腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)課件

腹腔鏡下胰十二指腸切除手術(shù)演講者：潘小紅日期：2019.4.26好好學(xué)習(xí)……….不忘初心………..主要內(nèi)容

4321概述、發(fā)展史胰十二指腸切除手術(shù)步驟掌握術(shù)中配合要點(diǎn)胰十二指腸解剖、手術(shù)特點(diǎn).概述：

完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜、具有挑戰(zhàn)性的微創(chuàng)手術(shù)，切除范圍包括:部分胰腺、臨近的十二指腸、膽囊、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需要做膽總管、胰腺、胃及空腸的吻合。腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)正逐步在外科臨床系統(tǒng)得到重視和普及，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的有逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)。.發(fā)展史

Gagner1992年完成世界上首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。該例病人是一位慢性胰腺炎患者。Gagner為其施行了改良的保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。我院肝膽外科于2018年底到至今已成功完成腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的患者2例，手術(shù)效果良好。.主要內(nèi)容

4321概述、發(fā)展史胰十二指腸切除手術(shù)步驟掌握術(shù)中配合要點(diǎn)胰十二指腸解剖、手術(shù)特點(diǎn).

胰十二指腸解剖位置胰腺解剖位置十二指腸解剖位置膽囊解剖位置.胰腺的解剖位置1．胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2.胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方。3.胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長(zhǎng)軸平行。它起自胰尾部，向右行過(guò)程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開(kāi)胰頭與膽總管合并，共同開(kāi)口于十二指腸大乳頭。.膽囊的解剖膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長(zhǎng)約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。.十二指腸的解剖.

手術(shù)特點(diǎn)

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5重建多操作精細(xì)切除部位多手術(shù)難度高團(tuán)隊(duì)理論知識(shí)圍手術(shù)處理、腹腔鏡下手術(shù)技巧有更高的要求.手術(shù)體位及麻醉方式：完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)：

患者一般需“大”字體位，基本頭部抬高30度，顯示器放置頭側(cè)，五孔法操作。主刀位于患者右側(cè)，一助位于患者左側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間。但并不固定死，大多時(shí)間需要變換位置?；颊唧w位隨手術(shù)進(jìn)行需變換左右側(cè)臥位。麻醉方式：靜脈/靜吸全麻顯示器主刀一助扶鏡手.注意事項(xiàng)：評(píng)估雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，是否實(shí)施過(guò)髖關(guān)節(jié)手術(shù)。防止腿板折疊處夾傷患者。兩腿分開(kāi)不宜超過(guò)90度，以站立一人為宜，避免會(huì)陰部組織過(guò)度牽拉。.術(shù)前準(zhǔn)備：

用物準(zhǔn)備：手術(shù)衣、敷料包、闌尾包、治療碗、腹腔鏡器械包（高清）、超聲刀、侯主任專用抓鉗、腔鏡腸鉗、homelock鉗及夾子持針器、吸引器等。.術(shù)前準(zhǔn)備：一次性用物：手套、4#線各1板、9*24針1板、11#刀片個(gè)、華利康2-0、3-0、4-0）、3-0微喬線、吸引器、關(guān)節(jié)鏡套、愛(ài)惜龍槍及配釘、50ml注射器、腔鏡紗條、切口貼等。.術(shù)前準(zhǔn)備：儀器設(shè)備：高清攝像系統(tǒng)、高頻電刀、超聲刀等。.主要內(nèi)容

4321概述、發(fā)展史胰十二指腸切除手術(shù)步驟掌握術(shù)中配合要點(diǎn)胰十二指腸解剖、手術(shù)特點(diǎn).手術(shù)二步曲：切除病變部位：6個(gè)部位消化道重建：3個(gè)吻合.01膽囊

03胃竇

02膽總管04十二指腸

05胰頭

06上段空腸

切除病變部位.

胰腸吻合

胃腸吻合膽腸吻合消化道重建.手術(shù)步驟：1.碘伏消毒、鋪無(wú)菌巾。2.鞘卡位置選擇：臍緣上切口、右上腹、右下腹、左上腹、左下腹進(jìn)行穿刺。3.探查。.手術(shù)步驟：

4.鈍性分離膽囊三角區(qū)及漿膜，解剖膽囊管，近端距離匯入膽總管約0.5cm上速豐夾，遠(yuǎn)端上鈦夾夾閉，剪斷膽囊管，依次解剖膽囊動(dòng)脈、沿膽囊床剝離膽囊、膽囊床電凝止血。.手術(shù)步驟：門靜脈5、于肝十二指腸韌帶處分離出膽總管、肝固有動(dòng)脈，懸吊肝動(dòng)脈，清除肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)。切斷肝總管，并清掃門靜脈及肝動(dòng)脈周圍淋巴組織，依次向下清掃直至十二指腸上緣。.手術(shù)步驟：6、切除大網(wǎng)膜清掃淋巴結(jié)：超聲刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，沿橫結(jié)腸緣切除右側(cè)大網(wǎng)膜，分段離斷胃結(jié)腸韌帶右半部至無(wú)血管區(qū)。貼肝臟切斷肝胃韌帶，斷扎胃右血管，近端速豐夾閉。夾閉胃十二指腸動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端，超聲刀中間離斷。解剖出肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腹腔干動(dòng)脈，清掃周圍淋巴脂肪組織達(dá)骨骼化。

.手術(shù)步驟：胰腺7、斷胃及胰腺：

腔鏡下愛(ài)惜龍吻合器斷胃竇，大彎側(cè)留4cm待吻合用。于胰腺前部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，近端homelock夾閉。自胰頸部下緣切開(kāi)后腹膜，解剖出腸系膜上靜脈，于胰腺及腸系膜上靜脈之間，自下而上以超聲刀鉗鈍性分離達(dá)胰腺上方門靜脈前。自胰頸部超聲刀橫斷胰腺，找見(jiàn)胰管，見(jiàn)其寬約0.5cm。.手術(shù)步驟：8、提起十二指腸殘端，自上向下、由外側(cè)向內(nèi)側(cè)游分離十二指腸側(cè)壁，見(jiàn)十二指腸降段近壺腹部腸壁增厚，與周圍組織稍粘連。游離十二指腸、水平部及胰腺鉤突組織。游離十二指腸至屈氏韌帶處，切割關(guān)閉器橫斷十二指腸。.手術(shù)步驟：9、將近端空腸上提，腔鏡下進(jìn)行胰腸吻合：

于橫結(jié)前方，上提空腸將空腸送至右上腹，空腸斷端與胰腺斷端行端-側(cè)吻合，3-0華麗康縫合（如胰腺比較粗，質(zhì)地硬使用2-0華麗康縫合），胰管內(nèi)放置10號(hào)小兒胃管長(zhǎng)約20cm進(jìn)行減壓。胰腺空腸.手術(shù)步驟：10、膽腸吻合：

距胰腸吻合口10cm處空腸系膜對(duì)側(cè)腸壁切開(kāi)處修剪開(kāi)口至1.5cm，行肝總管空腸端側(cè)吻合，4-0微喬線分別連續(xù)縫合全層縫合后壁，同法全層縫合吻合口前壁。.手術(shù)步驟：11、胃腸吻合：

距膽腸吻合口60cm處行結(jié)腸前胃空腸端側(cè)吻合。于胃大彎后壁切開(kāi)長(zhǎng)約1cm的切口，于欲吻合處空腸對(duì)系膜側(cè)腸壁切開(kāi)長(zhǎng)約2cm的開(kāi)口。將愛(ài)惜龍吻合器（藍(lán)釘）兩端分別伸入胃及空腸切口處，繼發(fā)離斷胃空腸壁，吻合口大小長(zhǎng)約4.5cm。調(diào)整胃管，2-0華麗康(3-0微喬線）縫合胃空腸吻合口并將胃空腸吻合口漿肌層包埋加固。

.手術(shù)步驟：12、置引流管、關(guān)腹：

復(fù)查各創(chuàng)面無(wú)出血，右側(cè)由膽腸吻合口到胰腸吻合口后方放置10mm雙腔引流管，左側(cè)從切口到胰腸吻合口后方放置10mm雙腔引流，固定引流管并縫合切口。.主要內(nèi)容

4321概述、發(fā)展史胰十二指腸切除手術(shù)步驟掌握術(shù)中配合要點(diǎn)胰十二指腸解剖、手術(shù)特點(diǎn).洗手護(hù)士：1、術(shù)前一天訪視病人，告知與手術(shù)有關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)前晚復(fù)習(xí)功課，了解手術(shù)結(jié)構(gòu)及解剖，熟悉手術(shù)步驟，咨詢主刀醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣及特殊要求。2、提前30分鐘洗手上臺(tái)整理器械，檢查器械完整性。3、嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，此手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)維持手術(shù)臺(tái)無(wú)菌狀態(tài)，疑似污染，應(yīng)及時(shí)加蓋無(wú)菌巾。4、術(shù)中提醒醫(yī)生勿將冷光源直接接觸布類，防止引起著火，隨時(shí)觀察各線路，勿強(qiáng)行拉、拽，易損壞。光源線不能打折且彎弧度不宜過(guò)小，易損壞。.洗手護(hù)士：5、手術(shù)需要的器械較多，應(yīng)提前做好布袋子，便術(shù)中放器械。6、洗手護(hù)士應(yīng)關(guān)注好手術(shù)臺(tái)及手術(shù)步驟，積極主動(dòng)、正確傳遞器械，同時(shí)與巡回老師做好物品清點(diǎn)。7、備好碘伏小紗球，便于術(shù)中消毒吻合口。8、術(shù)后腔鏡器械與供應(yīng)室老師應(yīng)做好詳細(xì)

交接并登記。.巡回護(hù)士：術(shù)前與患者進(jìn)行良好溝通，了解其心理反應(yīng)，告知有關(guān)手術(shù)的注意事項(xiàng)、麻醉方法和安全性，并介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備。減輕患者恐懼心理，以穩(wěn)定的情緒主動(dòng)配合手術(shù)。2.控制室溫22—25℃，濕度50％-60％。因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。.巡回護(hù)士：3.手術(shù)出血較多，應(yīng)保持輸液通暢。4.手術(shù)病人術(shù)前需留置淺靜脈管、深靜脈管、動(dòng)脈監(jiān)測(cè)