎病理變化：1、急性水腫性膽囊炎。2、急性壞疽性膽囊炎。3、膽囊穿孔。4、膽囊胃腸道瘺。5、其它:膽管炎、胰腺炎等。39臨床表現(xiàn)1、不同性質(zhì)的右上腹疼痛，常伴放射性疼痛。2、不同程度的發(fā)熱。3、部分人出現(xiàn)黃疸。4、右上腹不同程度的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有的病人膽囊腫大或右上腹包塊等。40臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化異常。影像學(xué)檢查：

B超、核素掃描。41診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床癥狀、體征和檢查即可診斷。鑒別疾?。?/p>

1、胃十二指腸穿孔。

2、急性胰腺炎。

3、肝膿腫。

4、異位闌尾炎、右側(cè)肺炎、胸膜炎、結(jié)腸肝曲癌和肝炎等。42治療

1、非手術(shù)治療或術(shù)前準(zhǔn)備。

2、急診手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情加重、膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、治療無效的急性化膿性膽管炎等并發(fā)癥。

3、擇期手術(shù)：大多數(shù)病人可在最佳狀態(tài)時(shí)行膽囊切除。43治療4、手術(shù)方式：大多數(shù)擇期手術(shù)的病人可行LC，急性期的病人也可行LC，但手術(shù)的危險(xiǎn)性增加。急診手術(shù)有膽囊切除和膽囊造瘺兩種方式。44急性非結(jié)石性膽囊炎1、臨床少見，僅4-8%。2、原因不清。3、易壞死、穿孔。4、易延誤診治。5、及早行膽囊切除或造口術(shù)或經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流術(shù)。45慢性膽囊炎1、急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。2、臨床癥狀和體征不典型，診斷時(shí)尤其應(yīng)需與胃十二指腸潰瘍、胃炎等鑒別。3、B超示膽囊縮小、壁增厚和結(jié)石等，口服膽囊造影示膽囊顯影淡或不顯影，收縮功能差。46慢性膽囊炎的治療1、膽囊切除。（伴有膽囊結(jié)石）2、非手術(shù)治療。47急性梗阻化膿性膽管炎AOSC或ACST）病因：

1、膽道結(jié)石。

2、膽道蛔蟲。

3、膽道狹窄。

4、其它：腫瘤、T管造影或

PTC術(shù)后、膽腸吻合術(shù)等。48病理變化1、膽管粘膜上皮糜爛脫落、潰瘍形成。2、肝內(nèi)小膽管膽汁淤積。3、肝細(xì)胞壞死。4、膽小管門靜脈瘺。5、膽砂性血栓形成。49臨床表現(xiàn)

1、以前常有膽道疾病發(fā)作的病史或和膽道手術(shù)史。

2、Charot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。

3、不同程度的右上腹壓痛或腹膜炎體征；肝膽腫大、肝區(qū)叩痛。

4、血常規(guī)和血生化異常。

5、B超、CT或MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽道梗阻。50診斷

1、根據(jù)上述臨床表現(xiàn)一般均可診斷。

2、對(duì)于一些不典型的病例需排除其它的全身性感染疾病。51治療原則上是緊急手術(shù)解除膽道梗阻和引流，有效地降低膽管壓力。手術(shù)方法是膽管切開、T管引流。術(shù)前準(zhǔn)備：抗炎、補(bǔ)液、糾酸和電解質(zhì)平衡的混亂、對(duì)癥治療等。其它：PTCD、ENAD等。52膽道腫瘤——膽囊腫瘤和膽管腫瘤膽囊腫瘤分為腫瘤性息肉樣病變和非腫瘤性息肉樣病變，前者包括腺瘤和腺癌，后者包括炎性息肉、膽固醇息肉、腺肌性增生、腺瘤樣增生、、黃色肉芽腫、異位胰腺組織或胃粘膜等。53膽囊的良性腫瘤大部分病人沒有任何癥狀，僅極少病人有右上腹不適、隱痛、脹痛，偶爾有絞痛。主要依靠B超或CT診斷，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)突出的局限性息肉樣隆起性病變，但難以確定其性質(zhì)。54B超或CT提示膽囊息肉惡性可能

1、息肉增長(zhǎng)很快或>1cm。

2、寬蒂或局部膽囊壁增厚。

3、息肉向膽囊壁或肝臟浸潤。

4、腺瘤或癌多為單發(fā)，多發(fā)多為非腫瘤性息肉。55膽囊的良性腫瘤的處理原則原則上是進(jìn)行LC或開腹膽囊切除。LC或開腹膽囊切除的適應(yīng)癥：

1、膽囊內(nèi)局限性息肉樣隆起性病變>5mm,建議病人手術(shù)治療或隨診觀察；>8mm則建議病人手術(shù)治療；>1mm則勸病人手術(shù)治療。56膽囊的良性腫瘤的處理原則2、膽囊內(nèi)局限性息肉樣隆起性病變?cè)谟^察過程中增長(zhǎng)較快者，建議病人盡快手術(shù)治療。3、對(duì)于較大單發(fā)、寬蒂或局部膽囊壁增厚者應(yīng)考慮手術(shù)治療。4、對(duì)于伴發(fā)膽囊結(jié)石或有明顯癥狀者或影像高度懷疑惡變者。57膽囊癌概述：

1、占肝外腫瘤的25%。

2、好發(fā)于60-70歲的女性病人。

3、病因不清楚，70-98%的膽囊癌病人并存膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤、腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊等均可發(fā)生癌變。58膽囊癌的病理1、膽囊癌多發(fā)于體部和底部。

2、80%為腺癌，其次為未分化癌鱗狀細(xì)胞癌、混合性癌。

3、多途徑轉(zhuǎn)移，以淋巴轉(zhuǎn)移為多見。

4、Nevin將膽囊癌分為5期。59臨床表現(xiàn)臨床上將膽囊癌分為3期。

I期無臨床表現(xiàn)。

II期可引起腹痛和放射痛或類似結(jié)石梗阻或急性膽囊炎表現(xiàn)。

III期可表現(xiàn)為腹痛、黃疸、腹水、腹部包塊、體重下降等。60膽囊癌的影像學(xué)變化B超、CT示膽囊壁不規(guī)則的增厚、腔內(nèi)突起的固定腫塊，可有肝受侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移的征象。61治療原則上是手術(shù)切除。單純膽囊切除適合于NevinI期。根治性手術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)適合于NevinⅡ-Ⅳ期

。姑息性手術(shù)適合于晚期伴梗阻性黃疸而不能手術(shù)切除者。62預(yù)防的措施早期切除：

1、有癥狀的膽囊結(jié)石。

2、有惡變可能的膽囊息肉。

3、慢性萎縮性膽囊炎、瓷化膽囊。尤其是中年以上的女性病人。63膽管癌病因：不清楚，可能與以下因素有關(guān)。

1、膽管結(jié)石（30%）。

2、原發(fā)性硬化性膽管炎。

3、先天性膽管擴(kuò)張癥。

4、其它：感染、遺傳等。64病理變化

1、好發(fā)于膽管中上段75%）。

2、大體形態(tài)為乳頭狀、結(jié)節(jié)狀和彌漫性癌。組織學(xué)類型多為高分化腺癌（60%以上）。

3、主要沿膽管壁和神經(jīng)束向遠(yuǎn)處擴(kuò)散。

4、經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移到肝門部淋巴結(jié)，經(jīng)血流轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)隔器官。65臨床表現(xiàn)和診斷

1、黃疸。

2、右上腹或劍突下疼痛。

3、肝腫大，有時(shí)可捫腫大的膽囊。

4、血生化異常。

5、B超、MRCP可確定梗阻部位和范圍。66治療中上段腫瘤行根治性腫瘤切除和膽管空腸吻合術(shù)。下段腫瘤行根治性胰十二指腸切除。不能切除的腫瘤行姑息性手術(shù)。67膽道疾病的常見并發(fā)癥膽囊穿孔常發(fā)生于10-15%的急性膽囊炎患者，多發(fā)生于發(fā)病后的第3天以內(nèi)，易發(fā)生于有動(dòng)脈硬化、糖尿病和初次或