高頻振蕩通氣

高頻振蕩通氣第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1

高頻通氣(HFV)為機(jī)械通氣的一種形式,是以小潮氣量、高頻率方式進(jìn)行通氣,70年代后期起即應(yīng)用于臨床,兒科主要用于新生兒重癥呼吸衰竭的治療,尤其用于需高正壓通氣的嚴(yán)重呼吸衰竭的早產(chǎn)兒。與常頻機(jī)械通氣(CMV)相比HFV優(yōu)越性主要在于減少氣道中的壓力波動(dòng),HFV時(shí)因能募集更多的肺泡使肺處于均勻充氣及合適容量狀態(tài),故減少了CMV過(guò)程中短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥如氣漏及慢性肺部疾病(CLD)。高頻振蕩通氣(HF0V)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，孫眉月《高頻通氣的臨床應(yīng)用》臨床兒科雜志第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2

高頻通氣機(jī)根據(jù)呼氣特征主動(dòng)、被動(dòng)及混合型分為3類:①高頻噴射通氣(HFJV,呼氣為被動(dòng),目前已很少應(yīng)用);②高頻氣流阻斷(HFFI,呼氣呈混合型);③高頻振蕩通氣(HFOV)呼氣呈主動(dòng)型。第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二目前國(guó)內(nèi)、外常用的HFV形式有2種:

即HFFI及HFOV

兒科主要用HFOV,它可調(diào)節(jié)呼氣末正壓(PEEP)/或平均氣道壓(MAP),使肺擴(kuò)張至合適容量,維持恒定,改善通氣氧合3第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二4

常頻機(jī)械通氣(CMV)的問(wèn)題高PIP,高Vt,低PEEP------肺損傷

ARDS的肺保護(hù)策略:[低PIP,低Vt]由于Vt太小,容易造成CO2潴留,

單純的低潮氣量通氣策略受到質(zhì)疑，高PEEP（16～20cmH2O）+低潮氣量可能是更完善的肺保護(hù)策略第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二5

高頻是小PIP,小Vt(1-3ml/kg).高PEEP.但是頻率很高,而且是主動(dòng)排除CO2.對(duì)PCO2有很好的控制

HFOV的MV=Vt*Vt*f,不同于常頻是MV=Vt*f.所以,小小的Vt仍有很高的MV去排除CO2.

氣道壓在肺泡是很小的范圍內(nèi)變動(dòng).不像常頻那樣壓力變化范圍大.所以剪切力很小.

高頻的優(yōu)點(diǎn)第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二嚴(yán)重新生兒呼吸衰竭如RDS肺炎、胎糞吸入綜合征(MAS)先天性肺發(fā)育不良先天性膈疝肺氣漏持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重腹脹:HFOV可改善氣體交換,對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響小目前常用HFOV的疾病6第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二7HFOV的操作操作很簡(jiǎn)單,只有4個(gè)參數(shù)

Pmean(PEEP):主管改變氧合好壞

振幅=[吸氣峰壓-PEEP],也管改變氧合好壞

振蕩頻率：主管PCO2排除,頻率一般根據(jù)體重設(shè)定

吸呼比:[活塞在吸氣位的時(shí)間]第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二Pmean(PEEP):高頻通氣時(shí)氧合由吸入氧濃度及平均氣道壓力控制,常用的通氣策略有2種:

一種為高容量/高壓力通氣策略:以維持肺容量于肺泡關(guān)閉壓之上,確保肺呈復(fù)張狀態(tài),推薦的MAP比CMV時(shí)的MAP高2~5cmH2O,高容量策略常用于均勻性肺部疾病如RDS;

另一種為低容量/低壓力通氣策略:應(yīng)用的目的為減輕或減少氣壓傷,推薦的MAP可與CMV時(shí)的MAP一致,用于非均勻性肺部疾病如肺炎或MAS,亦可用比CMV的MAP低2cmH2O左右,如用于治療氣漏時(shí)。

設(shè)置原則8第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二振幅:HFV時(shí)CO2的清除受振蕩幅度(即△P)的影響,振幅越大,CO2清除越多,其次亦受頻率影響,降低頻率可增加CO2清除。振幅需根據(jù)疾病性質(zhì)、肺順應(yīng)性及PCO2等決定,一般需調(diào)至可見(jiàn)合適的胸壁振動(dòng)。頻率一般設(shè)于8~12Hz之間,接近于肺的共振頻率,胎齡較小的頻率可略高,胎齡較大的頻率可略低

設(shè)置原則9第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

設(shè)置前準(zhǔn)備:①了解疾病性質(zhì),決定應(yīng)采用高容量或低容量策略;②根據(jù)年齡或胎齡盡量選用此年齡段最大管徑的氣管插管;③HFV應(yīng)用前1h應(yīng)攝胸片觀察肺容量大小④持續(xù)脈率血氧飽和度(SPO2)、心率、呼吸監(jiān)測(cè)及定期血壓監(jiān)測(cè)。10第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

開始設(shè)置與調(diào)節(jié)設(shè)置需根據(jù)疾病性質(zhì)及用HFOV前的PO2及PCO2值,開始設(shè)置:FiO2=100;Pmean比常頻高2-5cmH2O,急性肺損傷,RDS,ARDS的實(shí)施:先將Pmean調(diào)到高于常頻的1-2CMH2O,然后,逐漸增加Pmean.每次增加1-2cmH2O,直到充分肺復(fù)張.將吸氣時(shí)間設(shè)置于占33%頻率設(shè)至8~12Hz,肺順應(yīng)性好、體重較大新生兒可設(shè)置略低頻率,將振幅調(diào)至合適的胸壁振動(dòng)11第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

氧合不滿意時(shí)增加FiO2及MAP,通常每次增加MAP為1~2cmH2O,根據(jù)PCO2調(diào)節(jié)振幅每次或增或減均勻調(diào)整5%~10%

如能在FiO2降低到低于0.65.PO2正常或SPO2>90%,PCO2都能正常,說(shuō)明以達(dá)到肺容量已復(fù)活,此后,就可以逐步降低Pmean

開始設(shè)置與調(diào)節(jié)12第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

肺復(fù)張的標(biāo)志是:(1)當(dāng)FiO2<=0.6時(shí).SaO2>0.9為宜;(2)胸片透亮度及隔肌位置:以橫隔在第8-9后肋水平為宜.如胸片顯示充氣過(guò)度,(肺透亮度過(guò)高,膈面低于第九肋后肋,壁層胸膜膨出)或明顯.心功能受限制時(shí)應(yīng)降低Pmean,13第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二撤機(jī):在氧合改善后,先降Fio2;再降Pmean氧濃度每次下降5%,當(dāng)降至30%后再降低MAP。根據(jù)血?dú)庵鸩秸{(diào)低MAP,約每2小時(shí)下降2cmH2O。如下降MAP太快造成肺不張時(shí)需增加MAP水平并需回復(fù)至略高于撤機(jī)前水平。當(dāng)FiO2下降至30%,MAP下降至8cmH2O時(shí)可直接撤機(jī),亦可轉(zhuǎn)換至CMV過(guò)渡或鼻塞CPAP過(guò)渡。14第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二HFOV時(shí)的監(jiān)護(hù)1.

臨床觀察:心率、呼吸運(yùn)動(dòng)(自主呼吸)、胸廓運(yùn)動(dòng)度及血壓(每1~2小時(shí)2次),自主呼吸過(guò)多時(shí)必需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如芬太尼2~5μg/(kg·h)維持,必要時(shí)(在保證氣管插管位置正?；蚍稳萘亢线m情況下)亦可用肌肉松弛劑。2.

血?dú)夥治?HFV后1h必需作血?dú)夥治?根據(jù)血?dú)庹{(diào)整HFV參數(shù),每次調(diào)整參數(shù)后1~2h需要重復(fù)血?dú)狻?5第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.無(wú)創(chuàng)SPO2及經(jīng)皮二氧化碳(TcPCO2)測(cè)定:HFV時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2,早產(chǎn)兒應(yīng)維持于85%~95%間,超過(guò)此值時(shí)應(yīng)降低FiO2,而不是立即調(diào)低MAP,SPO2下降應(yīng)立即觀察胸壁震蕩情況,并立即攝胸片注意肺野有否過(guò)渡充氣或低充氣現(xiàn)象,有條件時(shí)同時(shí)作TcPO2監(jiān)測(cè)。HFOV時(shí)的監(jiān)護(hù)16第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.胸部X光片:HFV后1h必須攝X光胸片,注意肺容量應(yīng)維持右肺于第8后肋,當(dāng)右肺至第9后肋時(shí)應(yīng)降低MAP,使其恢復(fù)至第8后肋,以后6h重復(fù)胸片,次日起每天重復(fù)胸片,除肺容量外觀察時(shí)尚需注意肺透亮度。HFOV時(shí)的監(jiān)護(hù)17第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二HFOV時(shí)注意點(diǎn)1.氣管插管必須根據(jù)胎齡選用最大號(hào)的,因?yàn)檎袷帀毫?huì)隨著插管長(zhǎng)度而衰減,小號(hào)插管壓力衰減更多。2.盡量減少吸痰次數(shù)(1次/24小時(shí)),以免氣道壓和肺容量的喪失引起肺不張,當(dāng)疑有痰堵塞或分泌物多時(shí)應(yīng)及時(shí)吸引,吸引時(shí)脫機(jī)后常導(dǎo)致功能殘氣量丟失、氧合惡化,此時(shí)需較原水平提高M(jìn)AP5cmH2O左右持續(xù)15s使肺復(fù)張,在更換體位時(shí)亦需注意最好不脫機(jī)。18第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.MAP增加不能過(guò)快,如需高M(jìn)AP(25~30cmH2O)持續(xù)擴(kuò)張肺泡時(shí),亦不能超過(guò)10~20s,而且亦不能在短時(shí)間內(nèi)忽然增加壓力過(guò)快(至少用10~20min時(shí)間),否則會(huì)因胸腔壓力突然改變而使血液動(dòng)力學(xué)惡化。4.每次調(diào)低振幅及頻率后應(yīng)監(jiān)測(cè)PCO2,必須注意易忽視的低碳酸血癥。5.RDS患兒最好先用肺表面活性物質(zhì)后再用HFV。6.呼吸機(jī)管道水應(yīng)及時(shí)排除,否則因阻力增加會(huì)影響通氣效果。HFOV時(shí)注意點(diǎn)19第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

當(dāng)氣道有阻塞病,有痰,將影響振蕩的傳遞,HFOV的效果不顯著.甚至于產(chǎn)生氣壓傷.

一旦順應(yīng)性改進(jìn),應(yīng)降低Pmean以減低對(duì)循環(huán)的影響.所謂HFOV會(huì)引出顱內(nèi)出血是在低肺容量下才出現(xiàn)的,只要采用肺復(fù)張策略,即應(yīng)用高肺容量策略.可以避免.HFOV時(shí)注意點(diǎn)20第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二21HFO與CMV,SIMV或CPAP重疊頻率范圍:5-15Hz設(shè)置不同吸/呼比(33%,40%,50%)第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二221.HFOV參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié):采用最小壓力策略，先將震蕩頻率(f)設(shè)為10Hz，振幅(△P)為35～50cmH2O

初調(diào)以看到或觸到胸部明顯振動(dòng)，根據(jù)PCO2調(diào)整△P和f；平均呼吸道壓(Pmean)從10cmH20開始；當(dāng)氧合不理想時(shí)，再適當(dāng)調(diào)高Pmean，每隔10min增加l～2cmH20，可增至15～20cmH20；一旦FiO2<0.6和血?dú)庹＃磧?yōu)先下調(diào)Pmean。2.撤機(jī):HFOV+SIMV通氣48h后，當(dāng)FiO≤0．4、Pmean≤8cmH20時(shí)考慮停止高頻通氣，轉(zhuǎn)為SIMV過(guò)渡，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院案例1：新生兒科高頻振蕩疊加同步間歇指令通氣治療新生兒胎糞吸入綜合征

《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》2011第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二23廣西欽州市婦幼保健院新生兒急救中心,20111.高頻振蕩通氣相關(guān)參數(shù)：FiO30％-80％，頻率(f)：1O～12Hz，振幅30～45cmH2O，平均呼吸道壓(MAP)8～15cmH2O，低氧血癥時(shí)：提高FiO2和／或提高平均氣道壓(MAP)；高碳酸血癥：下調(diào)振蕩頻率和／或提高振蕩壓力，2.撤機(jī)：當(dāng)Fi02≤0.3，MAP≤8cmH2O，振蕩壓力35～45cmH2O，振幅2.5～3.5級(jí)，血?dú)庹０咐?:高頻振蕩通氣疊加常頻通氣治療新生兒重癥氣胸的臨床療效研究

第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.初始參數(shù)：振蕩頻率(F)10～15Hz，振蕩壓力幅度(△P)25～40cmH20，Pmean15~20cmH20，F(xiàn)iO20.6～1.0，吸／呼比(I／E)33％，或以見(jiàn)到或觸到胸廓有較明顯振動(dòng)為度.如需提高PaO2，可上調(diào)FiO20.05～0.10、提高Paw1~2cmH20，如需降低PaCO2，可提高△P5～10cmH20、降低Paw2～3cmH20。2.撤機(jī):FIO2:0.30-0.35，Pmean:l0~15cmH20南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院新生兒科,浙江臨床醫(yī)學(xué),2012案例3:高頻振蕩通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用24第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.HF0V組應(yīng)用模式：Fi0