雙膦酸鹽安全性

雙膦酸鹽安全性第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二背景知識目前缺乏乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診療規(guī)范及專家共識遵循科學(xué)性與可行性相結(jié)合原則，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，基于目前研究進(jìn)展和相關(guān)研究數(shù)據(jù)達(dá)成共識，為臨床醫(yī)生提供幫助。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二參與專家名單總牽頭人：孫燕院士于世英教授乳腺癌執(zhí)筆人：江澤飛教授第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二顧問組成員和起草小組第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二專家共識的產(chǎn)生多學(xué)科：腫瘤內(nèi)科、放療、外科、統(tǒng)計、藥學(xué)復(fù)習(xí)公開發(fā)表文獻(xiàn)（到2010年3月為止）和處方資料根據(jù)文獻(xiàn)或資料的可信等級確定GUIDELINE。對現(xiàn)有資料不足但臨床意義較大的問題,采用專家共識的方法解決。第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二目錄乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識雙膦酸鹽類藥物的共性和個性雙膦酸鹽的使用適應(yīng)證和用藥時機(jī)雙膦酸鹽的使用方法及注意事項用藥時間及停藥指征生化標(biāo)記物的作用抗腫瘤治療引起的骨丟失(CTIBL)雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二作用原理雙膦酸鹽是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物作用機(jī)制1抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收作用抑制破骨細(xì)胞成熟抑制成熟破骨細(xì)胞的功能抑制破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤和粘附于骨基質(zhì)RussellRG.Ann.N.Y.Acad.Sci.2006Apr;1068:367-401第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二適應(yīng)癥高鈣血癥骨痛治療和預(yù)防骨相關(guān)事件（SREs）明確有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，應(yīng)首先考慮給予雙膦酸鹽作為基礎(chǔ)治療第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二雙膦酸鹽的簡介由于雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，因此雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同1第一代（不含氮）：氯屈膦酸鹽為代表第二代（含氮）：帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉，抑制骨吸收的作用強(qiáng)于第一代藥物第三代（雜環(huán)結(jié)構(gòu)含氮）：唑來膦酸和伊班膦酸，在作用強(qiáng)度和療效方面比第二代又有了進(jìn)一步提高RussellRG,XiaZ,DunfordJE,etal.AnnNYAcadSci.2007Nov;1117:209-57.第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二常用雙膦酸鹽的用量和用法第一代：氯屈膦酸二鈉，口服1600mg/d，共3~4周第二代：帕米膦酸鹽60~90mg，靜脈滴注>2小時，1次/3~4周第三代：唑來膦酸4mg，靜脈滴注>15分鐘，1次/3~4周

伊班膦酸4-6mg,靜脈滴注>15分鐘，1次/3~4周第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二目錄乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識雙膦酸鹽類藥物的共性和個性雙膦酸鹽的使用適應(yīng)證和用藥時機(jī)雙膦酸鹽的使用方法及注意事項用藥時間及停藥指征生化標(biāo)記物的作用抗腫瘤治療引起的骨丟失(CTIBL)雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二雙膦酸鹽的使用適應(yīng)癥和用藥時機(jī)HillnerBE,IngleJN,ChlebowskiRT,etal.JClinOncol.2003Nov1;21(21):4042-57第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二目錄乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識雙膦酸鹽類藥物的共性和個性雙膦酸鹽的使用適應(yīng)證和用藥時機(jī)雙膦酸鹽的使用方法及注意事項用藥時間及停藥指征生化標(biāo)記物的作用抗腫瘤治療引起的骨丟失(CTIBL)雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二

雙膦酸鹽的使用方法及注意事項在使用雙膦酸鹽前應(yīng)檢測患者的血清電解質(zhì)水平臨床研究表明，第一代氯屈膦酸鹽、第二代帕米膦酸鹽和第三代唑來膦酸和伊班膦酸鹽都具有治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的作用，都可以用于治療高鈣血癥、骨痛、預(yù)防和治療SREs選擇藥物治療應(yīng)考慮患者的一般狀況、疾病的總體情況以及同時接受的治療藥物

第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二雙膦酸鹽的使用方法及注意事項雙膦酸鹽可以與放療、化療、內(nèi)分泌治療、止痛藥聯(lián)用長期使用雙膦酸鹽應(yīng)注意每天補(bǔ)充500mg鈣和適量的維生素D對于腎功能不全(肌酐清除率>30ml/min)的患者中除口服氯膦酸鹽和伊班膦酸無需調(diào)整劑量外，其他雙膦酸鹽應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品的說明書進(jìn)行減量調(diào)整或延長輸注時間第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二雙膦酸鹽的使用方法及注意事項負(fù)荷劑量伊班膦酸可快速緩解伴有嚴(yán)重疼痛的轉(zhuǎn)移性骨痛患者,使用方法：6mg/天，連續(xù)3天靜注，以后每3－4周常規(guī)使用4-6mg/次。鑒于有文獻(xiàn)報告少數(shù)患者在長期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險，因此使用前應(yīng)注意進(jìn)行口腔檢查、對進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療，使用期間注意口腔衛(wèi)生，盡量避免包括拔牙在內(nèi)的口腔手術(shù)，如治療期間無誘因或口腔操作后出現(xiàn)頜面部骨暴露、不能愈合，應(yīng)盡早聯(lián)系專科處理1WeitzmanR,SauterN,EriksenEF,etal.CritRevOncolHematol.2007May;62(2):148-52.第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二在應(yīng)用BPs藥物前，最好先到專業(yè)口腔門診進(jìn)行檢查，治療相關(guān)口腔疾患，并隨時保持口腔潔凈選用雙膦酸鹽藥物時應(yīng)慎重，如選用唑來膦酸，連續(xù)應(yīng)用的時間最好控制在一年以內(nèi)，或選用伊班膦酸鈉。如病情需要長時間治療可選用伊班膦酸鈉或唑來膦酸＋伊班膦酸鈉在應(yīng)用雙膦酸鹽藥物時，盡量避免口腔侵入性手術(shù)治療，如拔牙、根管治療等。JClinOncol2005,23(34)8580-7Haematologica2006,91(7):968-71ONJ的預(yù)防第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二目錄乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識雙膦酸鹽類藥物的共性和個性雙膦酸鹽的使用適應(yīng)證和用藥時機(jī)雙膦酸鹽的使用方法及注意事項用藥時間及停藥指征生化標(biāo)記物的作用抗腫瘤治療引起的骨丟失(CTIBL)雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二用藥時間雙膦酸鹽用于乳腺癌患者治療和預(yù)防SREs的臨床研究中，各臨床試驗中位用藥時間為6~18個月，已有用藥2年以上的安全性數(shù)據(jù)，因此臨床實踐中推薦用藥時間可達(dá)2年并應(yīng)該根據(jù)患者的獲益情況主張合理的長期用藥，有時可能成為晚期骨轉(zhuǎn)移患者唯一保留的全身用藥第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二停藥指征用藥過程中監(jiān)測到明確與雙膦酸鹽相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)治療過程中腫瘤惡化，出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移并危及生命臨床醫(yī)生認(rèn)為繼續(xù)用藥患者不能獲益時需要停藥但專家組指出，經(jīng)其他治療骨痛緩解不是雙膦酸鹽的停藥指征第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二發(fā)生SREs后是否可換藥預(yù)防再次SREs如果在應(yīng)用膦酸鹽過程中發(fā)生了某些特殊的SREs(高鈣、骨手術(shù)、放療)，作為臨床研究的觀察終點會停止使用該類藥物，但臨床實踐中不應(yīng)停用，應(yīng)該繼續(xù)用藥如果在雙膦酸鹽治療期間發(fā)生了SREs，則可以考慮換用另外一種雙膦酸鹽，但換藥是否獲益還有待更多的臨床研究數(shù)據(jù)的證實第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二目錄乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識雙膦酸鹽類藥物的共性和個性雙膦酸鹽的使用適應(yīng)證和用藥時機(jī)雙膦酸鹽的使用方法及注意事項用藥時間及停藥指征生化標(biāo)記物的作用抗腫瘤治療引起的骨丟失(CTIBL)雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二生化標(biāo)記物的作用骨生化標(biāo)記物可反應(yīng)骨轉(zhuǎn)移過程中骨吸收和形成的速度，提示骨破壞和修復(fù)程度目前有部分生化指標(biāo)可能幫助醫(yī)生了解患者對雙膦酸鹽的治療反應(yīng)，但目前僅限于供研究使用，不建議臨床上作為常規(guī)應(yīng)用第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二目錄乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識雙膦酸鹽類藥物的共性和個性雙膦酸鹽的使用適應(yīng)證和用藥時機(jī)雙膦酸鹽的使用方法及注意事項用藥時間及停藥指征生化標(biāo)記物的作用抗腫瘤治療引起的骨丟失(CTIBL)雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二抗腫瘤治療引起的骨丟失(CTIBL)CTIBL可以發(fā)生在不同年齡的患者，在化療、激素治療尤其是卵巢功能抑制和芳香化酶抑制劑治療后第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)乳腺癌婦女骨健康指南乳腺癌婦女均應(yīng)該接受骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估高危患者包括：年齡超過65歲60~64歲但具有以下危險因素之一骨質(zhì)疏松家族史體重<70kg曾發(fā)生過非創(chuàng)傷性骨折或其他骨質(zhì)疏松導(dǎo)致病理性骨折的危險因素正在接受芳香化酶抑制劑治療的絕經(jīng)后婦女正在接受可能導(dǎo)致早期絕經(jīng)的治療(化療、卵巢去勢)的絕經(jīng)前婦女HillnerBE,IngleJN,ChlebowskiRT,etal.JClinOncol.2003Nov1;21(21):4042-57.第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)乳腺癌婦女骨健康指南高危患者均應(yīng)該常規(guī)檢查BMDBMD評分(T-Score)低于-2.5時應(yīng)開始使用雙膦酸鹽治療當(dāng)T-Score在-2.5~-1.0之間時考慮使用雙膦酸鹽當(dāng)T-Score高于-1.0時不建議使用雙膦酸鹽HillnerBE,IngleJN,ChlebowskiRT,etal.JClinOncol.2003Nov1;21(21):4042-57.第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二中國專家共識推薦專家組意見可考慮使用唑來膦酸預(yù)防乳腺癌內(nèi)分泌治療引起的骨丟失雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松的用法與治療骨轉(zhuǎn)移的用法不同，可以每3-6個月使用一次，并且要根據(jù)治療后BMD評分的改變調(diào)整用藥第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期二目錄乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽臨床應(yīng)用專家共識雙膦酸鹽類藥物的共性和個性雙膦酸鹽的使用適應(yīng)證和用藥時機(jī)