卒中一級預(yù)防

卒中一級預(yù)防第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容1卒中一級、二級預(yù)防的概念2一級預(yù)防的重要性3卒中危險因素分層4可干預(yù)危險因素的控制第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二一、預(yù)防的概念一級預(yù)防：通過改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達(dá)到使卒中不發(fā)生或推遲發(fā)病的目的。二級預(yù)防：已經(jīng)發(fā)病的人群，通過控制各種危險因素，達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二二、卒中一級預(yù)防的重要性流行病學(xué)研究顯示，只有一級預(yù)防才能降低人群的發(fā)病率英國牛津郡20年中開展一級預(yù)防，卒中發(fā)病率下降40%

70%以上的卒中是首發(fā)事件，且卒中的病死率和病殘率很高，因此一級預(yù)防的意義遠(yuǎn)大于二級預(yù)防第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二三、卒中危險因素分層1、不可干預(yù)的危險因素年齡性別種族低出生體重（<2.5kg）家族史第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二2、可干預(yù)危險因素心臟病高血壓糖尿病房顫血脂異常吸煙飲食因素肥胖體力活動缺乏絕經(jīng)后激素治療第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二3、潛在的可干預(yù)危險因素代謝綜合癥酗酒高同型半胱氨酸藥物濫用高凝狀態(tài)口服避孕藥炎癥過程急性感染CD40配體>3.71ng/mlIL-18（白細(xì)胞介素-18）升高CRP升高>3mg/L偏頭痛高Lp（a）（脂蛋白（a））高Lp-PLA2人脂蛋白磷脂酶A2

睡眠呼吸障礙第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二4、卒中獨(dú)立預(yù)測因素年齡收縮壓高血壓糖尿病近期吸煙心血管病房顫心電圖顯示左心室肥厚第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二四、可干預(yù)的危險因素的控制是卒中一級預(yù)防的主要內(nèi)容需要醫(yī)生與危險人群及家屬密切配合是轉(zhuǎn)變生活方式與藥物治療的聯(lián)合第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二1、高血壓血壓與心腦血管病風(fēng)險的關(guān)系是持續(xù)的、一貫的、且獨(dú)立于其他危險因素血壓越高，卒中風(fēng)險越大年齡>65歲，2/3以上有高血壓抗高血壓治療可使卒中發(fā)病率下降35%-44%第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二我國高血壓患者的增長速度9000萬3000萬6000萬1.6億第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

20021991知曉率：30.2％26.6％治療率：24.7％

12.2％控制率：

6.1％2.9％

我國人群高血壓的“三率”變化第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二控制高血壓的基本措施改變生活方式：控制體重限制飲酒增加有氧運(yùn)動（30~45min/d）減少鈉鹽攝入量（<2.34g）增加鉀攝入量（>120mmol/d）戒煙富含蔬菜、水果、低脂乳制品飲食，減少飽和脂肪攝入第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二強(qiáng)制降壓的適應(yīng)癥有下列疾患之一，血壓在120/80mmHg以上的必需使用降壓藥充血性心力衰竭心肌梗塞糖尿病慢性腎功能衰竭卒中病史第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二建議1、進(jìn)一步強(qiáng)化健康教育，使居民普遍提高高血壓知識2、各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度；3、積極創(chuàng)建示范社區(qū)，篩查、建檔、隨診高血壓患者；4、成年人應(yīng)經(jīng)常測量血壓，一般至少每年需測量一次，高血壓患者每1個月至少測量一次；5、對早期或輕癥患者首先選用非藥物治療。第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二2糖尿病糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病提早10～20年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高1.8～6倍。糖尿病患者容易發(fā)生動脈粥樣硬化，多合并高血壓、肥胖和血脂異常對女性影響大于男性第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

我國人群糖尿病患病率調(diào)查資料（年）(%)第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用ACEI或ARB嚴(yán)格控制高血壓的綜合治療方案能使糖尿病患者的卒中危險降低20%-44%控制血糖未能使卒中風(fēng)險降低，但是可減少微血管并發(fā)癥，如腎病、視網(wǎng)膜和周圍神經(jīng)病變他汀類藥物可降低糖尿病患者的首次卒中風(fēng)險第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二有心腦血管病危險因素者應(yīng)定期測定血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)。糖尿病患者應(yīng)通過控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉活動,2～3個月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治療。建議第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二建議糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，其血壓應(yīng)<130/80mmHg，藥物可選擇ACEI或ARB成年糖尿病患者，尤其是伴有其他危險因素的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物治療以降低首次卒中的風(fēng)險第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二血糖控制目標(biāo)（1）項(xiàng)目理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4～6.14.4～8.0≤7.0≤10>7.0>10

HbA1c（%）<6.56.5～7.5>7.5血壓（mmHg）<130/80130/80～140/90≥140/90BMI(kg/m2）

男性女性

<25<24<27<26≥27≥26第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二糖尿病的（血脂）控制目標(biāo)（2）項(xiàng)目理想良好差CHO（mmol/L）<4.5(173mg)≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）>1.1(42mg)1.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）<1.5(132mg)1.5～2.2≥2.2LDL-C（mmol/L）<2.6(100mg)2.6～3.3≥3.3第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二3房顫單純房顫的卒中風(fēng)險增高3~4倍，卒中發(fā)病率每年2%~4%80歲以上的人群，約1/4的卒中是房顫導(dǎo)致的房顫患者病死率增高、致殘率高華法令可使風(fēng)險降低約60%，阿司匹林可使風(fēng)險降低約20%第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二房顫危險分層-CHADS2針對已發(fā)卒中或TIA患者五項(xiàng)六分C-充血性心力衰竭1分H-高血壓1分A-年齡>75歲1分D-糖尿病1分S-卒中或TIA2分第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二CHADS2的作用能夠可靠預(yù)測房顫患者卒中風(fēng)險CHADS2分值風(fēng)險強(qiáng)度卒中發(fā)病率治療推薦0低1%/年阿司匹林75-325mg/d1分低~中1.5%/年華法令I(lǐng)NR2-3或阿司匹林75-325mg/d2分中2.5%/年華法令I(lǐng)NR2-33分高5%/年華法令I(lǐng)NR2-34分極高7%/年華法令I(lǐng)NR2-3第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二建議無論有無房顫，所有機(jī)械瓣膜患者均需抗凝伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫和瓣膜病的患者也需抗凝非瓣膜性房顫患者，應(yīng)根據(jù)卒中風(fēng)險評估出血風(fēng)險患者的喜好能否進(jìn)行高質(zhì)量抗凝監(jiān)測綜合判斷，選擇華法令或阿司匹林年卒中風(fēng)險>4%，推薦華法令第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二4其他心臟病擴(kuò)張性心肌病瓣膜性心臟病二尖瓣脫垂心內(nèi)膜炎人工心臟瓣膜先天性心內(nèi)缺損卵圓孔未閉房間隔缺損房間隔瘤心肌梗死各種心臟病均與卒中風(fēng)險增高有關(guān)，心臟射血分?jǐn)?shù)每下降5%，卒中風(fēng)險增高18%嚴(yán)重左室功能障礙者應(yīng)考慮華法令治療第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二建議（1）成年人（≥40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟??；（2）確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療；（3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），范圍控制在2.0～3.0；對年齡＞75歲者，INR應(yīng)在1.6～2.5之間為宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物（見表9）。（4）冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二5血脂異常總膽固醇水平每增高1mmol/L，缺血性卒中發(fā)生率增高6%-25%目前尚未發(fā)現(xiàn)LDL與卒中的相關(guān)性HDL每升高1mmol/L，卒中風(fēng)險降低57%HDL水平較低，男性缺血性卒中增多，對女性影響未定TG增高與缺血性卒中相關(guān)第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二近年國內(nèi)外幾項(xiàng)大的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少19%～31%流行病學(xué)研究資料表明，血清膽固醇水平過低時（<160mg/dL），可增加出血性卒中的危險。第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）脂質(zhì)名稱合適范圍需治療水平

CHO<5.20（<200mg/dl）>5.72（>220mg/dl）

TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）

HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）

LDL-C<2.58（<100mg/dl）>3.64（>140mg/dl）第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二建議

1、成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；

2、重視并采用生活方式治療；

3、既往有卒中或冠心病史，采用他汀類藥物治療；

4、TG增高選用貝丁酸類藥物治療；

5、無CHD冠心病和＜2個CHD危險因素者：目標(biāo)：LDL<160mg/dl

無CHD但＞2個CHD危險因素者：目標(biāo)：LDL<130mg/dl

確定有CHD或其他動脈硬化性疾病：目標(biāo)：LDL<100mg/dl第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二6頸動脈狹窄美國的研究提示:65歲以上男性頸動脈狹窄>50%的檢出率為7%～10%，65歲以上女性檢出率為5%～7%

頸動脈狹窄60%～99%的人群，每年發(fā)生卒中的危險率為3.2%狹窄程度年卒中發(fā)生率60%～74%3.0%75%～94%3.7%95%～99%2.9%第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二建議1.多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。2.對重度頸動脈狹窄（＞70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療（但應(yīng)全面評價其他危險因素，并征求患者和家屬的同意）第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二

7肥胖與卒中?

定義：（西方人）BMI≥30,(中國）BMI≥28?

美國研究：男性肥胖者發(fā)生卒中的相對危險度為2.23BMI27～28.9,相對危險度為1.75BMI29～31.9,相對危險度為1.90BMI≥32,相對危險度上升為2.37?

最近的研究證據(jù)支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是腦卒中的獨(dú)立危險因素.BMI指數(shù)(身體質(zhì)量指數(shù)，是衡量是否肥胖和標(biāo)準(zhǔn)體重的重要指標(biāo))=體重（公斤）除身高（米）的平方Kg/m2.第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二建議（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。（2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習(xí)慣。成年人的BMI（kg/m2）應(yīng)控制在<28或腰/臀圍比<1，體重波動范圍在10％以內(nèi)。第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二8飲酒國外研究證實(shí)，飲酒與缺血性卒中之間呈“J型曲線關(guān)系，每天飲酒大于5個“drink”，發(fā)生腦梗死的危險明顯增加。每天飲酒2個drink，每周飲酒4次以上時可能對心腦血管有保護(hù)作用。一次大量飲酒也與卒中危險相關(guān)。(1個“drink”相當(dāng)于12g酒精含量)第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二建議1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預(yù)防心腦血管病；2、喝酒者應(yīng)適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期二9飲食與營養(yǎng)我國居民的飲食