血流感染及感染性心內(nèi)膜炎課件

血流感染

與

感染性心內(nèi)膜炎

BloodstreamInfectionsandInfectiveEndocarditis內(nèi)容血流感染的定義引起血流感染主要病原菌及其變遷血流感染的診斷及治療引起感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌及其變遷感染性心內(nèi)膜炎的抗感染治療原則及治療方案血流感染

（Bloodstreaminfection,BSI）定義血流感染是各種病原微生物（細(xì)菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染，血培養(yǎng)均可獲陽(yáng)性結(jié)果。為敗血癥與菌血癥統(tǒng)稱

毒血癥（Toxemia）細(xì)菌毒素所致，全身癥狀菌血癥（Bacteremia）細(xì)菌短暫入血，無(wú)毒血癥，在有些文獻(xiàn)中意義同BSI;敗血癥（Septicemia）細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)

系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合癥（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

感染、創(chuàng)傷、休克等各種因素引起的全身炎癥反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)，具備下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12x109/L或<4x109/L或桿狀核>10%膿毒癥（Sepsis)

感染引起的SIRS（敗血癥+毒血癥）膿毒性休克（Septicshock)

血流感染屬全身性嚴(yán)重感染近年來(lái)醫(yī)院獲得性增多，社區(qū)獲得性減少醫(yī)院感染病原常呈多重耐藥，病死率高早期診斷及針對(duì)病原治療極為重要血流感染特點(diǎn)血培養(yǎng)診斷敗血癥敗血癥是一個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)題.血液中的微生物在3分鐘內(nèi)到達(dá)每個(gè)器官. 在死于敗血癥的患者中,盡管采用抗生素給與合適的治療，1/4的人死亡時(shí)，血中循環(huán)的微生物為10/cc或更少Septicemia發(fā)病及誘因發(fā)病處所院內(nèi)、院外不同免疫功能缺陷：最主要誘因常見(jiàn)粒細(xì)胞缺乏癥ANC<500/mm3以下者，BSI發(fā)病明顯急性白血病及惡性腫瘤化療后、骨髓移植術(shù)后各種大手術(shù)開(kāi)展（心血管等）、皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、燒傷創(chuàng)面、氣管插管、切開(kāi)、靜脈導(dǎo)管、肝硬化、糖尿病等BSI病原學(xué)診斷感染發(fā)生的場(chǎng)所社區(qū)、醫(yī)院感染病原菌不同不同科室、病區(qū)病原菌不同誘發(fā)因素、原發(fā)病灶和原發(fā)疾病粒細(xì)胞減少或缺乏癥手術(shù)、侵襲性操作、燒傷創(chuàng)面腫瘤、肝硬化，糖尿病等腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、靜脈營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用靜脈吸毒患者所在地區(qū)細(xì)菌耐藥變遷情況醫(yī)院BSI病原菌

金葡菌、CNS

腸球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌其它腸桿菌科銅綠等假單胞不動(dòng)桿菌屬窄食單胞菌（Stenotrophomonas）黃桿菌屬(Flavobacterium)

脆弱擬桿菌白念珠菌等真菌社區(qū)BSI病原菌肺炎鏈球菌等大腸埃希菌金葡菌、CNS

草綠色鏈球菌沙門(mén)菌屬流感嗜血桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌（較醫(yī)院BSI明顯少見(jiàn)）醫(yī)院、社區(qū)BSI的病原菌構(gòu)成入侵途徑血管導(dǎo)管（靜脈、動(dòng)脈），皮膚軟組織，金葡菌、表葡菌、念珠菌外科手術(shù)部位呼吸系肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌泌尿生殖系大腸埃希菌、腸球菌屬、真菌胃腸道、腹腔、膽道等肺克、大腸等腸桿菌科不動(dòng)桿菌、腸球菌腹腔、盆腔厭氧菌病原菌與年齡、性別關(guān)系肺鏈沙門(mén)溶鏈腸桿菌科腸球厭氧菌小兒（<15）12%（總）22%(社區(qū))152710少少少成人23224多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、膽系感染等多見(jiàn)性別：女性大腸埃希菌BSI多于男性,UTI女>男誘發(fā)因素靜脈導(dǎo)管留置醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRS）導(dǎo)尿管留置大腸埃希菌、銅綠假單胞菌機(jī)械通氣假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬等GNB靜脈全營(yíng)養(yǎng)液：真菌，主要為念珠菌屬腎上腺皮質(zhì)激素真菌敗血癥廣譜抗生素：耐藥菌敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑發(fā)病場(chǎng)所備注表葡等凝固酶陰性葡萄球菌靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株金葡菌外科傷口，蜂窩織炎癤，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株腸球菌屬尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后醫(yī)院或社區(qū)肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑發(fā)病場(chǎng)所備注大腸埃希菌尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染社區(qū)多于醫(yī)院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬下呼吸道感染，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿感，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院脆弱擬桿菌腹腔，盆腔感染社區(qū)或醫(yī)院念珠菌屬免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染醫(yī)院BSI病原體變遷與抗菌藥物臨床使用密切相關(guān)抗生素前時(shí)代：主要為肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌，其次為金葡菌，GNB僅占少數(shù)抗菌藥物問(wèn)世并廣泛應(yīng)用后，病原體構(gòu)成顯著改變：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌顯著減少大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬等GNB增多在1970年代及80年代初期，BSI病原菌以GNB為主；至1980年代中期以后，隨著第三代頭孢菌素和FQ的廣泛應(yīng)用，GPC上升并占據(jù)重要地位病原菌變遷幾個(gè)大系列BSI報(bào)道的前5位病原菌依次為：1970年代大腸、金葡菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌1990年代則金葡菌、大腸、CNS、腸球菌和克雷伯菌屬目前耐藥葡萄球菌和腸球菌成為醫(yī)院感染BSI最常見(jiàn)病原菌厭氧菌所占比例呈下降趨勢(shì)真菌BSI增多，醫(yī)院獲得性BSI中可占5％～7％，以念珠菌屬為主由于病原檢測(cè)技術(shù)的提高，軍團(tuán)菌、鏈球菌營(yíng)養(yǎng)變種、彎曲桿菌屬、分枝桿菌和支原體等少見(jiàn)或特殊培養(yǎng)要求的病原微生物檢出增多BSI病原菌構(gòu)成（%）病原菌醫(yī)院社區(qū)合計(jì)革蘭陽(yáng)性菌402429革蘭陰性菌546762厭氧菌497真菌30.21臨床診斷

如菌血癥持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天以上且伴有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱體溫>38℃或<36℃,及其他毒血癥癥狀或中毒性休克病原學(xué)診斷-1確診BSI有賴于血培養(yǎng)陽(yáng)性，盡早留取血標(biāo)本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，至少2次，每次至少10ml，間隔1h疑有厭氧菌、真菌時(shí)送特殊有關(guān)培養(yǎng)①血培養(yǎng)主要病原菌：沙門(mén)菌、布氏桿菌、其他革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以下菌應(yīng)視為非病原菌(除非>1次血培養(yǎng)分離出)：芽孢桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、棒狀革蘭陽(yáng)性桿菌從兩個(gè)獨(dú)立的皮膚位點(diǎn)采血，每瓶采集10ml#135°C空氣中孵育5天每天檢查濁度并翻轉(zhuǎn)培養(yǎng)瓶#2#318小時(shí)后傳進(jìn)行次代培養(yǎng)當(dāng)培養(yǎng)瓶顯示細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)進(jìn)行革蘭染色和傳代培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌接種血平皿＋奧普托欣試驗(yàn)革蘭陰性桿菌接種血平皿和麥康凱平皿革蘭陰性雙球菌或球桿菌接種巧克力平皿和血平皿CO2中孵育72h#5#4將重要的革蘭染色結(jié)果盡快通知臨床醫(yī)生對(duì)重要病原菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)#6例如：肺炎克雷伯菌例如：肺炎鏈球菌?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution體積%陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果vs.采集的套數(shù)%99%89%80%真陽(yáng)性20ml/套MayoClinicStudy立即獲得足夠血液并且開(kāi)始抗生素治療從不同部位獲得2-3套血培養(yǎng)(40-60ml血液)

最好在5分鐘內(nèi)采集#1#2采集血培養(yǎng)時(shí)間的重要性9%+14%+9%+11%+發(fā)熱高峰前12-2.5小時(shí)發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時(shí)發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時(shí)166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy病原學(xué)診斷-2病原確定：二次血培養(yǎng)同一細(xì)菌，或血與其它痰、膿液等為同一細(xì)菌時(shí)為致病菌可能性大血培養(yǎng)分離出常見(jiàn)的皮膚寄殖菌（如CNS、微球菌、棒狀桿菌及丙酸桿菌）一般為污染，但下列情況具有意義留置靜脈導(dǎo)管患者單次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性；未留置靜脈導(dǎo)管患者多次培養(yǎng)陽(yáng)性；有明顯膿毒癥表現(xiàn)血培養(yǎng)存在的主要問(wèn)題如果皮膚定植的細(xì)菌沒(méi)有被殺死，這些細(xì)菌將通過(guò)針頭被吸入血培養(yǎng)瓶并在瓶中生長(zhǎng)這些細(xì)菌(主要為凝固酶陰性葡萄球菌)引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥(住院患者血培養(yǎng)第一位)醫(yī)生不能將真的凝固酶葡萄球菌感染和皮膚定植菌“污染”相區(qū)分，因此他們用萬(wàn)古霉素治療患者檢測(cè)導(dǎo)管相關(guān)感染移走導(dǎo)管

MakiRoll(半定量)超聲波降解和稀釋(定量)通過(guò)管腔抽吸(定量)保留導(dǎo)管管腔刷定量培養(yǎng)(CVC&外周血)達(dá)到陽(yáng)性的時(shí)間(CVC&外周血)兩個(gè)血培養(yǎng)瓶必須同一時(shí)間抽取CVC陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間(TTP)比外周血快>2小時(shí)短期插管–81%敏感性&92%特異性長(zhǎng)期插管–93%敏感性&75%特異性陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間Raad,I.etal.2004.Ann.Int.Med.140:18.6138份即時(shí)血培養(yǎng);191份兩個(gè)血培養(yǎng)瓶中鑒定的細(xì)菌相同(25份不同).108(1.8%)有導(dǎo)管相關(guān)性感染;9.8%僅僅只有CVC培養(yǎng)陽(yáng)性.血培養(yǎng)“陽(yáng)性”結(jié)果解釋BSI:

不太可能

不肯定很可能

金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7臨床因素危險(xiǎn)因素人工裝置臨床證據(jù)微生物學(xué)標(biāo)本陽(yáng)性比例生長(zhǎng)時(shí)間、菌量2次分離菌特性相仿（種，耐藥譜，基因型）抗菌治療原則盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療（留取血標(biāo)本后）根據(jù)細(xì)菌藥敏調(diào)整用藥（病原治療）盡量采用殺菌劑，必要時(shí)采用有效的藥物聯(lián)合血清殺菌滴度宜1：8以上，至少1：4初始靜脈給藥，病情穩(wěn)定后改肌注或口服劑量大于一般感染治療量，療程宜較長(zhǎng)，一般體溫平后7～10日，有遷徙病灶者酌情延長(zhǎng)原發(fā)病灶處理，如局部病灶外科引流國(guó)內(nèi)革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥耐藥嚴(yán)重大腸埃希菌氟喹諾酮類(lèi)>50%、慶大30%ESBL(+)11～47%肺炎克雷伯菌ESBL(+)14～51%，環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林、三代頭孢20～40%耐藥其他腸桿菌科氨芐、慶大等30～50%或更高銅綠假單胞菌慶大霉素30～50%，哌拉西林、環(huán)丙沙星、第三代頭孢10～30%耐藥，亞胺培南>20%大腸埃希菌BSI首選：氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸可選：第三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類(lèi)+β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)注射劑根據(jù)藥敏選用肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌BSI首選：第三代頭孢菌素頭孢菌素類(lèi)或廣譜青霉素類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)可選：β內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑合劑，氟喹諾酮類(lèi)注射劑，氨基糖苷類(lèi)產(chǎn)ESBL，碳青霉烯類(lèi)腸桿菌屬BSI首選：第四代頭孢菌素或喹諾酮類(lèi)可選：

β內(nèi)酰胺類(lèi)+β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑產(chǎn)ESBL，碳青霉烯類(lèi)首選必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)銅綠假單胞菌等假單胞菌BSI首選：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林+氨基糖苷類(lèi)可選：頭孢哌酮-舒巴坦+阿米卡星等哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星等環(huán)丙沙星注射劑+阿米卡星等碳青霉烯類(lèi)不動(dòng)桿菌屬BSI首選：氨芐西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦可選：氟喹諾酮類(lèi)＋氨基苷類(lèi)碳青霉烯類(lèi)±氨基苷類(lèi)葡萄球菌BSI醫(yī)院獲得BSI中葡萄球菌分離率上升金葡菌19%～24%，CNS5%～25%50～60%自中心或周?chē)o脈導(dǎo)管入侵耐藥性上升

90%～100%產(chǎn)青霉素酶上海地區(qū)醫(yī)院分離株甲氧西林耐藥率50%～70%遷徙病灶多見(jiàn)，療程需長(zhǎng)葡萄球菌BSI不產(chǎn)青霉素酶菌株（極少）：

青霉素產(chǎn)青霉素酶菌株：

一代頭孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制劑合劑甲氧西林耐藥株（MRSA、MRCNS）:

首選：去甲萬(wàn)古、萬(wàn)古霉素可選：替考拉寧、利奈唑胺、呋西地酸、SMZ-TMP、奈替米星、阿米卡星或異帕米星強(qiáng)調(diào)：只要對(duì)苯唑西林（頭孢西?。┠退帲渌?/p>

內(nèi)酰胺藥物不論藥敏結(jié)果，均應(yīng)視為耐藥葡萄球菌BSI嚴(yán)重感染須聯(lián)合用藥常用聯(lián)合用藥方案：

耐酶青霉素+氨基糖苷類(lèi)一代頭孢+氨基糖苷類(lèi)腎毒性，需TDM

萬(wàn)古/去甲+氨基糖苷類(lèi)

萬(wàn)古/去甲+磷霉素±利福平其他革蘭陽(yáng)性球菌BSI腸球菌氨芐西林或青霉素G+氨基糖苷類(lèi)耐藥菌，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧肺炎鏈球菌PSSP：青霉素G、頭孢唑啉、紅霉素、克林霉素PRSP：萬(wàn)古霉素、新氟喹諾酮類(lèi)、頭孢曲松、頭孢吡肟溶血性鏈球菌A組青霉素G，第一、二代頭孢菌素B組新生兒多見(jiàn)，大劑量青霉素G+氨基糖苷類(lèi)厭氧菌BSI脆弱類(lèi)桿菌所致多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別及早送厭氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環(huán)境選用藥物：硝基咪唑類(lèi)、氯霉素、克林霉素、頭霉素類(lèi)、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、碳青霉烯類(lèi)注意混合感染真菌性BSI病原菌：多為白色念珠菌，近年非白念珠菌呈上升趨勢(shì)治療兩性霉素B或氟康唑，重癥感染可與氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用近期未接受吡咯類(lèi)藥物治療且病情穩(wěn)定者，選用氟康唑白色念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌可選用兩性霉素B或氟康唑光滑念珠菌、克柔念珠菌，選用兩性霉素B多數(shù)葡萄牙念珠菌對(duì)兩性霉素B耐藥，宜選用氟康唑；念珠菌血流感染的療程一般為2周，或臨床癥狀及體征消失后1周不能耐受兩性霉素B或難治性感染患者，可選用兩性霉素B含脂復(fù)合劑

經(jīng)驗(yàn)治療

新生兒血流感染早期發(fā)?。?周內(nèi)）

常見(jiàn)病原菌為B組溶鏈、大腸、克雷伯菌屬、腸桿菌屬，金葡菌及李斯特菌少見(jiàn)經(jīng)驗(yàn)治療選用氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可選用氨芐西林聯(lián)合慶大霉素晚期發(fā)?。?~4周）常見(jiàn)病原菌除上述外，尚有流感嗜血桿菌及醫(yī)院獲得性感染的病原菌如金葡菌、表葡菌和假單胞菌屬經(jīng)驗(yàn)治療選用氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可選用氨芐西林聯(lián)合慶大霉素如入住ICU有靜脈留置導(dǎo)管者加用萬(wàn)古霉素如氣管內(nèi)插管考慮應(yīng)用替卡西林/克拉維酸如懷疑有壞死性小腸結(jié)腸炎加用甲硝唑或克林霉素經(jīng)驗(yàn)治療兒童血流感染主要病原菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌和金葡菌，原發(fā)病灶多為腦膜炎或肺炎經(jīng)驗(yàn)治療選用頭孢噻肟或頭孢曲松或頭孢呋辛：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染宜聯(lián)合萬(wàn)古霉素胃腸道或女性生殖道感染則選用頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合或不聯(lián)合甲硝唑應(yīng)用萬(wàn)古霉素需監(jiān)測(cè)血藥濃度經(jīng)驗(yàn)治療成人危及生命的敗血癥如無(wú)明顯感染灶，則抗菌藥物治療需覆蓋需氧GNB、GPC和其它病原體經(jīng)驗(yàn)治療碳青霉烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合3rd、4th頭孢哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸疑為MRSA加用萬(wàn)古霉素，疑為VRE加用利奈唑胺經(jīng)驗(yàn)治療嚴(yán)重?zé)齻髷⊙Y病原菌由創(chuàng)面進(jìn)入銅綠假單胞菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌與真菌多見(jiàn)敗血癥病原菌常與焦痂下細(xì)菌種類(lèi)相同經(jīng)驗(yàn)治療粒細(xì)胞缺乏患者敗血癥常見(jiàn)病原菌需氧GNB(包括銅綠假單胞菌)、葡萄球菌、鏈球菌屬念珠菌和曲霉經(jīng)驗(yàn)治療抗假單胞菌青霉素（PIP/TAZorTC/CL）、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南上述藥物可氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合萬(wàn)古霉素兩性霉素B,卡泊汾凈，伏立康唑經(jīng)驗(yàn)治療靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥診斷：有敗血癥的臨床表現(xiàn)，同時(shí)導(dǎo)管插入部位感染征象缺乏引起血流感染的原發(fā)病灶，如肺炎、尿感至少2次血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果均為同一種細(xì)菌，2次標(biāo)本分別采自導(dǎo)管側(cè)及非導(dǎo)管側(cè)，24-48h內(nèi)生長(zhǎng)導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性拔除導(dǎo)管后熱退經(jīng)驗(yàn)治療靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥常見(jiàn)病原菌為金葡菌和表葡菌及其他CNS選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧，替代藥物為利奈唑胺免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細(xì)胞缺乏者除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌選用萬(wàn)古霉素聯(lián)合活性具抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素、亞胺培南、3rd頭孢+氨基糖苷類(lèi)經(jīng)驗(yàn)治療遇以下情況在上述方案的基礎(chǔ)上加用萬(wàn)古霉素：臨床上懷疑嚴(yán)重的導(dǎo)管相關(guān)感染（如菌血癥、蜂窩織炎）；已知PRSP或MRSA寄殖；血培養(yǎng)結(jié)果為GPC，不必等待最終鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果；或低血壓或其他心血管損害的證據(jù)預(yù)后細(xì)菌種類(lèi)：肺鏈、溶鏈病死率較低；腸球菌高（15-35%），腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高；不動(dòng)桿菌、銅綠等假單胞、MRSA可達(dá)30-45%或更高；真菌40-67%復(fù)數(shù)菌病死率高于單一細(xì)菌醫(yī)院感染病死率高于社區(qū)原發(fā)疾病嚴(yán)重者病死率高原發(fā)灶不明者病死率高抗感染治療過(guò)程中發(fā)病者病死率高感染性心內(nèi)膜炎（Infectiveendocarditis,IE）定義感染性心內(nèi)膜炎為由細(xì)菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥，也包括動(dòng)脈內(nèi)膜炎，其中以細(xì)菌性、真菌性心內(nèi)膜炎最多見(jiàn)急性、亞急性無(wú)嚴(yán)格界限（起病、病原菌、原發(fā)病、病程）流行病學(xué)風(fēng)濕熱、風(fēng)心發(fā)病率降低，IE下降人工心瓣、心血管大手術(shù)開(kāi)展增多修補(bǔ)瓣膜心內(nèi)膜炎增多，PVE上升（ProstheticValveEndocarditis，PVE）總發(fā)病率與前相比略增高繼發(fā)于風(fēng)心者25%±，先心4-26%PVE12-33%發(fā)病年齡略增高部分患者無(wú)明確基礎(chǔ)疾病病原：自身瓣膜病變有心臟基礎(chǔ)疾病或無(wú)明確誘因

草綠色鏈球菌，最常見(jiàn)30-40%

血液鏈球菌、變異鏈球菌中間型鏈球菌、緩癥鏈球菌腸球菌屬，5-18%

糞腸球菌、牛鏈球菌金葡菌、CNS

肺炎鏈球菌、淋球菌、革蘭陰性桿菌少見(jiàn)病原：人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）術(shù)后<2月表葡、金葡、革蘭陰性桿菌、腸球菌、真菌（念珠菌屬）后期（術(shù)后>12月）

同自身瓣膜心內(nèi)膜炎，鏈球菌，金葡菌，腸球菌等2～12月

介于兩者之間：表葡、金葡、腸球菌、鏈球菌、真菌、革蘭陰性桿菌病原：靜脈藥癮者（drugabuser)

表葡菌、金葡菌沙雷菌屬，銅綠等假單胞菌屬其他革蘭陰性桿菌非念珠菌性真菌復(fù)數(shù)菌病原菌的變遷鏈球菌科：55-65%早年>80%

草綠鏈45～50%（占鏈球菌總數(shù)的%）腸球菌10～15%其他鏈球菌～25％葡萄球菌：金葡菌、表葡菌↑，與BSI↑有關(guān)革蘭陰性桿菌：7～10%，60年代1.7%

PVE增多，占20-30%，藥癮者發(fā)病多銅綠、沙門(mén)、大腸、嗜血桿菌屬等真菌：念珠菌屬、曲霉，PVE中多見(jiàn)，10～20%入侵途徑與病原菌齲齒拔除、扁桃腺截除—草綠鏈、前列腺切除、尿路器械操作、腸道手術(shù)等—腸球菌屬靜注毒品（污染注射器）—革蘭陰性桿菌、葡萄球菌長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、細(xì)胞毒類(lèi)、靜注毒品、心血管手術(shù)、器械操作、PVE—真菌>60y老人及<40y高齡婦女常有泌尿生殖系手術(shù)或損傷史—腸球菌老年、消化系惡性腫瘤患者—牛型鏈球菌病原學(xué)診斷獲得病原學(xué)資料非常重要投予抗菌藥物前血培養(yǎng)3～4次，每次間隔1～2h，每次抽血量10～15ml用藥后熱不退，繼送血培養(yǎng),疑為PVE者加做真菌培養(yǎng)符合下述下列之一者,確診心瓣膜或贅生物培養(yǎng)病原體陽(yáng)性兩次血培養(yǎng)獲同一感染性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)的病原菌心瓣膜革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994）一、確診標(biāo)準(zhǔn)

1.病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)微生物：贅生物培養(yǎng)或組織學(xué)，或贅生物栓子，或心內(nèi)膜膿腫證實(shí)該微生物病理?yè)p害：表現(xiàn)為贅生物或心內(nèi)膿腫，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為活動(dòng)性心內(nèi)膜炎2.臨床標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）二.擬診標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但尚未達(dá)確診標(biāo)準(zhǔn)三.非感染性心內(nèi)膜炎有其他的明確診斷可解釋心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)或抗生素治療≤4日療程，心內(nèi)膜炎征象完全消失者或抗生素≤4日治療后手術(shù)無(wú)IE證據(jù)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）主要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性血培養(yǎng)獨(dú)立兩次的血培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)草綠色鏈球菌、牛鏈球菌或HAECK菌群。社區(qū)獲得的無(wú)原發(fā)病灶的金黃色葡萄球菌或腸球菌。持續(xù)性菌血癥不少于兩次間隔12h以上的血培養(yǎng)陽(yáng)性3次血培養(yǎng)全部陽(yáng)性，4次或4次以上的血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽(yáng)性，其中第1次和最后1次間隔時(shí)間≥1h。

心內(nèi)膜受累超聲心動(dòng)圖的征象：可活動(dòng)的贅生物附著于瓣膜，瓣下結(jié)構(gòu)或植入物表面膿腫新出現(xiàn)的移入瓣漏。新的瓣膜反流。Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）次要標(biāo)準(zhǔn)：

心臟易患因素或靜脈藥癮者。發(fā)熱，＞38℃。血管征象：動(dòng)脈栓塞，膿毒性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，Janeway損害。免疫損害：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。微生物感染的證據(jù)：間斷性菌血癥或急性感染的血清學(xué)證據(jù)。非典型的感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)的超聲心動(dòng)圖征象抗菌治療原則目標(biāo)：殺滅心瓣膜、心內(nèi)膜及贅生物中細(xì)菌應(yīng)用殺菌劑，避免用抑菌劑聯(lián)合具有協(xié)同作用的抗菌藥采用最大治療劑量療程充足，一般4～6周，減少?gòu)?fù)發(fā)靜脈給藥血清殺菌滴度宜1:8或1:16以上部分患者尚需外科手術(shù)治療大劑量應(yīng)用青霉素等藥物時(shí)宜分次靜滴鏈球菌心內(nèi)膜炎

草綠色鏈球菌首選：青霉素+慶大霉素不宜用青G者頭孢唑林+氨基糖苷類(lèi)頭孢曲松或頭孢噻肟+氨基糖苷類(lèi)療效差或耐藥、青霉素嚴(yán)重過(guò)敏者萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古腸球菌心內(nèi)膜炎青霉素G+鏈霉素，或氨芐西林+慶大霉素；青G過(guò)敏者，去甲萬(wàn)古