腎衰及護(hù)理慢性

8月護(hù)理查房——慢性腎功能衰竭查房目的1.提高本科護(hù)士護(hù)理業(yè)務(wù)水品，進(jìn)一步提高護(hù)士對(duì)慢性腎衰竭病人的病情觀察。2.提高慢性腎衰竭病人的護(hù)理質(zhì)量。3.通過對(duì)這個(gè)病人的查房來掌握慢性腎衰竭病人的護(hù)理及護(hù)士對(duì)查房程序的進(jìn)一步熟悉。

概念慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病因原發(fā)性腎臟疾?。喝缏阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎病等。繼發(fā)性腎臟疾?。喝缣悄虿∧I病、高血壓腎小球動(dòng)脈硬化癥、藥物性腎病等。尿路梗阻性腎病：如尿路結(jié)石、前列腺肥大等。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化為慢性腎衰的主要原因。在我國(guó)，原發(fā)性腎小球腎炎是慢性腎衰的最常見病因。臨床表現(xiàn)1、胃腸道反應(yīng)：最早和最常見的癥狀。2、心血管表現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā)癥）、心力衰竭（常見的死亡原因之一）、尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心?。ㄑ和肝龊蟛∽兂潭燃又兀┑?。3、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有癥狀，多為輕、中度貧血，EPO減少為主要原因）、出血傾向、白細(xì)胞功能下降。4、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀。后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、判斷失誤。尿毒癥時(shí)有精神失常、譫妄、幻覺、昏迷等。5、皮膚表現(xiàn)：常見皮膚瘙癢，面色較深而萎黃，呈尿毒癥面容。6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：尿毒癥性支氣管炎、肺炎等。7、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無尿等。8、內(nèi)分泌代謝紊亂：↓（EPO、1，25(OH)VitD3）。9、骨骼病變：腎性骨病。10、并發(fā)感染：11、水電解質(zhì)紊亂：高鉀、酸中毒、低鈉、低鈣、高磷、高鎂簡(jiǎn)要病史患者努爾比亞。賽米，女性，26歲。2014-7-24，患者以乏力、納差2月余，胸悶一周，加重伴少尿2天為主訴入院，入院診斷“慢性腎功能衰竭急性，心功能衰竭，肺部感染”。入院對(duì)癥治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，于2014-7-28轉(zhuǎn)腎病科，2014-8-1患者訴惡心、胸悶、心慌、憋氣、咳嗽咳痰、呼吸困難再次轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。身體評(píng)估患者入院時(shí)體溫36.7。C,脈搏131次/分，呼吸37次/分，血壓178/82mmHg。神志清，精神差，強(qiáng)迫體位，端坐呼吸，多汗，雙肺呼吸音粗，有濕羅音，心尖部可聞及舒張期奔馬律，收縮期雜音，下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查（2014-7-24）隨機(jī)血糖：11.3（3.9-6.1mmol/L）心電圖：竇性心動(dòng)過速PCT：﹥50（﹤0.5ng/ml）心梗三項(xiàng)：CK-MB6.1（﹤5.0ng/ml）cTnI2.79（﹤1.0ng/ml）MyO440.6（﹤70.0ng/ml）鈉尿肽：10116(﹤300pg/ml)血?dú)夥治觯篜aO280，PaCO217.6，HCO3-10.2，BE-14.1實(shí)驗(yàn)室檢查（2014-7-24）血常規(guī)：Hb58（110-150g/L）,WBC24.98(4-10)腎功離子：BUN26.93（3.2-7.1mmol/L），Cr687.8(44-97umol/L)，尿酸784.3（89-357umol/L）,Ca1.77,K3.11,Na122,治療給予面罩吸氧/無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，治療上給予保腎（腎康）、強(qiáng)心（西地蘭）、利尿（速尿）、營(yíng)養(yǎng)心肌（二丁酰環(huán)磷腺苷鈣）、擴(kuò)血管（硝酸甘油、硝普鈉）、抗炎、糾酸、血液透析等對(duì)癥治療。護(hù)理診斷/問題1、氣體交換受損2、體液過多3、感染4、活動(dòng)無耐力5、睡眠型態(tài)紊亂6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7、焦慮護(hù)理措施1、氣體交換受損與左心衰致肺循環(huán)淤血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：呼吸困難減輕或緩解【護(hù)理措施】1、監(jiān)測(cè)患者呼吸困難程度，發(fā)紺情況，肺部啰音的變化，血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊取?、讓患者取半坐位或端坐位，注意體位的安全，協(xié)助生活護(hù)理。3、遵醫(yī)囑給予面罩吸氧/無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，氧流量5L/min。4、遵醫(yī)囑給予糾正心衰的藥物，觀察藥物療效及有無不良反應(yīng)。嚴(yán)格控制液體滴速。5、觀察呼吸困難癥狀有無改善。2、體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，多飲水等因素有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：水腫減輕或消退【護(hù)理措施】1、嚴(yán)密觀察病情變化，觀察水腫部位及程度.2、準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格控制入液量(入液量一般為400-700ml+前一日的尿量)。3、告知病人水腫的原因及遵從治療飲食的重要性。指導(dǎo)患者合理安排每天食物的含鹽量及含水量。4、、遵醫(yī)囑行血透治療，同樣應(yīng)強(qiáng)調(diào)量出為入的原則。5、遵醫(yī)囑使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑，觀察利尿效果。3、感染與肺部感染，抵抗力下降，透析有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：發(fā)生感染時(shí)得到及時(shí)處理【護(hù)理措施】1、觀察有無感染征象，如有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、白細(xì)胞增高等。準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本送檢。2、病室定時(shí)通風(fēng)并作空氣消毒，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)生活護(hù)理，尤其是口腔及會(huì)陰部位皮膚的衛(wèi)生。皮膚癢時(shí)切勿用力搔抓，以免破損引起感染。3、嚴(yán)密觀察置管部位有無紅、腫、硬、滲液等，敷料污染及時(shí)更換。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物。4、活動(dòng)無耐力與心功能不全、貧血，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：部分生活自理、能自行更換臥位【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者活動(dòng)能力，解釋活動(dòng)受限的主要原因。2、患者應(yīng)臥床休息，協(xié)助翻身、床上排便各項(xiàng)生活，避免過度疲勞。3、癥狀有所減輕后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如力所能及的生活自理。4、患者活動(dòng)時(shí)觀察患者心率、血壓、呼吸等情況，以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜。5、遵醫(yī)囑給予輸血以減輕貧血，控制輸注速度。5、睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、不能平臥，環(huán)境刺激有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠每天睡6-7小時(shí)【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者睡眠形態(tài)。2、保持病室安靜，避免光線刺激。3、有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，在患者睡覺期間盡量減少不必要的干擾。6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腎衰竭、限制蛋白質(zhì)攝入等因素有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保證攝入適量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，身體營(yíng)養(yǎng)狀況改善【護(hù)理措施】1、制定飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)患者少量多餐，加強(qiáng)口腔護(hù)理，促進(jìn)食欲。2、給予足夠熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，熱量126KJ/(kg.d)以上，優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉等）1.0g/(kg.d)。3、定時(shí)測(cè)量血清蛋白和血紅蛋白，評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況。7、焦慮：與患者家庭經(jīng)濟(jì)情況不好，病程長(zhǎng)，擔(dān)心致病預(yù)后因素有關(guān).預(yù)期目標(biāo)：患者能積極配合治療【護(hù)理措施】

及時(shí)減輕患者焦慮、恐懼情緒，做好心理護(hù)理做好家屬及病人的解釋工作穩(wěn)定患者的情緒，觀察患者的情緒變化及焦慮程度，給予同情關(guān)心和理解積極開導(dǎo)患者的心理。護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過治療護(hù)理，患者仍呼吸困難，不能平臥但能高枕臥位，咳嗽咳痰減少，腰部以下皮膚水腫，活動(dòng)受限，主訴睡眠質(zhì)量較入院前兩天有改善；仍有焦慮情緒。健康教育1、強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)本病的重要性，嚴(yán)格遵從飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和水鈉限制。2、根據(jù)病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，避免勞累和重體力活動(dòng)。3、定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等，準(zhǔn)確記錄每日的尿量、血壓、體重。4、遵醫(yī)