醫(yī)學專題-泌尿系統(tǒng)病例加分析

急性(jíxìng)腎小球腎炎第一頁，共二十五頁。編輯ppt病例：李某，女性，31歲。主訴：周身浮腫2周?，F(xiàn)病史近兩周無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿量減少，每日700ml左右，伴乏力，食欲下降。于當?shù)蒯t(yī)院化驗?zāi)虻鞍祝?+），隱血實驗陽性，給青霉素治療無效來診。發(fā)病以來飲食、睡眠尚可，大便(dàbiàn)正常。既往史、家族史

無特殊體格檢查

體溫36.2攝氏度，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓20/13.3kpa（150/100mmHg）。皮膚無皮疹、出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。顏面浮腫，無明顯貧血貌，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。無頸靜脈怒張，心肺無異常，腹軟，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腎區(qū)無扣痛，下肢輕度水腫。輔助檢查

尿常規(guī)：蛋白（++），血細胞5-8個/HP，畸形紅細胞占80%以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常規(guī)：Hb120g/L，PLT168x1000000000/L。血IgA1.06g/L，IgM0.97g/L，補體C30.46g/L,BUN9.1mmol/L，Cr197umol/L.b超：左腎10.6cmX6cmX.1cm，雙腎彌漫性損害。第二頁，共二十五頁。編輯ppt第三頁，共二十五頁。編輯ppt問題(wèntí)1.泌尿系統(tǒng)的組成？各自的生理功能是什么？組成：腎kidney（尿液的生成）輸尿管ureter（輸送尿液）膀胱urinarybladde（暫時長存(chánɡcún)尿液）尿道urethra（排出尿液）第四頁，共二十五頁。編輯ppt概述(ɡàishù)發(fā)病機理鏈球菌抗原+抗體循環(huán)免疫復(fù)合物腎小球基底膜局部免疫損傷變性IgG血尿基底膜斷裂血液(xuèyè)成分溢出蛋白尿管型尿腎濾過率減低腎小球毛細血管水鈉潴留水腫血容量增多高血壓內(nèi)皮、系膜增生細胞外液增加循環(huán)充血第五頁，共二十五頁。編輯ppt問題(wèntí)2.該患者出現(xiàn)雙下肢浮腫，急性腎炎(jíxìnɡshènyán)時水腫的發(fā)生，主要是腎小球毛細血管通透性升高、蛋白質(zhì)通過、滲透壓減低、液體外滲的結(jié)果。尿量減少的原因？。。。第六頁，共二十五頁。編輯ppt造成急性腎小球腎炎患者尿減少的原因是多方面的，主要有如下：1.急性腎小球腎炎初期，因機體的免疫反應(yīng)(fǎnyìng)及炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)，使全身小動脈包括腎血管發(fā)生痙攣而顯著缺血，毛細血管的有效濾過壓減低，尿生成減少。2.免疫反應(yīng)造成的腎小球基底膜非特異性炎癥性損害，使基底膜增厚，腫脹或斷裂，導(dǎo)致腎小球濾過面積減少，濾過率降低，原尿生成減少，所以急性腎小球腎炎患者的尿量也相應(yīng)減少。3.腎小球毛細血管的內(nèi)皮細胞、腎球囊的上皮細胞和毛細血管間的間質(zhì)細胞的增生、腫脹，可能是機體對抗基底膜損傷的一種代償反應(yīng)，但是上述細胞增生和腫脹的同時，還有多形核白細胞的浸潤和纖維蛋白的沉積，造成管腔的狹窄，甚至阻塞，因此血流受阻，腎小球缺血，濾過減少。鑒于以上原因，急性腎小球腎炎時會出現(xiàn)尿量減少第七頁，共二十五頁。編輯ppt第八頁，共二十五頁。編輯ppt第九頁，共二十五頁。編輯ppt腎門被膜腎錐體髓放線皮質(zhì)迷路皮質(zhì)腎柱髓質(zhì)一般結(jié)構(gòu)：腎第十頁，共二十五頁。編輯ppt皮質(zhì)迷路髓放線髓質(zhì)腎小體實質(zhì)：泌尿小管間質(zhì)：CT第十一頁，共二十五頁。編輯ppt泌尿小管腎單位集合小管系弓形集合小管皮質(zhì)集合小管髓質(zhì)集合小管腎小體腎小管血管球腎小囊近端小管細段遠端小管曲部(近曲小管)直部髓袢直部曲部(遠曲小管)乳頭孔第十二頁，共二十五頁。編輯ppt泌尿小管腎小體近端小管遠端小管細段集合(jíhé)管腎單位腎小管第十三頁，共二十五頁。編輯ppt系膜C有孔Cap內(nèi)皮Cap腔足C基膜血管系膜(mesangium):又稱球內(nèi)系膜，主要(zhǔyào)由系膜細胞和系膜基質(zhì)組成。形態(tài)(xíngtài)：EM下細胞形態(tài)不規(guī)則，有突起伸至內(nèi)皮與基膜之間或經(jīng)內(nèi)皮細胞之間伸至毛細血管腔內(nèi)。功能(gōngnéng)合成基膜及基質(zhì)成分，參與基膜的修復(fù).

吞噬降解沉積在基膜上的免疫復(fù)合物，維持其通透性.C的收縮可調(diào)節(jié)血管球的血流量分泌腎素等生物活性物質(zhì)第十四頁，共二十五頁。編輯ppt

(一)腎單位(dānwèi)(nephron)：形成尿液的結(jié)構(gòu)和功能單位。1腎小體(renalcorpuscle)血管(xuèguǎn)球由一團蟠曲的毛細血管及其之間的血管系膜構(gòu)成。EM：

毛細血管為有孔型，孔徑(kǒngjìng)約50-100nm，其上無隔膜。

內(nèi)皮外大部分有基膜，僅與血管系膜相鄰處無。尿極血管極出球微A入球微A第十五頁，共二十五頁。編輯ppt濾過(lǜɡuò)屏障(filtrationbarrier)有孔Cap內(nèi)皮血管球基膜足細胞裂孔膜包括第十六頁，共二十五頁。編輯ppt第十七頁，共二十五頁。編輯ppt問題3.導(dǎo)致以上疾病的泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的形態(tài)特點(tèdiǎn)及功能？腎小球由毛細血管內(nèi)皮細胞、基膜和腎小囊臟層上皮細胞組成(zǔchénɡ)，起濾過膜作用第十八頁，共二十五頁。編輯ppt第十九頁，共二十五頁。編輯ppt正常人雙腎共有200萬個腎單位，其濾過膜的總面積為1.5平方米以上。單位時間內(nèi)從腎小球濾過的血漿量稱為腎小球濾過率（GFR）。血液通過入球小動脈進入腎小球，又從出球小動脈流出，血漿的濾過取決于濾過膜兩側(cè)的壓力不平衡所形成的濾過動力，濾過膜兩側(cè)的壓力是由腎小球毛細血管靜水壓與腎小囊靜水壓的壓差(yāchà)及毛細血管內(nèi)血漿膠體滲透壓與腎小囊膠體滲透壓的壓差(yāchà)構(gòu)成，由于這一壓差(yāchà)，血漿內(nèi)的水不斷濾出，并帶出部分血漿中的溶質(zhì)。正常人的腎小球濾過率為125毫升/分±15毫升/分，每天經(jīng)腎小球濾過的液體約180升，相當于總體水分的4倍或細胞外液的15倍，血漿量的60倍，人體通過控制入球和出球小動脈口徑與阻力、球管反饋、激素、血管活性物質(zhì)及神經(jīng)影響腎小球濾過率。經(jīng)腎小球濾過的大量富含各種溶質(zhì)原尿，時入腎小囊腔，流入腎小管，最終僅有1％形成尿液排出體外。這一過程主要依靠腎小管的轉(zhuǎn)動功能來完成，腎小管是由單層上皮細胞緊密連接而成的通道，腎小管細胞具有經(jīng)細胞轉(zhuǎn)運功能，可以對管腔內(nèi)外的水及電解質(zhì)進行轉(zhuǎn)運，通過被動轉(zhuǎn)運及主動轉(zhuǎn)運，腎小管內(nèi)濾液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運到明小管外，再進入小管周圍毛細血管，這一過程稱為腎小管的重吸收。第二十頁，共二十五頁。編輯ppt第二十一頁，共二十五頁。編輯ppt腎小球的濾過是腎臟形成尿液過程的第1個步驟，腎小球由毛細血管內(nèi)皮細胞、基膜和腎小囊臟層上皮細胞組成，起濾過膜作用(zuòyòng)，將流入腎臟的血液進行過濾，濾過膜各層都有大小不等的篩孔，其通透性取決于物質(zhì)分子的大小、形態(tài)及其電負荷狀態(tài)，相對分子質(zhì)量大于90000或分子半徑大于4.0納米的物質(zhì)完全不能濾過，橢圓形分子比圓形分子更容易通過濾過膜，另外濾過膜上有一層含負電荷的唾液黏蛋白，所以帶負電荷的分子難以通過濾過膜。大分子的蛋白質(zhì)以及血液中的有形成分（如紅細胞）被阻于血管內(nèi)，相對分子質(zhì)量較小的蛋白質(zhì)以及氨基酸、葡萄糖、鹽類、水分等濾出，入腎小囊形成原尿，其中對人體有用的物質(zhì)又被腎小管吸收回體內(nèi)。第二十二頁，共二十五頁。編輯ppt而腎小管上皮細胞將自峰代謝產(chǎn)生的物質(zhì)或血漿中的某些物質(zhì)向腎小管腔內(nèi)轉(zhuǎn)運，稱腎小管的分泌作用。腎小管對水的重吸收為被動重吸收，重吸收率為99％，其中60％～70％的水分主要在近端腎小管內(nèi)伴隨鈉的轉(zhuǎn)運而被動重吸收到血液(xuèyè)中，而最后排出的尿液，主要通過髓袢和集合的尿濃縮與稀釋機制來完成。集合管對水的通透性受抗利尿激素（ADH）調(diào)節(jié)。原尿中鈉的轉(zhuǎn)運是腎小管上皮細胞的主要轉(zhuǎn)運機制，是耗氧耗能的主動重吸收過程，少部分為被動擴散轉(zhuǎn)運，原尿中僅有1％的鈉從尿液中排出，鈉的轉(zhuǎn)運主要受醛固酮調(diào)節(jié)。氯的轉(zhuǎn)運隨鈉的重吸收而被動重吸收，小部分被主動重吸收，最后僅占濾過率1％的氯（5～9克）以氯化鈉和氯化銨的形式隨尿排出。原尿中70％的鉀在近曲小管內(nèi)重吸收，髓袢升支粗段、遠曲小管及外髓層集合管亦可重吸收省量的鉀，重吸收的方式以主動過程中為主。鉀的分泌主要發(fā)生在遠曲小管和皮質(zhì)集合管以及髓袢降支細段，是尿中鉀的主要來源，分泌過程以被動分泌為主。腎小管對鉀的轉(zhuǎn)運主要受醛固酮調(diào)節(jié)，還受小管內(nèi)鉀和鈉的濃度及酸堿度影響。原尿中99％的鈣和85％的磷被腎小管重吸收，主要部位在近端腎小管，而鎂的重吸收主要在髓袢和遠端腎小管，這些電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運受甲激素（PTH）和降鈣素（TCT）的調(diào)節(jié)。第二十三頁，共二十五頁。編輯ppt謝謝第二十四頁，共二十五頁。編輯ppt內(nèi)容