化療常見副反應(yīng)及其處理

（優(yōu)選）化療常見副反應(yīng)及其處理當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)化療

當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)化療種類姑息性化療:化療是晚期癌癥患者的基本治療。輔助化療:腫瘤原發(fā)灶經(jīng)手術(shù)和放療控制后給予全身化療。新輔助化療:對(duì)局部腫瘤患者,雖可采用其他治療措施但均不能達(dá)到完全局部控制時(shí),首先采用化療。根治性化療：對(duì)于化療敏感的腫瘤，通過化療可能達(dá)到治愈目的，如某些類型淋巴瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤、白血病的某些類型等。當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)PerformanceScales(karnofsky)100正常，無不適90正常工作，輕微不適80可正?；顒?dòng)，一些癥狀和體征70不能從事正?；顒?dòng)，生活可自理60偶爾需要幫助50需要幫助和經(jīng)常醫(yī)療護(hù)理當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)ECOG

0無癥狀，正?；顒?dòng)1有癥狀，能夠完成日常生活2有癥狀，但臥床時(shí)間小于50%3有癥狀，生活自理，臥床時(shí)間大于50%4生活完全不能自理，臥床時(shí)間100%5死亡當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)聯(lián)合化療藥物配伍的原則

單一有效

作用機(jī)制和環(huán)節(jié)不同

療效相加或協(xié)同毒性不同

毒性可耐受

當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)化療副反應(yīng)骨髓抑制惡心嘔吐肺纖維化

腹瀉

肝腎功能損傷出血性膀胱炎聽神經(jīng)損傷

心臟毒性藥物外滲末梢神經(jīng)炎脫發(fā)當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)骨髓抑制及其處理

當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)幾乎所有化療藥物都具有骨髓抑制作用，差別僅在于程度而已。在常用化療藥物中，烷化劑（環(huán)磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用較強(qiáng)。在鉑類藥物中，卡鉑骨髓抑制作用較強(qiáng)。紫杉醇類藥物的主要副作用是過敏反應(yīng)和周圍神經(jīng)炎，骨髓抑制作用尚不及烷化劑，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用較強(qiáng)。拓泊替康的骨髓抑制作用很強(qiáng)。下列“順口溜”或許有助記憶：順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，托泊替康堪稱王。當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)骨髓抑制I、II度無需特殊處理，但需要嚴(yán)密監(jiān)測III度開始積極干預(yù)IV度積極干預(yù)，加強(qiáng)支持治療，抗生素、輸血輸注血小板等當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)IV度骨髓抑制（合并感染）當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)預(yù)防性用藥：如果患者上個(gè)療程化療出現(xiàn)IV度骨髓抑制，為了使下個(gè)療程化療能夠正常進(jìn)行，可以預(yù)防性應(yīng)用G-csf劑量：3-5ug/kg體重時(shí)間：多于化療結(jié)束48小時(shí)開始用藥，需應(yīng)用到患者安全度過白細(xì)胞的最低點(diǎn)而開始回升后。當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)惡心、嘔吐的處理當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)與化療所致惡心嘔吐（CINV）關(guān)系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)為5?羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)和大麻素，其他還包括多巴胺、乙酰膽堿和組胺等。近年來認(rèn)為5-HT是在CINV，特別是急性嘔吐中發(fā)揮重要作用的遞質(zhì)，在迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ及孤束核中均有多種5-HT受體。當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)P物質(zhì)屬于激肽家族的調(diào)節(jié)多肽，能夠結(jié)合神經(jīng)激肽（NK）受體，在急性和延遲性嘔吐中產(chǎn)生重要作用。不同的神經(jīng)遞質(zhì)在不同的嘔吐類型中的作用和重要性存在差別。例如順鉑化療后8～12h的CINV主要由5-HT起介導(dǎo)作用，延遲性CINV則以P物質(zhì)起主導(dǎo)作用。化療導(dǎo)致的細(xì)胞損傷以及炎癥因子的釋放，在延遲性CINV中也起到重要的作用，故臨床上常利用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)大抗炎效應(yīng)來防治延遲性CINV。當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)急性惡心嘔吐：一般發(fā)生在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并在給藥后5～6小時(shí)達(dá)高峰，但多在24小時(shí)內(nèi)緩解。延遲性惡心嘔吐：多在化療24小時(shí)之后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素化療時(shí)，可持續(xù)數(shù)天。爆發(fā)性嘔吐：即使進(jìn)行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行“解救性治療”。難治性嘔吐：在以往的化療周期中使用預(yù)防性和／或解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現(xiàn)嘔吐。

當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)預(yù)期性惡心嘔吐：在前一次化療時(shí)經(jīng)歷了難以控制的CINV之后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，是一種條件反射，主要由于精神、心理因素等引起。預(yù)期性惡心嘔吐往往伴隨焦慮、抑郁，與以往CINV控制不良有關(guān)，發(fā)生率為18％～57％，惡心比嘔吐常見。由于年輕患者往往比老年患者接受更強(qiáng)烈的化療，并且控制嘔吐的能力較差，容易發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐。當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)化療藥物高致嘔性：順鉑亞硝脲類蒽環(huán)類中致嘔性：奧沙利鉑卡鉑伊立替康低或輕微止嘔性：吉西他濱多西他賽培美曲塞氟尿嘧啶依托泊苷當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)

臨床常用止吐藥物5-HT3受體拮抗劑：托烷司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊糖皮質(zhì)激素：地塞米松多巴胺受體阻滯藥：胃復(fù)安

吩噻嗪類：苯海拉明異丙嗪

精神類藥物：奧氮平，阿普唑侖

NK?1受體拮抗劑：阿瑞匹坦

當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)肺纖維化容易引起肺纖維化的藥物博萊霉素平陽霉素MTX（大劑量）CTX（大劑量）當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)肺纖維化博萊霉素和平陽霉素最易引起肺纖維化MTX和CTX雖然可以引起肺纖維化，但是目前已經(jīng)非常少見終身劑量國際上規(guī)定為360-400mg/m2，但是我國暫時(shí)規(guī)定為360mg(總量），按照一般人的體重來推算為250mg/m2。當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)肺纖維化檢測手段：肺功能測定（主要是CO彌散功能）：是檢測肺纖維化最敏感和有效的方法。一般CO彌散功能不能低于70%，或者和上次相比較下降不超過20%。胸片：檢測肺纖維化不敏感，通常在肺纖維化導(dǎo)致CO彌散功能下降后2個(gè)月以上才能表現(xiàn)出來。自我檢測：讓患者密切注意化療間歇時(shí)活動(dòng)后有無憋氣和發(fā)紺現(xiàn)象。激素對(duì)于BLM引起的肺纖維化無效當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)腹瀉易引起腹瀉的藥物5-FU紫杉醇CPT-11

當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)腹瀉原因5-FU引起腹瀉的原因是由于其抑制了腸道內(nèi)數(shù)量最大的細(xì)菌------大腸桿菌的生長，進(jìn)一步引起那些對(duì)于這種藥不敏感的細(xì)菌的生長，最常見的是難辨梭狀芽孢桿菌（難辨）個(gè)別人應(yīng)用紫杉醇后也引起的腹瀉，但是其原因不明CPT-11：膽堿能綜合征,分泌性當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)腹瀉腹瀉的處理急查大便涂片，了解是否出現(xiàn)菌群失調(diào)急查大便的普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)留取厭氧培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)該將大便盡量放滿試管，這樣培養(yǎng)時(shí)可以容易從厭氧區(qū)域取材接種當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)腹瀉給予活菌制劑，增加腸道內(nèi)陰性桿菌的數(shù)量止瀉藥物治療高度懷疑偽膜性腸炎時(shí)，千萬不能給予止瀉藥，這樣會(huì)加重腸道的中毒癥狀高度可疑偽膜性腸炎時(shí)可以給予萬古霉素0.25g，每日3次口服注意維持水電解質(zhì)平衡當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)腹瀉CPT-11腹瀉：24h內(nèi):阿托品24h后:易蒙停2#，隨后在至少12小時(shí)內(nèi),1#q2h,甚至持續(xù)使用至最后一次水樣排泄物出現(xiàn)后12h.腹瀉持續(xù)超過24小時(shí),需決定是否應(yīng)用抗生素易蒙停治療不能超過48小時(shí)當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)肝損害急性肝損害（輕微）通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重肝酶升高、膽紅素升高，有時(shí)伴有黃疸治療?；熁蛲七t化療（一般1周多會(huì)恢復(fù)）給予保肝藥物也可以給予極化液（對(duì)于黃疸有利）治療后一周復(fù)查肝酶水平，正常即可以恢復(fù)化療當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)肝損害慢性肝損害發(fā)生于化療結(jié)束后或接受長期多療程的化療后肝酶長期升高B超或CT會(huì)發(fā)現(xiàn)肝臟回聲不均，常有多個(gè)大小不等的囊腫，彩超和增強(qiáng)CT會(huì)有助于診斷治療長期給予保肝治療，內(nèi)科消化醫(yī)生協(xié)助治療定期復(fù)查肝功能通常會(huì)發(fā)現(xiàn)伴有脂肪肝當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)腎功能損害DDP：對(duì)于腎臟影響最大，主要是對(duì)于腎小管的損傷，在某種意義上來講是不可逆的，而且在理論上來講，無休止的應(yīng)用順鉑化療是會(huì)導(dǎo)致腎小球損傷，最后引起腎衰。當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)腎功能損害阿米福?。耗壳氨Ｗo(hù)腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施。目前相對(duì)應(yīng)用較多的措施是水化。每個(gè)月均應(yīng)該在化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%時(shí)化療需要慎重。當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎是停止化療的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影響，甚至有報(bào)道晚期膀胱癌的發(fā)生率增加化療期間注意檢查尿常規(guī)（有無血尿）治療Mesna：異環(huán)磷酰胺每日量的60%，分三次iv,用IFO0，4，8h當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)聽神經(jīng)損傷順鉑聽神經(jīng)損傷時(shí)是停DDP指征耳鼻喉科會(huì)診，聽力試驗(yàn)順鉑化療時(shí)不主張用速尿，因?yàn)榧又仨樸K對(duì)于聽神經(jīng)的損傷神經(jīng)營養(yǎng)藥中藥針灸當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)聽神經(jīng)損傷順鉑化療時(shí)應(yīng)用速尿指征尿少水鈉儲(chǔ)留如面部水腫化療或水化期間出現(xiàn)呼吸困難或急促化療或水化期間出現(xiàn)心率加快伴有憋氣時(shí)當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)心臟損傷蒽環(huán)類藥物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）阿霉素和表阿霉素對(duì)心肌影響，是劑量限制性毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，最常見左室射血分?jǐn)?shù)的下降，嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰竭，有些患者甚至在?；熀笠欢螘r(shí)間內(nèi)發(fā)生心力衰竭

當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)心臟損傷蒽環(huán)類藥物終身劑量：阿霉素：國際上一般認(rèn)為其終身劑量為400mg/m2，我國目前暫且定為總量400mg.表阿霉素：國際上一般認(rèn)為其終身劑量為900-1000mg/m2，我國600-700mg/m2當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)心臟損傷心臟檢測方法：超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)不應(yīng)該低于60%-------絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和上次化療相比左室射血分?jǐn)?shù)下降不超過20%-------相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)自我檢測：注意活動(dòng)后是否表現(xiàn)憋氣和心悸，應(yīng)該及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查。當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)心臟損傷紫杉醇藥物（泰素、特素、紫素等）對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，主要表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常等。檢測手段：心電圖檢查非常重要?；熎陂g定要心電監(jiān)測。當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)藥物外滲藥物外滲易引起皮膚損害的藥物各種植物類化療藥，如VCR、VP-16、Taxol、Topotecan抗生素類化療藥，ADM、EPI、BLM、ACT-D抗代謝藥物，5-FU、MTX當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)藥物外滲注意事項(xiàng)盡量選擇較好的血管盡量避開關(guān)節(jié)部位盡量避開組織少的部位用化療藥前應(yīng)該首先檢查血管的通暢性用完化療藥時(shí)應(yīng)該進(jìn)行沖管當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)藥物外滲發(fā)生藥物外滲處理即刻停止應(yīng)用化療藥物局部封閉：普魯卡因+生理鹽水，或普魯卡因+生理鹽水+地塞米松冰袋局部冷敷或熱敷密切觀察局部皮膚的變化嚴(yán)重的皮膚損害請(qǐng)骨科和整形外科醫(yī)生會(huì)診當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)藥物外滲中央靜脈置管PICC,鎖骨下靜脈穿刺,頸內(nèi)靜脈穿刺當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)口腔潰瘍口腔潰瘍是消化道潰瘍的一種表現(xiàn)形式標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5～6日后開始出現(xiàn)，至停藥一周左右，逐漸愈合當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)口腔潰瘍抗代謝類藥物所致的潰瘍多發(fā)于唇頰粘膜。嚴(yán)重者可延及咽部、食道以至肛門，少數(shù)可波及陰道口及尿道更生霉素所致的潰瘍，多在舌邊及舌根，潰瘍深、疼痛重MTX及更生霉素發(fā)生的口腔潰瘍最多且重，5-FU、VP-16次之當(dāng)前第52頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)口腔潰瘍處理：口腔護(hù)理：高壓生理鹽水沖洗潰瘍的局部，去除表面的分泌物和壞死組織，局部上藥注意體溫變化注意局部感染灶可成為全身感染的基礎(chǔ)及時(shí)應(yīng)用抗生素，尤其是一些針對(duì)厭氧菌感染的抗生素當(dāng)前第53頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)末梢神經(jīng)炎易引起末梢神經(jīng)炎的藥物VCRDDP紫杉醇VP-16草酸鉑當(dāng)前第54頁\共有59頁\編于星期日\20點(diǎn)末梢神經(jīng)炎目前并沒有非常好的有針對(duì)性的治療有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)化療時(shí)肢體局部放置冰