結(jié)直腸癌內(nèi)科治療課件

結(jié)直腸癌內(nèi)科治療結(jié)直腸癌內(nèi)科治療結(jié)直腸癌內(nèi)科治療結(jié)直腸癌內(nèi)科治療■結(jié)直腸癌的輔助化療■轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的聯(lián)合化療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的靶向治療一、農(nóng)村小學(xué)英語教學(xué)的困境新課程改革已經(jīng)實施幾年了，學(xué)校積極響應(yīng)，農(nóng)村小學(xué)校也在不同級段逐漸開設(shè)英語課，但是，在農(nóng)村小學(xué)校里還是有不現(xiàn)實的地方，很難去完成課程教學(xué)目標(biāo)和提高英語教育教學(xué)質(zhì)量。1.教學(xué)資源匱乏《九年義務(wù)教育全日制小學(xué)英語教學(xué)大綱》指出：“利用實物、掛圖、錄音機、幻燈機、電視機、錄像片、電影和計算機進行英語教學(xué)，形象直觀，生動活潑，有助于學(xué)生直接理解所學(xué)的英語。”所以作為現(xiàn)代教育者，就要經(jīng)常利用圖片、實物、收錄機、幻燈機、錄像機等輔助工具，利用情景和設(shè)置情景進行教學(xué)。這樣，就使學(xué)生直接地、具體地獲得英語知識?？墒牵?dāng)前的農(nóng)村小學(xué)又有幾所學(xué)校有這些實用高效的電子設(shè)備呢？現(xiàn)代教學(xué)，不能停步在過去的“黑板+粉筆”的教學(xué)模式，應(yīng)適應(yīng)小學(xué)生的心理特征，采用多媒體教學(xué)是重要的教學(xué)手段。2.教師專職化難在農(nóng)村小學(xué)里，學(xué)生已經(jīng)越來越少，基本上一個年級就只有一個到兩個班，而且一個班級還只有幾十個學(xué)生左右。英語周課時少，如果老師專職教英語的話，工作量達不到，在年度考核中就會受到影響，所以一個老師只有擔(dān)任好幾門學(xué)科的教學(xué)。擔(dān)任的班級多、學(xué)科多，這樣就給老師增加了工作強度和難度，老師的工作壓力很大，所以就很難保證教學(xué)質(zhì)量。3.學(xué)生零基礎(chǔ)從小生長在農(nóng)村，信息閉塞，認為英語無所謂，也幾乎沒機會用上它；雖知英語重要，但不會讀、聽不懂，詞匯難背，句型難記，失去了興趣和信心；缺乏正確的學(xué)習(xí)方法，對老師依賴性很強，只會死記硬背，對所學(xué)的內(nèi)容形成不了系統(tǒng)，不會靈活運用和分析；家長對孩子的英語學(xué)習(xí)不重視，又因為大部分家長文化水平較低，不知從何著手引導(dǎo)、幫助孩子學(xué)好英語；加之農(nóng)村經(jīng)濟、文化等比較落后，學(xué)生缺少英語的學(xué)習(xí)氛圍，導(dǎo)致學(xué)生除了英語課再也接觸不到英語，沒有可以練習(xí)和發(fā)展的空間。二、我之所見，我所運用在這樣的形勢下，作為一名英語教學(xué)實踐者的我，一周只有兩節(jié)課，但要按時、按質(zhì)、按量地去做，我很困惑。有人說過：“興趣是最好的老師?！睂W(xué)習(xí)需要興趣。小學(xué)生學(xué)英語就更需要興趣，用傳統(tǒng)教學(xué)模式，使用傳統(tǒng)教學(xué)方法進行機械地講解，把他們純粹當(dāng)成知識的容納器，填鴨式地向他們灌輸所學(xué)知識，在他們眼中枯燥無味；冷冰冰的語法、毫無形象的詞匯，他們不感興趣，因而也就談不上學(xué)習(xí)的積極性和主動性。幾年來，我在不斷地去嘗試不同的教學(xué)方法，希望能夠找到適合的。我發(fā)現(xiàn)：建立一個和諧融洽的師生關(guān)系；創(chuàng)造一個輕松、愉快的學(xué)習(xí)環(huán)境；采用靈活多變的教學(xué)方法，讓學(xué)生在活動中學(xué)，學(xué)中用，從而激發(fā)興趣，積極主動，提高學(xué)習(xí)效率。1.建立和諧、融洽的師生關(guān)系。2.創(chuàng)造輕松愉快的學(xué)習(xí)環(huán)境。3.教學(xué)方法要靈活多樣，充滿情趣。因為每周只安排了兩節(jié)英語課，所以就只能想方設(shè)法向課堂40分鐘要質(zhì)量。目前，農(nóng)村小學(xué)的學(xué)生很少，每個班級只有幾十個學(xué)生左右，在教學(xué)中我嘗試用了以下方法：（1）把全班分成四個平行小組并取名，或以顏色，或以水果等。每個小組都由one、two、three……代表學(xué)生學(xué)號組成，這樣在以后的課堂教學(xué)中可以讓四個小組的四個學(xué)生進行比賽，個人和集體連在了一起，比如：我在教讀了單詞tiger后發(fā)指令one，四個學(xué)號是one的同學(xué)立刻搶著repeat。說得清楚和流利的同學(xué)就為自己的小組獲得一枚五星。每堂課都讓學(xué)生學(xué)中賽，賽中鞏固所學(xué)，最后哪個小組獲勝就蓋一個迪斯尼印章，輸?shù)男〗M就表演一個節(jié)目。（2）學(xué)生在初學(xué)英語時膽小，害怕自己說得不好會引來同學(xué)的嘲笑，所以他們不肯開口說，即使說出來，聲音都很小，所以在教學(xué)中讓學(xué)生大聲地說也是非常重要的。在我的英語單詞和句子的教學(xué)中，我讓學(xué)生與我為“敵”，我快學(xué)生慢，我大聲學(xué)生小聲，比如：我大聲說bear，學(xué)生就小聲地說bear。（3）要淡化課堂意識，根據(jù)教材內(nèi)容設(shè)計生活語境，如借學(xué)習(xí)用品、互相打招呼、問路、上學(xué)、回家、道別等內(nèi)容，讓教師和學(xué)生扮演里面的角色，使學(xué)生仿佛真的在英美國家里身臨其境地學(xué)習(xí)英語，參與性很強，使嚴肅的課堂變成了生動活潑的英語交際場所。這樣，給學(xué)生增添了無窮的情趣，讓他們在愉快的氛圍中，在英語的環(huán)境中學(xué)習(xí)英語、掌握英語。（4）教句子開始可進行聽力比賽，看誰最先說出所聽的句子，看誰讀得好。進而進行單詞組句比賽等等，都可提高學(xué)生興趣，比老師一遍一遍地講，學(xué)生一遍一遍地讀，效果好得多。（5）近幾年雖然學(xué)校班班都上了多媒體，但仍然不能經(jīng)常用flash，PPT等直觀的方式來呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。只有根據(jù)所學(xué)內(nèi)容自制一些圖片和教具進行教學(xué)，教學(xué)環(huán)節(jié)中還可以把它們送給表現(xiàn)不錯的學(xué)生作為鼓勵，學(xué)生特別高興。還可以利用實物進行教學(xué)。（6）讓學(xué)生動起來。在教學(xué)中，我會讓學(xué)生進行說與做的比賽，我拿著所要學(xué)習(xí)的圖片，然后發(fā)學(xué)號指令，這四名學(xué)生一邊說出來，一邊迅速跑過來摸圖片，誰最快，最準(zhǔn)確就算誰贏了。（7）運用游戲、歌曲激發(fā)興趣。激發(fā)起學(xué)生的興趣之后，就要想辦法使這種興趣能持久地鞏固下去，小學(xué)生年齡小，注意力不能較長時間集中，為了穩(wěn)定學(xué)習(xí)興趣，適當(dāng)?shù)淖鲂┯螒颉⒊?、說繞口令、背小詩，通過適時地唱唱玩玩，培養(yǎng)并保持學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，使他們在輕松愉快的氣氛中去鞏固所學(xué)知識。著名的教育改革專家魏書生老師曾以“學(xué)習(xí)是一種享受”為題進行過一組日記訓(xùn)練。第一天布置這個日記時學(xué)生一聽就抱怨起來“苦不堪言，還享受什么呀”，魏老師開導(dǎo)學(xué)生：“事物是一分為二的，你覺得它苦，它必然有甜，正因為你煩，所以你必然也會喜歡。認真思考，你們一定能發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)的樂趣。”學(xué)生靜下心來思考，果然發(fā)現(xiàn)了不少樂趣。第二天，魏老師接著公布日記標(biāo)題“學(xué)習(xí)是一種享受”學(xué)生驚訝地說“昨天不是寫過了嗎?”魏老師告訴學(xué)生，這是一個很值得研究的問題，應(yīng)該長期地思考分析。這是一個非常值得思考的教學(xué)案例，它既是一組日記(作文)訓(xùn)練，更是一組思維訓(xùn)練，它在克服學(xué)生思維片面性方面給我們以非常深刻的啟示。1教學(xué)生一點辯證法。乍一面對“學(xué)習(xí)是一種享受”這個標(biāo)題，學(xué)生們都在抱怨，都在訴苦，這表明他們只從苦的方面看待學(xué)習(xí)，思維是片面的。魏老師讓學(xué)生從樂的、享受的一面去看，這就是教學(xué)生把辯證法運用到思考問題的活動中，教學(xué)生辯證看事物，多角度看問題，培養(yǎng)他們思維的全面性，提高他們思維的品質(zhì)，從訓(xùn)練的結(jié)果看，他們看到了苦，更看到了樂，克服了片面性，對于學(xué)習(xí)有了全面的認識。2將語文生活化、生活語文化。要讓學(xué)生認識語文與生活的密切聯(lián)系，結(jié)合生活實際來訓(xùn)練學(xué)生語義能力，培養(yǎng)學(xué)生語文素養(yǎng)。這是一項要求，更是為語文教育指出的一條求生之路。要克服學(xué)生思維片面性就要從語文與生活的密切關(guān)系出發(fā)，設(shè)計訓(xùn)練內(nèi)容和方式。讓鮮活的生活走進語文。讓學(xué)生運用語文去解決生活中的實際問題。魏老師的這一組作文訓(xùn)練就是這方面的典范。他讓學(xué)生寫自己的生活中熟悉的內(nèi)容――學(xué)習(xí)，這些內(nèi)容是與學(xué)生朝夕相伴的，是學(xué)生用目能睹，用耳能聞，用心能感的活生生的生活材料。而且，思維結(jié)果的正誤還能夠用生活的感受(如學(xué)習(xí)心情的喜與煩)去檢驗、去指導(dǎo)再思考、去糾正思維活動中存在的錯誤。這樣，語文與生活密切聯(lián)系起來的結(jié)果是讓思維一步步走向正確和全面。否則，把語文和生活割裂開來，不把思維活動放到生活實際中去訓(xùn)練，學(xué)生的思維就不能充分的直面“真”的“實”的問題，也不能獲得更好地幫他檢驗思維結(jié)果，并且督促他進一步思考的生活材料，他們的思維活動就可能無所依憑，思維就不能到“真”處運用，受到鍛煉，他們所練的就可能是有形無實的劈“空”掌，他們的思維活動必將為無米之炊，勞神苦思又毫無結(jié)果。總之，訓(xùn)練時就是要在訓(xùn)練內(nèi)容和方式上做到“生活語文化，語文生活化?！?要及時給予具體指導(dǎo)。在訓(xùn)練中，如果老師僅做一個發(fā)號司令，安排活動后就冷眼旁觀，讓學(xué)生處于一種孤立無援的境地，遇上稍難的問題，學(xué)生就常常會久久陷入“卡殼”狀態(tài)，覺得茫然無措，甚至思考的積極性會受到挫傷。那么，思維力的調(diào)動就將很困難，教師幫助他們克服思維片面性的愿望也將無從實現(xiàn)，所以要在適當(dāng)時候給以思考方法的具體指導(dǎo)，及時為學(xué)生解困，讓他們能克思維之?dāng)?，品嘗發(fā)現(xiàn)之樂，從而一步步樹立思考解疑的信心，并以期由此逐步達到激發(fā)他們的思維創(chuàng)造力的境界。孔子曾說：“不憤不啟，不悱不發(fā)”。教師就是要在其“憤”、“悱”之際給以巧妙的啟發(fā)，讓學(xué)生在思維曲徑中經(jīng)歷一處處“山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村”的境界時，發(fā)現(xiàn)并找到力開全面思維之門的鑰匙。面對學(xué)生的在學(xué)習(xí)為什么是一種享受這一問題上的卡殼狀態(tài)，魏老師及時啟發(fā)學(xué)生：“你們最煩什么?”“最煩考試?！睂W(xué)生回答。魏老師告訴學(xué)生，那是因為他們站在苦的方面看，若換個角度，從樂的方面看會有話多新的發(fā)現(xiàn)。學(xué)生照著做，的確發(fā)現(xiàn)了許多樂趣，這個說“忙著考試，把煩心事拋開了，心情平靜了，這是一種享受?！蹦莻€說：“考前時間緊，人人急于復(fù)習(xí)，注意高度集中了，效率是平時的好幾倍。這更是一種享受?！庇械恼f“考好了，同學(xué)羨慕，老師表揚，家長獎勵……這又是一種享受”……在老師的啟發(fā)下，學(xué)生的換位思考、發(fā)散思維被啟動了，智慧之門被打開了，思維的火花不斷涌現(xiàn)，描述著考試的美與樂，而且更難得的是，學(xué)生由此而能舉一反三，去探索學(xué)習(xí)中預(yù)習(xí)的享受，聽課的享受，答問的享受，筆記的享受，作文的享受……思維不斷走向開闊、深入、全面。魏老師這種及時指導(dǎo)的做法，很值得我們學(xué)習(xí)。我們要在訓(xùn)練中及時啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生掌握求同、求異、對比、發(fā)散、聚焦等思維方法，提高學(xué)生思維能力，幫助他們早日克服思維的片面性。4要循序漸進，持之以恒。循序漸進是人們公認的一條做事規(guī)則，在對學(xué)牛進行思維訓(xùn)練時，也要注意設(shè)定思維訓(xùn)練的梯度，由簡單而復(fù)雜，由低級而高級，引導(dǎo)學(xué)生拾級而上，漸漸步入全面思維的殿堂。同時，對大多數(shù)人來說，思維的全面性是在長期的思維實踐中培養(yǎng)起來的一種思維品質(zhì)。因此在搞思維訓(xùn)練時要注意持之以恒，不能有一絲一蹴而就的妄想。魏老師的學(xué)生之所以對學(xué)習(xí)有全面的認識，對學(xué)習(xí)產(chǎn)生了濃厚興趣，其重要原因之一，大概就在于魏老師借日記形式持之以恒地搞思維訓(xùn)練的緣故吧。結(jié)直腸癌內(nèi)科治療■結(jié)直腸癌的輔助化療■轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的聯(lián)合化療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的靶向治療結(jié)直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之三EstimatedNewCasesEstimateddeathsMaleFemale【mmwrectum6LungbronchusNon-Harakinlymphoma136Non-Hodogisoomphor629.1C45.800③在男性腫瘤發(fā)病率中居第3位,女性中居第2位③每年新發(fā)病例超過120萬,死亡病例60.87萬③發(fā)病率最高:澳大利亞、新西蘭、歐洲和北美;最低:非洲和中南亞男性發(fā)病比例遠高于女性術(shù)后輔助治療減低最初2年復(fù)發(fā)風(fēng)險0.0006ControlArms0.0002Follow-UpTime(yearFollow-UpTime(years)HRofdFsbyArmHRofRFsbyarm輔助化療減低復(fù)發(fā)風(fēng)險可轉(zhuǎn)化為生存獲益9018個研究20898例結(jié)腸癌患者Table1.TriasIrdudedTreatmentAtms8yearOSRate(95%C:543%(522%to56.4%SurgeyFU-BasedChemotherapy8-yearOSRate(95%Cl):61.5%(59.5%to63.6%187-1992ControlyFULvNCCTG8746511988-1989ControlyFUVLVFollow-UpTimeyears)NOCTG8916511909-1991FW/lV+LEvtorBcr12mahs99-1990FULEVyFULVVFUALVALE1990-1902FU/LEyyFWLV(HDorLDACCENT8年的隨訪2009最新結(jié)果USABC051991-1904FU/LVvFWLV+IFNNCCTG9140531933-1993FU/LV+HDorstandardLEV5WOG94151994-1909BolusvinfusipralFULEWLVQUASAR1994-1997FUVLV(HDOrLOI=LEYCERCORu9vinfusingFuLvSargent,etal.JClinOncol.2009;27(6):872-7輔助治療可以使結(jié)腸癌患者獲益降低延長復(fù)發(fā)風(fēng)險生存期患者獲益lI、I期結(jié)腸癌患者約占60%輔動治療TIsTLNOMDⅣV期14%臨試驗T3,NOMOLEI無高危因素)考慮卡培他濱或FUvⅢ期5FLLV°士奧沙利鉑0FOLFOX晚FLDNT3N0M0伴高?；蚩ㄅ嗨麨I士奧沙利鉑床試驗分期輔助化療1期不需要FOLFOX(類)具他方案包括期無高危觀察或單藥TI3NI-2M0或T4N1-2M0C呼ea(類期伴高危觀察或單藥或聯(lián)合卡培濱川期需要YTLan,SHYangsCChangAnalysisoftheseventheatonofAmericanJointCommitteeoncoloncancerstaging1期高危因素患者應(yīng)考慮輔助化療單變量分析多變量分析surviving因素指標(biāo)5YDFSP值HR(95%CP值T分7392%00270.0269%4(1.162)術(shù)前cEAs593%002.1m|587%4(14n02oMesfactors92%神經(jīng)任有80%2(4)04期結(jié)腸癌復(fù)發(fā)高危因素(此類患者應(yīng)老慮按照期進行輔助化療)T4分化程度差(B,IC期)(34級,不包括靜脈或淋巴管腸梗阻切緣陽性或可疑淋巴結(jié)檢測神經(jīng)侵潤腫瘤穿孔安全距離下足QuahHM,etal.IdentificationofPatientswthHigh-RiskStagellCoonCancerforAdjuvantTherapyDisColonRectum.2008:51