無創(chuàng)正壓通氣課件

無創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilation,NIV）指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進(jìn)行的輔助機(jī)械通氣。無創(chuàng)通氣的方式可有多種，如體外負(fù)壓通氣、高頻胸壁振蕩通氣、膈肌起搏、經(jīng)口鼻面罩機(jī)械通氣等。本文主要簡述經(jīng)口鼻面罩正壓機(jī)械通氣（NIPPV）的進(jìn)展。6/8/20231一、無創(chuàng)通氣技術(shù)的進(jìn)展無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比有其優(yōu)勢但也有其不足，如表2所示：6/8/202326/8/20233隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)及其連接系統(tǒng)技術(shù)的改進(jìn)，表2中的某些缺點(diǎn)有了不同程度的改善。新型呼吸機(jī)配備了濕化器及氧濃度調(diào)節(jié)裝置，基本上解決了氣道加溫加濕以及FiO2調(diào)節(jié)的問題。由于單向活瓣和氣流沖洗技術(shù)的應(yīng)用，重復(fù)呼吸和死腔的問題也得到較好處理。

6/8/20234圖13：新型雙流向面罩視圖（陳氏面罩）6/8/202356/8/202366/8/20237有關(guān)漏氣補(bǔ)償、呼吸機(jī)同步觸發(fā)等新技術(shù)（如auto-trak）的應(yīng)用使人機(jī)配合、保證有效潮氣通氣等問題得以基本解決。新型易固定的軟質(zhì)相容性好的口鼻面罩的開發(fā)（如鈕式面罩）也減少了漏氣，使壓力過高引起的面部損傷的發(fā)生有所減少。

6/8/20238圖14：改進(jìn)的新型鼻、面罩視圖6/8/20239新型通氣模式以及智能計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，能夠更好地協(xié)調(diào)人機(jī)關(guān)系，增加同步性能，減少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。其中具有代表性的是：6/8/2023101、雙水平氣道正壓通氣：

（Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時(shí)大都需要應(yīng)用一定水平的PEEP，其目的是對抗PEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。而PSV是一種能較大程度發(fā)揮患者自主呼吸功能的模式，6/8/202311其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。6/8/202312圖15：BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓視圖6/8/2023132、成比例輔助通氣：

（Proportionalassistventilation,PAV）PAV與PSV有類似之處，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸機(jī)做功，共同完成潮氣呼吸，不同之處是PAV壓力支持水平不恒定，患者自主呼吸越強(qiáng)機(jī)械通氣的支持程度也越大，6/8/202314可按1：1（患者與呼吸機(jī)各作功1/2），2：1（1/3來自患者，2/3來自呼吸機(jī)），3：1等來實(shí)施。該模式能夠有效鼓勵(lì)患者更多發(fā)揮自主呼吸的功能，尤其適用于撤機(jī)患者。

6/8/2023153、自動(dòng)持續(xù)正壓通氣（auto-CPAP）：auto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無創(chuàng)通氣設(shè)備，它通過隨時(shí)同步監(jiān)測患者睡眠時(shí)的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時(shí)改變CPAP的水平，6/8/202316從而更有效地改善SAS病人的通氣狀況，改善患者對無創(chuàng)通氣的依從性，降低無創(chuàng)通氣的副作用。6/8/202317圖16：Auto-CPAP壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)示意圖6/8/202318經(jīng)過近些年的臨床應(yīng)用，auto-CPAP的優(yōu)勢還是顯而易見的，尤其是針對壓力需求變化較大的患者。但一些使用中出現(xiàn)的問題如導(dǎo)致氣道峰壓的升高、智能化技術(shù)的改進(jìn)等還需在以后的研制開發(fā)中予以注意。6/8/202319二、無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證無創(chuàng)通氣之所以在我國應(yīng)用不夠普遍，除技術(shù)本身的原因以外，可能還和以下因素有關(guān)：

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1、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識不夠普及，不相信無創(chuàng)通氣的療效，即使在發(fā)達(dá)國家也存在同樣的問題。最近的一項(xiàng)調(diào)查表明，在英國只有48%的醫(yī)院配備有無創(chuàng)通氣設(shè)備，而且由于醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)不夠，不相信其療效，因而也很少使用。

6/8/2023212.因應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)，如沒有使用相應(yīng)鼻面罩、患者治療前沒有適應(yīng)階段、應(yīng)用參數(shù)不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致患者非常痛苦拒絕應(yīng)用，使治療失敗。以上問題急需我們在今后的研究與實(shí)踐中加以解決。6/8/202322對于不同疾病的患者實(shí)施無創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn)，概括起來可如表3所示：

6/8/2023236/8/202324根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)臨床呼吸生理及ICU學(xué)組的建議，結(jié)合美國胸科協(xié)會(huì)(Americanthoracicsociety,ATS)有關(guān)NIPPV會(huì)議紀(jì)要和英國胸科協(xié)會(huì)（Britishthoracicsociety,BTS）公布的急性呼吸衰竭無創(chuàng)通氣指南建議實(shí)施NIPPV的適應(yīng)證如下：6/8/2023256/8/2023266/8/202327無創(chuàng)通氣實(shí)施后如出現(xiàn)下述情況，應(yīng)考慮終止無創(chuàng)通氣，改用其他呼吸支持方式（見表6）6/8/2023286/8/202329行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識障礙并不是絕對禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識會(huì)明顯改善。6/8/202330以下簡述對無創(chuàng)通氣在各種情況下的應(yīng)用評價(jià)：6/8/2023311.COPD慢性呼衰急性加重：此時(shí)主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、呼吸?qū)動(dòng)增強(qiáng)、肺動(dòng)態(tài)過度充氣形成PEEPi、呼吸肌疲勞等。有報(bào)告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。6/8/202332早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項(xiàng)研究表明，接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至24%，平均住院日從35±33天降至23±17天，但兩組病人的死亡率無顯著性差異（32%，27%）。

6/8/2023332.重癥支氣管哮喘：嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)的PEEPi可達(dá)9—19cmH2O，無創(chuàng)正壓通氣加用外在PEEP可有效對抗PEEPi，當(dāng)PEEP為7cmH2O時(shí)，小支氣管可擴(kuò)張1mm，中等支氣管可擴(kuò)張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過度波動(dòng)對血流動(dòng)力學(xué)的影響，并使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出。6/8/202334多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無創(chuàng)正壓通氣對重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如COPD多，尚有待于今后的進(jìn)一步實(shí)踐。

6/8/2023353.心源性肺水腫：應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可以因增加胸內(nèi)壓、減少靜脈回流而降低心臟的前負(fù)荷，并通過增加左心室和周圍大動(dòng)脈壓力梯度而降低心臟的后負(fù)荷。一定水平的氣道正壓（如CPAP或PEEP）會(huì)減緩心律、促進(jìn)收縮壓下降、心臟射血分?jǐn)?shù)改善。6/8/202336多數(shù)研究認(rèn)為低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸出量，PEEP過高反而會(huì)增加肺血管阻力，增加心臟負(fù)荷。低水平的PEEP正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對抗肺水腫的作用，心源性肺水腫是無創(chuàng)正壓通氣很好的適應(yīng)證之一，對OSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。6/8/2023374.手術(shù)后呼吸功能障礙：胸部、上腹部手術(shù)后患者FVC、FRC以及PaO2降低，無創(chuàng)正壓通氣可增加FRC，改善氣體交換，預(yù)防、治療術(shù)后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡過術(shù)后最初階段具有積極的意義。6/8/202338有資料表明，在自主呼吸時(shí)間斷應(yīng)用CPAP也可預(yù)防和治療術(shù)后肺不張，7.5cmH2O的CPAP可加快術(shù)后功能殘氣量的恢復(fù)，減少肺不張的發(fā)生率。對已發(fā)生肺不張者，10cmH2O的CPAP能很快改善患者的氣體交換功能，消除肺部影象學(xué)異常，減少插管率。6/8/2023395.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中：有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。國外及國內(nèi)朝陽醫(yī)院的研究都證明，當(dāng)COPD患者肺部感染得到控制后，及時(shí)將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。6/8/202340當(dāng)然何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進(jìn)一步研究?？傊?，無創(chuàng)正壓通氣手段有助于早期撤機(jī)。6/8/202341特別是在COPD患者中的作用已達(dá)成共識，對縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間、減少并發(fā)癥、提高生存率、降低醫(yī)療費(fèi)用等都有顯著作用，避免再次插管的成功率可達(dá)70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰竭撤機(jī)中的意義有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

6/8/2023426.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：

輕癥OSAS患者單獨(dú)應(yīng)用CPAP即可，對于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗(yàn)證，其療效十分肯定。6/8/2023437.限制性胸腔疾?。?/p>

主要包括胸廓異常（如胸壁畸形、脊柱側(cè)后彎、脊髓損傷及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、胸廓成形術(shù)后等）、急性和慢性進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾患（如肌萎縮側(cè)索硬化癥和其他神經(jīng)肌肉疾患等）、肺疾?。ㄈ绶派湫苑卫w維化、職業(yè)性肺病等）。6/8/202344這類患者的共同病理生理特征是低肺泡通氣和CO2潴留。NIPPV對這類疾病具有明顯的優(yōu)勢。一般來說，進(jìn)展十分緩慢的神經(jīng)肌肉疾病患者不需要緊急實(shí)施NIPPV，但對病情進(jìn)展相對較快的患者應(yīng)不斷評價(jià)患者的通氣功能，及早發(fā)現(xiàn)是否存在通氣功能障礙，如肺功能有惡化傾向，則應(yīng)及早訓(xùn)練病人使用NIPPV，6/8/202345使患者有更多的時(shí)間適應(yīng)NIPPV治療，這樣可避免患者病情迅速惡化時(shí)不得已而采取氣管切開。而對進(jìn)展緩慢的肌肉萎縮患者預(yù)防性應(yīng)用NIPPV治療并