麻醉藥品臨床合理應(yīng)用

麻醉藥品臨床合理應(yīng)用1第一頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)容癌痛的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀及影響癌痛控制的主要障礙癌痛的規(guī)范化治療及臨床用藥癌痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)

癌痛治療的新理念及新藥應(yīng)用2第二頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛3第三頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌痛的現(xiàn)狀癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一4第四頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀心率呼吸血壓體溫疼痛2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入第五大生命指征

5第五頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀2004年歐洲一項(xiàng)針對(duì)慢性痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持續(xù)時(shí)間是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥459人(20%)說(shuō)他們的醫(yī)生不認(rèn)為疼痛是個(gè)問(wèn)題只有487人(22%)去看疼痛專(zhuān)科醫(yī)生參與調(diào)研的國(guó)家有英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、意大利、西班牙、波蘭、瑞典、挪威、丹麥、荷蘭、比利時(shí)和盧森堡2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告6第六頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀在西方國(guó)家中不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：對(duì)于醫(yī)學(xué)院的學(xué)生、護(hù)士、研究生等的教育不足夠政府的健康保健政策傾向在其他領(lǐng)域的問(wèn)題，處理疼痛經(jīng)常不被放在優(yōu)先考慮的位每個(gè)國(guó)家資源不平均地分配針對(duì)健康保健的道德和文化的差異2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告7第七頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者無(wú)痛”無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家均沒(méi)有達(dá)到“世界仍在疼痛”從全球角度來(lái)看，慢性痛發(fā)生率在成年人中的比例達(dá)到了20%，而在老年人群中更始高達(dá)33.3%。即便是在兒童中，慢性痛的發(fā)生率也在20-30%很大比例的病人認(rèn)為他們的疼痛沒(méi)有得到足夠的緩解，根據(jù)一項(xiàng)國(guó)際調(diào)研的數(shù)據(jù)：歐洲：40%；日本：77%；澳大利亞：64%；新西蘭：60%2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告“WorldstillinPain”8第八頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)可以做到控制疼痛，但是慢性疼痛沒(méi)有得到有效治療已經(jīng)成為WHO最為關(guān)心的一個(gè)健康話題2004年，WHO和IASP共同發(fā)起“全球鎮(zhèn)痛日”同時(shí)呼吁慢性疼痛不僅僅是一個(gè)癥狀，更應(yīng)該被當(dāng)做一種疾病來(lái)進(jìn)行治療疼痛的規(guī)范化治療需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)來(lái)完成，其中包括臨床醫(yī)護(hù)人員、政府官員、病人及其家屬、媒體等，希望通過(guò)教育、溝通等手段對(duì)疼痛治療不足現(xiàn)象以及規(guī)范化處理疼痛進(jìn)行長(zhǎng)期的努力2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告“WorldstillinPain”9第九頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門(mén)政策落實(shí)不到位，管理不合理10第十頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員不重視癌痛治療癌痛評(píng)估不足，未常規(guī)使用癌痛評(píng)估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識(shí)匱乏我國(guó)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國(guó)腫瘤200111第十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二影響癌痛治療的因素－患者及家屬缺乏癌痛治療知識(shí)擔(dān)心阿片類(lèi)藥物成癮、不良反應(yīng)等擔(dān)心報(bào)告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報(bào)告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認(rèn)為阿片類(lèi)藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無(wú)效認(rèn)為疼痛需要忍受我國(guó)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國(guó)腫瘤200112第十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二影響癌痛治療的因素－藥品供應(yīng)及管理品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類(lèi)藥物難費(fèi)用高，難以承受長(zhǎng)期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險(xiǎn)用藥過(guò)度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥我國(guó)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國(guó)腫瘤200113第十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌痛的規(guī)范化治療疼痛的評(píng)估恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，進(jìn)而制定針對(duì)病人導(dǎo)致疼痛原因治療和合理的疼痛癥狀治療。通過(guò)疼痛的評(píng)價(jià)可以確定疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、分類(lèi)、部位和范圍等特點(diǎn)，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。14第十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌痛的規(guī)范化治療癌痛評(píng)估的原則和步驟傾聽(tīng)并相信病人的主訴收集全面、詳細(xì)的疼痛病史評(píng)估疼痛程度,仔細(xì)的體格檢查注意患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會(huì)因素15第十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌痛的規(guī)范化治療鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開(kāi)始后不同時(shí)間段在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療前在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)（如口服藥物后1小時(shí)、靜脈用藥15至30分鐘后）間斷性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛疼痛評(píng)估的不同時(shí)機(jī)16第十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）根據(jù)主訴疼痛分級(jí)（VRS）

O無(wú)痛

I輕度可忍受，不影響睡眠，可正常生活。

II中度疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，需服止痛藥。

III重度疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，被動(dòng)體位，伴有植物神經(jīng)功能紊亂，需用麻醉性止痛藥。

評(píng)估方法(VRS,VAS,NRS，Wong-Baker17第十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度

0

1

2

3

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910（二）視覺(jué)模擬評(píng)分VAS二在10cm的水平線上，左端"0"表示無(wú)痛，右端"10"表示極痛。讓病人在線上作標(biāo)記表示疼痛程度及服止痛藥后疼痛變化。其優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單，病人易掌握，重復(fù)性好，可記錄疼痛的動(dòng)態(tài)變化。無(wú)痛010極痛18第十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）數(shù)字分級(jí)法（WHO五級(jí)分法）（NRS）

O無(wú)痛

I（輕度）間歇痛，可不用藥。

II（中度）持續(xù)痛，影響休息。

III（重度）持續(xù)劇痛，必須用藥才能緩解。

IV（嚴(yán)重疼痛）持續(xù)劇痛，伴出汗，心率加快等植物神經(jīng)癥狀。19第十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（四）程度積分法（87年WHO曾介紹疼痛程度積分法）

1分：輕痛，不影響睡眠及食欲。

2.5分：困擾痛，疼痛反復(fù)發(fā)作，有痛苦表情，痛時(shí)中斷工作，并影響食欲、睡眠。

5分：疲憊痛，持續(xù)疼痛，表情痛苦。

7.5分：難忍痛，疼痛明顯，勉強(qiáng)堅(jiān)持，有顯著痛苦表情。

10分：劇烈痛，劇痛難忍，伴情緒、體位的變化、呻吟或喊叫、脈搏和呼吸加快、面色蒼白、多汗、血壓下降。

總分=疼痛分×疼痛小時(shí)/每日

療效評(píng)定：顯效：總分下降50%以上。

有效：總分下降50或以下。

無(wú)效：總分無(wú)下降。20第二十頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二輕度中度重度21第二十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二規(guī)范化疼痛處理

的目標(biāo)消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量孫燕，羅愛(ài)倫，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》22第二十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估<3或到024hr突發(fā)性疼痛<3次24hr需要解救<3次睡眠時(shí)無(wú)痛靜止時(shí)無(wú)痛活動(dòng)時(shí)無(wú)痛23第二十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：

按階梯給藥切忌“一方到底’

口服（或無(wú)創(chuàng)）給藥按時(shí)給藥個(gè)體化“察顏觀色”注意具體細(xì)節(jié)目的:最佳療效副作用最小

24第二十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)”

25第二十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.26第二十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較27第二十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢(shì)簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥28第二十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服29第二十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解30第三十頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案31第三十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量32第三十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量33第三十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛藥物分類(lèi)非阿片類(lèi)即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

NSAIDs（－）34第三十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二非阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無(wú)耐藥性和依賴(lài)性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類(lèi)藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

35第三十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二阿片類(lèi)藥物分類(lèi)臨床分類(lèi)：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類(lèi)：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮36第三十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二阿片類(lèi)藥物阿片類(lèi)藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類(lèi)多、劑型也多無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥37第三十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二阿片類(lèi)藥物使用的注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過(guò)程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成38第三十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥嗎啡是最經(jīng)典的阿片藥研究較深入，已能從多方面了解其特點(diǎn)。如：藥代動(dòng)力學(xué)方面、副作用、已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮起作用時(shí)間與半衰期相同可隨時(shí)增加劑量，無(wú)天花板效應(yīng)可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）嗎啡在世界上大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)可以得到，且價(jià)格不昂貴39第三十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二嗎啡—日益受到重視的強(qiáng)阿片藥1982年及以前，世界醫(yī)用嗎啡消耗量維持在低水平

(2.5-3噸)1982年WHO三階梯止痛原則的正式推出，推薦嗎啡為治療重度癌痛的代表用藥自1983年后的近二十年，世界醫(yī)用嗎啡得到了迅速增長(zhǎng)2004年全球醫(yī)用嗎啡消耗量已達(dá)28.8噸40第四十頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二WHO評(píng)價(jià)疼痛治療水平的指標(biāo)一、嗎啡的醫(yī)療消耗量

評(píng)價(jià)國(guó)家和地區(qū)癌痛治療狀況的指標(biāo)(90初-10，2006-320）二、疼痛治療指數(shù)（PMI）

評(píng)價(jià)醫(yī)療單位的疼痛治療水平41第四十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢(shì)42第四十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

中國(guó)醫(yī)用嗎啡用量趨勢(shì)（千克）數(shù)據(jù)來(lái)源：SFDA中國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量的變化43第四十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二我國(guó)嗎啡的臨床應(yīng)用潛力巨大人均標(biāo)準(zhǔn)（mg/人）嗎啡年消耗量（kg）0.195（2002年中國(guó)）0.319(2004年中國(guó)）2534150.68（發(fā)展中）884.01.00（上海）1271.74.555790.910.0012727.324.21（發(fā)達(dá)）31473.0摘自《近二十年麻醉藥品用藥趨勢(shì)》，蔡志基我國(guó)按不同人均標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到的嗎啡年醫(yī)療消耗量（其它國(guó)家人均數(shù)字為2002年）44第四十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二中國(guó)醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足類(lèi)別國(guó)家數(shù)人口醫(yī)療消耗量百萬(wàn)％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:發(fā)達(dá)國(guó)家，B：發(fā)展中國(guó)家，C：中國(guó)A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢(shì)》，蔡志基2002年兩類(lèi)國(guó)家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較45第四十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二我國(guó)醫(yī)用嗎啡使用量不足的原因觀念問(wèn)題：

“嗎啡恐懼”，疼痛重視不夠，仍廣泛存在，特別是在基層地區(qū)及醫(yī)院，非腫瘤及止痛治療專(zhuān)科教育不普及癌痛處理過(guò)程中，沒(méi)有真正落實(shí)WHO三階梯止痛原則，癌痛的處理不規(guī)范管理政策，如：控緩釋制劑由一次處方十五日量減少到一次處方七日量，有許多醫(yī)院還在執(zhí)行一次處方控緩釋制劑3-5日量46第四十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二嗎啡日益受到重視的原因-1嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一嗎啡是最經(jīng)典的強(qiáng)阿片藥自1982年WHO提出三階梯止痛原則，并確立了嗎啡是治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)疼痛的重視也促進(jìn)了嗎啡消耗量的增加47第四十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二嗎啡日益受到重視的原因-2權(quán)威學(xué)會(huì)的推薦：WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會(huì)推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥WHO將一個(gè)國(guó)家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的非常重要的指標(biāo)48第四十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200249第四十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類(lèi)似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理50第五十頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二便秘最常見(jiàn)，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸51第五十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二惡心、嘔吐原因服阿片類(lèi)藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等52第五十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類(lèi)藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h53第五十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿54第五十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）55第五十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二關(guān)于阿片類(lèi)藥的“成癮性”56第五十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類(lèi)藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain57第五十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二軀體依賴(lài)軀體依賴(lài)是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免戒斷癥狀身體依賴(lài)和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物58第五十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二成癮(心理依賴(lài))其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類(lèi)藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(lài)(成癮)的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見(jiàn)WHO1996,luturrist198959第五十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)19922例使用阿片類(lèi)藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴(lài)，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片類(lèi)藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴(lài)，占0.029%.---FriedmanDP,199060第六十頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二為什么癌癥患者按三階梯

原則治療不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑或其他無(wú)創(chuàng)性給藥可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時(shí)的劑量調(diào)整和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。61第六十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二生理依賴(lài)和精神依賴(lài)

是雙刃劍-毒品？良藥？

“上帝為了緩解人類(lèi)的痛苦而提供的治療中，沒(méi)有一個(gè)是像阿片一樣普通而有效的”。

TomasSydenham（1624－1689）62第六十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二癌痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)

63第六十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)一：使用非阿片類(lèi)藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無(wú)肝、腎等器官毒性作用對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛64第六十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛65第六十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無(wú)痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的66第六十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生67第六十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥WHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物鹽酸哌替啶止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性鹽酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療68第六十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鹽酸哌替啶藥理作用：阿片受體激動(dòng)劑，作用機(jī)制與嗎啡相似鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10-1/8作用持續(xù)時(shí)間：2-4小時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性，且半衰期長(zhǎng)極量：150mg/次,600mg/日69第六十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)度冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，約13-18小時(shí)，其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，1997,2月20日70第七十頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二杜冷丁情結(jié)：60-80%-24%-5%毒麻卡71第七十一頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類(lèi)止痛藥阿片類(lèi)止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類(lèi)藥無(wú)封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過(guò)增加劑量提高止痛效果對(duì)任何重度疼痛病人，無(wú)論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解72第七十二頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類(lèi)止痛藥不可避免會(huì)成癮癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類(lèi)止痛藥治療，尤其是口服及其它長(zhǎng)效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴(lài)性）的危險(xiǎn)性極小國(guó)外Porter報(bào)告：用阿片類(lèi)藥發(fā)生精神依賴(lài)性的危險(xiǎn)低于4/10,000（4/11,882例）73第七十三頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)八：阿片類(lèi)藥物如果廣泛使用，必然造成濫用積極推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類(lèi)止痛藥，不僅使廣大癌痛病人得到理想止痛治療，也可避免或減少阿片類(lèi)藥物濫用的危險(xiǎn)事實(shí)上：WHO自1982年發(fā)布癌癥三階梯指導(dǎo)原則以來(lái)，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸左右增至近30噸，并未增加阿片類(lèi)藥物濫用的危險(xiǎn)74第七十四頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)九：一旦使用阿片類(lèi)藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類(lèi)止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無(wú)腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分>3-4，或有戒斷癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢減量75第七十五頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)十：用阿片類(lèi)藥止痛治療就是給予安樂(lè)死不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類(lèi)止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)病人的生存期研究人員認(rèn)為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死亡的危險(xiǎn)至少增加20%積極進(jìn)行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險(xiǎn)性，起到間接延長(zhǎng)生命的作用76第七十六頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二誤區(qū)十一：肺癌病人不能用阿片類(lèi)藥物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類(lèi)止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過(guò)量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑癌痛病人長(zhǎng)期用阿片藥，很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受77第七十七頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)疼痛生理學(xué)研究的飛速進(jìn)展單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補(bǔ)方法治療疼痛、通過(guò)不同鎮(zhèn)痛藥物作用的相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫(xiě)的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》78第七十八頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％無(wú)創(chuàng)用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.198879第七十九頁(yè)，共八十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二社會(huì)Totalpain生理心理精神傷害性疼痛（Nociceptivepain

）神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathicpain）身體性疼痛Somaticpain肌肉、骨轉(zhuǎn)移臟器性疼痛Visceralpain神經(jīng)壓迫神經(jīng)傷害輔助療法弱鴉片類(lèi)+NSAIDAcetaminophen，NSAID輔助藥物療法強(qiáng)鴉片類(lèi)+NSAIDTENSRF神經(jīng)阻滯心理治療物理治療……WHO三階梯止痛模式三環(huán)抗郁劑抗驚厥藥局部麻醉劑類(lèi)固醇……80第八