高尿酸血癥和痛風(fēng)的診斷及中西醫(yī)治療

高尿酸血癥和痛風(fēng)的診斷及中西醫(yī)治療第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素一、痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)歐美國家高尿酸血癥患病率2~18%，痛風(fēng)患病率0.13~0.37%；1983-1985年美國全國健康調(diào)查痛風(fēng)發(fā)病率：男性0.50~0.66%，女性0.1~0.3%；1980年北京、上海、廣州調(diào)查，年齡20歲以上502例成人中，高尿酸血癥男性1.4%，女性1.3%，未發(fā)現(xiàn)一例痛風(fēng)患者；20世紀(jì)90年代中期上海黃埔區(qū)15歲以上2037例，高尿酸血癥男14.2%，女7.1%，合計(jì)10.1%；痛風(fēng)0.77%。1993~1994年臺灣男2754例；女2953例。高尿酸血癥男性26%，女性17%，老年女性23%，土著50%；痛風(fēng)5~12%。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素1.種族與地區(qū)一般歐美國家較高；新西蘭毛利人和庫克島人最高達(dá)53%；菲律賓人、薩摩亞人及其他南太平洋島國居民較高；我國臺灣南部原住民成人男性高尿酸血癥27~45%，痛風(fēng)15.2%；女性高尿酸血癥13~14%，痛風(fēng)4.8%。亞洲，日本和中國臺灣地區(qū)比中國大陸發(fā)病率高。2.遺傳因素高尿酸可能是多基因遺傳，雙親比單親后代更嚴(yán)重。3.年齡與性別高尿酸血癥男：女=2:1,與年齡呈正相關(guān)。4.飲食生活習(xí)慣高熱量飲食及紅肉、海鮮易導(dǎo)致血尿酸增高；乙醇劑量依賴性使痛風(fēng)增加，啤酒>白酒，飲葡萄酒未見痛風(fēng)增加。5.藥物許多藥物升高血尿酸:如阿司匹林、呋塞米、吡嗪酰胺、乙醇、噻嗪類利尿劑、甘露醇等。6.腎功能相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素7.代謝綜合癥20~60%痛風(fēng)伴有高甘油三酯血癥；體重超標(biāo)，體表面積越大，血尿酸越高；高血壓未控制者，血尿酸增高約58%；50%糖尿病伴高尿酸血癥；95%痛風(fēng)存在高胰島素血癥，60%痛風(fēng)為代謝綜合癥，為非痛風(fēng)患者的3倍。研究發(fā)現(xiàn)，外源性胰島素可使正常人及高血壓患者血清尿酸排泄減少。胰島素抵抗增加尿酸產(chǎn)生，導(dǎo)致血壓升高和高尿酸血癥。第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二病因和分類尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其它嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。次黃嘌呤和黃嘌呤是尿酸的直接前體，在黃嘌呤氧化酶的作用下，次黃嘌呤氧化為黃嘌呤，黃嘌呤氧化為尿酸。在人體，尿酸的主要來源為內(nèi)源性，大約占總尿酸的80%，從富含嘌呤或核酸蛋白食物而來的僅占20%。高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂較外源性更重要。第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二病因和分類正常情況下，當(dāng)血pH7.4，溫度37℃時，尿酸鹽的最高溶解度為380μmol/L。若血尿酸長期維持在超飽和濃度以上，尿酸鹽與血漿白蛋白及α1、α2球蛋白的結(jié)合減少，當(dāng)局部pH和溫度降低時，尿酸鹽結(jié)晶析出，過飽和的尿酸鹽釋放到關(guān)節(jié)液中。尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積的部位，白細(xì)胞顯著增加。白細(xì)胞吞噬尿酸鹽后，迅速釋放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白等化學(xué)趨化因子，可能為痛風(fēng)炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)；而單核細(xì)胞受尿酸鹽刺激后釋放白介素1(IL-l)亦可能引起痛風(fēng)炎癥并使之加劇。第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二病因和分類痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。一、原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病有關(guān)因素主要有以下兩個方面：(一)尿酸排泄減少尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球尿酸洗過減少、腎小管重吸收增多、腎小管尿酸分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)沉積。痛風(fēng)患者中80%~90%的個體具有尿酸排泄障礙，大多數(shù)原發(fā)性痛風(fēng)患者有陽性家族史，屬多基因遺傳缺陷，但確切的發(fā)病機(jī)制未明。第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二(二)尿酸生成增多酶的缺陷是導(dǎo)致尿酸生成增多的原因。酶缺陷部位可能有：①PRPP（5-磷酸核糖-1-焦磷酸）合成酶活性增高，PRPP的量增多；②磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶的濃度或活性增高，對PRPP的親和力增強(qiáng)，降低對嘌呤核苷酸負(fù)反饋?zhàn)饔玫拿舾行裕虎鄞吸S嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏，使鳥嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)轼B嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少，以致對嘌呤代謝的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱；④黃嘌呤氧化酶活性增加，加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?。上述酶缺陷的?項(xiàng)已證實(shí)可引起臨床痛風(fēng)，經(jīng)家系調(diào)查表明為性連鎖遺傳。

第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二二、繼發(fā)性痛風(fēng)

由于腎的疾病致尿酸排泄減少，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭等。骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，如白血病、淋巴瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤化療等。某些藥物抑制尿酸的排泄，如抗結(jié)核藥、乙醇、噻嗪類利尿藥、小劑量阿司匹林、呋塞米等。還有一種原因不明的高尿酸血癥，稱為特發(fā)性高尿酸血癥。第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二中醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)的認(rèn)識朱丹溪《格致余論》痛風(fēng)論云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也”。說明痛風(fēng)之病因是血分受熱，污濁凝澀，郁于陰分，復(fù)因外感寒濕，寒熱互結(jié)，濕濁凝滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而成。《丹溪心法》曰“肥人肢節(jié)痛，多濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血虛”。說明胖人多痰濕互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)。張景岳《景岳全書·腳氣》中認(rèn)為，外是陰寒水濕，令濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)，郁而化熱，停留肌膚，病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二中醫(yī)對痛風(fēng)的認(rèn)識（病因病機(jī)）素體陽盛，臟腑蘊(yùn)毒：臟腑積熱是形成毒邪攻入骨節(jié)的先決條件，積熱日久，熱郁為毒是引發(fā)痛風(fēng)病的根本誘因。脾虛為本，濕濁為標(biāo)：素體脾虛加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失調(diào)，釀生濕濁，外注皮肉關(guān)節(jié)，內(nèi)留臟腑，發(fā)為痛風(fēng)。外邪侵襲：外邪留滯肌肉關(guān)節(jié)致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，久則可致氣血虧損，血熱致瘀，絡(luò)道阻塞，引起關(guān)節(jié)腫大、畸形及僵硬。濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)：濕熱濁毒，根于脾胃，留滯經(jīng)脈，壅閉經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，若正虛邪戀，濕毒不去，循經(jīng)竄絡(luò)，附于骨節(jié)，形成痰核，堅(jiān)硬如石。第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)一、無癥狀期

僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高，即男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于416μmol/L(7.0mg/dl)、絕經(jīng)前女性的血尿酸大于357μmol/L(6.0mg/dl)稱為高尿酸血癥。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，因此可表現(xiàn)不出癥狀。但隨年齡增長出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加，其癥狀出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時間有關(guān)。第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)二、急性關(guān)節(jié)炎期疼痛是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。①常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作下肢端單一關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，最常見為拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)，其余依次為踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)；②發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快；③初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)1-2天或多至幾周后可自行緩解，此時，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經(jīng)常出現(xiàn)；④伴高尿酸血癥；⑤關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食或穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等為常見的發(fā)病誘因。第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)三、間歇期發(fā)作數(shù)小時至數(shù)天緩解，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常；局部皮膚瘙癢、脫屑；第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石(tophi)是痛風(fēng)的一種特征性損害。痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。通常是多關(guān)節(jié)受累，且多見于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，受累關(guān)節(jié)可表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及畸形，無一定形狀且不對稱。嚴(yán)重時痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮、菲薄、容易向皮膚表面破潰，并有豆渣樣的白色物質(zhì)排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫不易愈合，但很少繼發(fā)感染。

第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)五、腎病變

(一)痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一。其特征性組織學(xué)表現(xiàn)是腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，且構(gòu)成放射狀的白線，提示有尿酸鹽結(jié)晶沉著。其周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，呈慢性間質(zhì)性炎癥。第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿。晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高，最終可因腎衰竭或合并心血管病而死亡。第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)(二)尿酸性尿路結(jié)石

約10%~25%的痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石，呈泥沙樣結(jié)石，常無癥狀，較大者有腎絞痛、血尿。當(dāng)結(jié)石反復(fù)引起梗阻和局部損傷時，容易合并感染，如腎孟腎炎或腎周圍炎，可加速結(jié)石的增長和腎實(shí)質(zhì)的損害。第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)

高尿酸血癥患者常伴有肥胖、冠心病、高脂血癥、糖耐量減低(IGT)及2型糖尿病，統(tǒng)稱代謝綜合征。目前認(rèn)為，原發(fā)性痛風(fēng)可顯著加重動脈粥樣硬化的發(fā)展，使痛風(fēng)患者心肌梗死、腦卒中、周圍血管梗死的發(fā)生率顯著增高。繼發(fā)性痛風(fēng)高尿酸血癥較原發(fā)性更高，腎結(jié)石多見，關(guān)節(jié)炎癥狀不典型。第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血尿酸測定一般男性（包括絕經(jīng)后女性）>416μmol/L(7mg/dl)、絕經(jīng)前女性>357μmol/L(6mg/dl)可確定為高尿酸血癥。由于存在波動性，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測。尿尿酸測定限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量仍超過3.57mmol/L(600mg/d)，可認(rèn)為尿酸生成增多。滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)自行破潰物及穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物，在炫光顯微鏡下，見白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶X線檢查由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣或弧形、圓形骨質(zhì)透亮缺損，為痛風(fēng)的X線特征。CT及MRI

第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二痛風(fēng)診斷與鑒別診斷診斷

中老年男性，常有家族史及代謝綜合征表現(xiàn)，一般在誘因基礎(chǔ)上，突然半夜典型關(guān)節(jié)炎發(fā)作或尿酸性結(jié)石腎絞痛發(fā)作，要考慮痛風(fēng)。以下檢查可確定診斷：①血尿酸增高；②關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液進(jìn)行旋光顯微鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶；③痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查，證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶；④受累關(guān)節(jié)X線檢查、關(guān)節(jié)腔鏡檢查等可協(xié)助確診；⑤關(guān)節(jié)炎用秋水仙堿診斷性治療迅速顯效，具有特征性診斷價值。

第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎青、中年女性多見，對稱性，指、趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭形畸形，常伴明顯晨僵。一般血尿酸不高。類風(fēng)濕因子陽性，X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見?；撔躁P(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外傷史關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌血尿酸水平不高，無尿酸鹽結(jié)晶。銀屑病關(guān)節(jié)炎約20%左右的患者可伴血尿酸增高，有時難以與痛風(fēng)鑒別。皮膚病損，X線片可見關(guān)節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)增生與破壞同時存在。假性痛風(fēng)系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見于老年人，膝關(guān)節(jié)最常受累。血尿酸水平正常，X線可見軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化。第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防和治療原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為：①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積及心腦血管并發(fā)癥；②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；③防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。根據(jù)疾病階段不同采取不同的治療。第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防和治療一般治療調(diào)節(jié)飲食，控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物(如心、肝、腎、腦、魚蝦類、海蟹等海味、肉類、豆制品、酵母等)，嚴(yán)禁飲酒(包括含有大量嘌呤的啤酒)；限制富含果糖食物，防治產(chǎn)生腺嘌呤核苷酸，進(jìn)而引起高尿酸血癥。飲食中嘌呤含量限制在100~150mg/d；蛋白質(zhì)攝入1g/（kg.d）左右。適當(dāng)運(yùn)動可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖；增加尿酸的排泄，多飲水，每天在2000ml以上；不使用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿藥等；避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病等。第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防和治療㈠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。迅速給秋水仙堿，越早用藥療效越好。秋水仙堿(colchicine)是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，其作用機(jī)制可能是抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學(xué)趨化因子、白細(xì)胞介素-1等炎癥因子，抑制炎癥細(xì)胞的變形和趨化，緩解炎癥反應(yīng)。常用口服法：初始口服劑量為1mg，隨后每小時0.5mg或每2小時1mg，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等腸道不良反應(yīng)。一般24h總量不超過6mg。90%的患者口服秋水仙堿后24~48小時內(nèi)疼痛緩解。癥狀緩解后可繼續(xù)給予每次0.5mg，每天2~3次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。血肌酐300~700umol/L,秋水仙堿減量到0.5mg，每日1~2次，血肌酐>700umol/L,禁用秋水仙堿。第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防和治療非甾體抗炎藥

(NSAID)抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。最廣泛應(yīng)用的藥物有吲哚美辛，初始劑量75~100mg，隨后每次50mg，6~8小時1次。其他如雙氯芬酸每次口服50mg，每天2~3次；布洛芬每次0.3-0.6g，每天2次；禁止同時服用兩種或多種NSAID，否則療效不增加而不良反應(yīng)增加。一旦癥狀緩解漸減量，5~7天后停用。第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素上述藥物常規(guī)治療無效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥物的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。如潑尼松，起始劑量為0.5~1mg/(kg?d)，3~7天后迅速減量或停用，療程不超過2周?；駻CTH50U溶于葡萄糖溶液中緩慢靜滴。可同時口服秋水仙堿1-2mg/d，以防止癥狀“反跳”。第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防和治療發(fā)作間歇期和慢性期的處理治療目的是使血尿酸維持正常水平。第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防和治療(一)排尿酸藥適合腎功能尚好的患者。1.苯溴馬隆(benzbromarone)常用量25~100mg，每日1次。該藥的不良反應(yīng)較輕，一般不影響肝腎功能。少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過敏性皮炎、發(fā)熱少見。2.丙磺舒(probenecid，竣苯磺胺)初始劑量為0.25g，每日2次。兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過2g。約5%的患者可出現(xiàn)皮彥、發(fā)熱、胃腸道刺激等不良反應(yīng)。3.磺吡酮(Sulanpyrazor1e，苯磺唑酮)為保泰松的衍生物，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)。一般初始劑量50mg，每日兩次；漸增至100mg,每日3次，最大劑量每日600mg。該藥對胃粘膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。

第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防和治療(二)抑制尿酸生成藥物主要有別嘌醇(alloPuriml)別嘌呤醇每次100mg，每日2~4次，最大劑量每日可至600mg。待血尿酸降至360μmol/L以下，則可減量至能維持此水平的最適宜劑量。可與排尿酸藥合用效果更好。不良反應(yīng)有胃腸道刺激，皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等。多發(fā)生在腎功能不全的患者，因此，若患者有腎功能不全，別嘌醇的劑量應(yīng)減半。