原位心臟移植患者術后監(jiān)護

原位心臟移植患者術后監(jiān)護第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二背景心臟移植是目前治療終末期心臟病的唯一有效的治療手段。5年存活率已達65%，10年存活率已超過50%1967年南非世界第一例同種異體心臟移植手術第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二低潮時期

1981年斯坦福大學醫(yī)學院CsA

心臟移植在全球范圍內再次掀起高潮第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二我國心臟移植的現狀我國的心臟移植起步較晚1978年上海首例移植成功，病人存活109天(死于繼發(fā)感染)。這是亞洲第一例原位心臟移植.此后停滯10余年90年代初，我國的心臟移植才真正進入臨床階段第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二1992年3月北京安貞醫(yī)院完成我國第2例心臟移植手術929394年哈爾濱醫(yī)科大學相繼完成共3例香港大學于1992年完成該地區(qū)的首例心臟移植臺灣于1987年完成首例,后發(fā)展較快,成功率較高第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二

哈醫(yī)大心臟移植病人第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二1998年、1999年及2004年齊魯醫(yī)院獨立完成心臟移植4例，其中死亡1例。2004年病例具有三大特點

1）年齡大（分別是60歲、61歲），是當時山東省接受心臟移植年齡最大的患者

2）均為缺血性心肌病患者

3）供心缺血時間長，接近5小時第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二手術適應癥心臟移植的病人，均是經過長期治療無效，心臟病變無法逆轉者并非所有終末期心臟病術后都能取得良好療效，嚴格選擇病例是保證心臟移植手術成功的重要條件之一因此，必須嚴格掌握心臟移植的適應癥和禁忌癥

第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二適應癥各種原因造成的心臟泵功能嚴重不可逆損傷左室功能極差（EF﹤0.2）預計生存﹤1年者第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二臨床常見的有各類擴張性或缺血性終末期心肌病患者冠心病心肌缺血難以控制的心力衰竭或冠狀動脈條件極差，無法行CABG頻發(fā)惡性心律失常，對心內膜切除或置入式除顫器無效者末期的心臟瓣膜病或全心功能受損，內外科治療均無效者

第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二手術禁忌癥相對禁忌癥年齡﹥65歲應用血管擴張藥物后，全肺阻力不降中度慢性阻塞性肺疾患者近期肺梗塞或肺梗死者活動性消化道潰瘍者嚴重腦血管病或周圍血管病重度精神心理疾患者

第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二絕對禁忌癥ABO血型不相容者全身活動性感染，包括HIV抗體或丙肝抗體陽性者惡性腫瘤者肝、腎功能不可逆性減退者糖尿病，伴有終末器官受損者吸毒或酒精成癮者第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二

護理第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二護理術前準備隔離病房的準備術后監(jiān)護轉入ICU后的即時評估呼吸道管理循環(huán)系統的監(jiān)護預防感染免疫抑制劑的應用及對排斥反應的觀察心理護理及健康教育第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二（一）術前準備病人的思想準備醫(yī)護人員的專業(yè)培訓完善術前準備改善營養(yǎng)強心、利尿、擴血管改善肺功能肝功能的準備術前鎮(zhèn)靜及腸道準備藥物準備CSA、甲強龍、FK506等第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二（二）準備無菌室及隔離病房房間、物品、地面、墻壁空氣消毒凈化裝置空氣細菌培養(yǎng)第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二（三）轉入ICU后的即時評估和護理記錄患者入ICU的時間，評估神經系統,測量生命體征評估呼吸狀況評估心血管系統的功能評估切口敷料是否清潔,引流管是否通暢,引流液的顏色性質量第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二評估尿管是否通暢,記錄尿量評估靜脈通路,核對溶液種類,并做好標記漂浮導管完成監(jiān)護記錄第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二（四）呼吸道管理術后呼吸支持是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的前提心臟移植病人術后最好使用定容型呼吸機輔助呼吸，保持氧分壓80～100mmHg病人清醒，血液動力學穩(wěn)定后，主張盡早拔除氣管插管第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二加強拔管后的呼吸道管理，給予面罩濕化和氧動力藥物霧化治療，4－6小時一次做好胸部體療，進行深呼吸和有效咳嗽，維持Spo2﹥95%,防止肺不張有效止痛，減輕咳痰障礙也是防止肺部并發(fā)癥的重要措施之一第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二我們2例病人術后分別機械通氣16h、24h，其中1例拔管后一度出現低氧血癥，Sp0290-95％，PO260-68mmHg,間斷應用BiPAP無創(chuàng)正壓呼吸機行持續(xù)氣道正壓通氣，效果良好應用BiPAP無創(chuàng)呼吸機應注意防止引起胃脹氣，嘔吐，必要時插胃管減壓第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二

（五）循環(huán)功能監(jiān)測第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二血液動力學監(jiān)測

橈（股）動脈穿刺置管連續(xù)有創(chuàng)測壓

Swan-Ganz導管監(jiān)測各種血液動力學參數，作為調整有效循環(huán)血量及使用血管活性藥物的依據。CVP維持在8-12mmHg,補液速度80-100ml/h注意對循環(huán)狀態(tài)的臨床觀察記錄每小時出入量，尿量﹥100毫升/h，保持出入量平衡

第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二控制血壓血壓升高(平均動脈壓>80mmHg),后負荷增加，增加心肌耗氧量，不利于供心的缺血再灌注損傷的恢復，極易引起永久性損害適當應用血管擴張藥，如硝普鈉、硝酸甘油、凱時等，開始進食后可口服降壓藥，如卡托普利（開搏通）并逐步減少靜脈用藥劑量直至停用。第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二各種測壓管在病情穩(wěn)定后盡早拔除。

第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二

持續(xù)心電監(jiān)護

12導聯心電圖每日描圖一次，主要監(jiān)測ST-T變化，了解心肌供血狀態(tài)和監(jiān)測心律失常的發(fā)生術后第一周尤其注意心率變化。移植心臟由于無神經支配，心率的變化主要依賴體液調節(jié)，故在代謝需求變化時，心率改變遲緩第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二感染的預防和控制是非常重要的!

預防感染第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二心臟移植術后大量免疫抑制劑的應用使機體對病原微生物的抵抗力明顯下降感染并發(fā)癥是接受心臟移植病人死亡的最主要的原因之一第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二感染的原因大量免疫抑制劑的應用病人體質虛弱，易受病原菌侵襲大量抗生素的應用而產生混合感染消毒、隔離、無菌操作不嚴格第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二根據文獻報道，心臟移植的18%的早期死亡和40%的晚期死亡與感染有關。術后早期感染以肺部感染和/或霉菌感染最為常見術后半年內為發(fā)生感染的高危時期。術后一個月內最容易發(fā)生，早期感染主要與手術和重癥監(jiān)護治療有關因此，對感染的積極預防和早期治療是護理工作中頭等重要的工作第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二

感染防治措施監(jiān)護隔離病房設置合理

設在病區(qū)最里面，以有效減少人群流動。隔離區(qū)與緩沖區(qū)門窗設置合理，防止空氣對流病人入室前的準備

房間內的一切必備物品、墻壁、地面均用健之素消毒液擦拭，戊二醛加熱熏蒸進行空氣消毒，門窗關閉12-24小時，任何無關人員不得進入或逗留第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二術后監(jiān)護隔離病房有嚴格的消毒管理制度房間內使用空氣凈化裝置（最好有層流設備）墻壁、門窗、家具及儀器每天消毒液擦拭2次，地面每天用含氯消毒劑拖地2次每班紫外線照射消毒30分鐘。消毒前后做空氣細菌培養(yǎng)第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二嚴格限制進入隔離病房的人數，除治療組的醫(yī)生、護士外其他人員不允許進入進入病房的醫(yī)護人員必須嚴格遵守消毒隔離制度，洗手、戴口罩帽子、更換消毒衣、鞋病人使用的被服經高壓滅菌，每天更換，保持干燥第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二細菌培養(yǎng)每日行痰、血、尿、咽拭子及各種引流管及套管周圍的拭子采樣送細菌培養(yǎng)以發(fā)現早期感染拔除的各種管道均送細菌培養(yǎng)第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二進行各項操作時嚴格遵守無菌操作規(guī)程操作前洗手，有創(chuàng)治療帶無菌手套經各種動、靜脈置管注射或抽血前后均需用碘酊消毒各輸液管道、三通接頭和肝素帽等每天更換傷口及穿刺置管部位每天用碘伏消毒,12-24小時更換敷料一次，并注意觀察有無紅腫、壓痛及分泌物盡早撤離各種侵入性管道第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二基礎護理皮膚：術后1-5天行碘伏全身擦浴，每日2次，5-7天每日1次，防止因皮膚破損或炎癥引起的感染預防褥瘡口腔：定時口腔護理，每日三次，進食后漱口，仔細觀察口腔內有無潰瘍、皰疹、白斑形成。發(fā)現異常及時通知醫(yī)生第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二

加強對排斥反應的監(jiān)測排斥反應是受心者對移植心臟的特異性免疫反應，是嚴重的并發(fā)癥，也是造成移植失敗的主要原因之一排斥反應分類分為超急性、急性、慢性三種第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二臨床表現：乏力、食欲不振、低熱、活動后胸悶或呼吸困難，X光片示心影擴大、心包積液等。

第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二診斷心內膜心肌活檢（EMB）是目前診斷心臟移植排斥反應唯一可靠的方法EMB是一種有創(chuàng)檢查，有可能引起嚴重并發(fā)癥，對早期患者尤為不利臨床觀察和心臟超聲心動圖檢查尤為重要第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二治療：主要是采用大劑量甲強龍1000mg沖擊治療經驗：我們1例術后第5天心臟超聲心動圖檢查顯示少量心包積液，室壁變厚壓差半降時間縮短，等容舒張時間縮短，有急性排斥反應的跡象，即用甲強龍500mg靜脈點滴3天得以控制第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二常用免疫抑制劑副作用的監(jiān)測術后采用免疫抑制劑新三（四）聯療法：環(huán)孢素A（CSA)、驍悉普樂可復（FK506）、甲基強的松龍（強的松）

----強調個體化的用藥原則第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二CSA：

副作用是腎毒性，其次是肝損害，還可引起高血壓、頭痛、多毛癥、牙齦增生等。需定期監(jiān)測（1）肝、腎功能（2）血壓（3）血藥濃度（投藥時間一致）。驍悉：主要副作用是貧血及白細胞減少，對骨髓的抑制作用。FK506:同CSA，但肝腎損害少，明顯減輕高血壓。皮質激素：副作用如血糖升高、肥胖、多毛、骨質疏松、應激性潰瘍等。第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二

心理護理和健康教育心臟移植病人術前長期患病，體制虛弱，可對治療缺乏信心，對移植有恐懼感術后隔離時間長，環(huán)境單一，加上免疫抑制劑的不良反應，病人的心理負擔往往很重，易產生孤獨感、抑郁和焦慮，甚至可出現明顯的精神癥狀，嚴重影響休息和睡眠，加重心肺負擔，不利于康復因此應加強心理護理,耐心地解釋并及時有效地對癥處理,建立良好的護患關系第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二進行各種檢查時做好解釋工作，取得病人的合作。室內安置電視機，使病人得到娛樂和及時獲得外界信息。適時安排家屬探視陪伴，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二在出院前對病人及家屬進行必要的教育，使他們知道如何保護所植入的心臟；了解排斥反應和感染的危險性及如何早期發(fā)現和進行預防；認識按時服藥和定期檢查的重要性，并知道各種藥物的用途和副作用；了解可引起心臟病的各種危險因素，知道如何改變生活習慣來減少這些因素第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二心臟移植遠期的監(jiān)護觀察冠狀血管廣泛性病變內膜增生、官腔狹窄，閉塞，無痛性心梗、猝死（供心去神經）骨質疏松、無菌性骨壞死惡性腫瘤預防-----合理應用免疫移植劑，有效控制高血壓、高血脂、高血糖第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期二

小結完善的術前檢查，合適的供心及良好的保護措施，是手術成功的基礎嚴格的病例選擇和嚴密的術后監(jiān)護是提高手術成功率的關鍵第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星