壓瘡的診斷和護(hù)理

壓瘡的診療及護(hù)理規(guī)范當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期六\22點

是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

壓瘡2007NPUAP（美國國家壓瘡專家組織）壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。手術(shù)壓瘡的定義：術(shù)后2小時到術(shù)后六天之內(nèi)的壓瘡。當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期六\22點

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位：枕骨、肩胛骨、肘關(guān)節(jié)、骶尾部、足跟側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）坐位：肘關(guān)節(jié)、臀部當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期六\22點發(fā)生壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人老年人肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不佳者水腫病人

疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期六\22點壓瘡受壓的時間摩擦力及剪力熱濕姿勢擺位尿失禁不良于行失去感覺年齡疾病

體型

營養(yǎng)不良

感染撞傷

外在因素

內(nèi)在因素形成壓瘡的危險因素當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期六\22點患者入院時初次進(jìn)行壓瘡危險因素評估（Braden評分），Braden評分總分23分，評分在15-18分提示輕度危險,每周至少評估一次。評分在13-14分提示中度危險，每周至少評估兩次。評分在10~12分提示高度危險每周至少評估兩到三次。病情變化時，隨時評估。9分以下提示極度危險，病情穩(wěn)定需長期護(hù)理的病人入院時進(jìn)行評估，第一個4周內(nèi)每周評估一次，之后每月至每季度評估一次，病情變化時隨時評估。

Braden評分在15~18分之間應(yīng)建立《壓瘡護(hù)理評估單》，采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評分＞18分取消預(yù)警防范。Braden評分≤12分，于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)示，同時根據(jù)患者實際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧?，觀察記錄皮膚受壓情況。壓瘡護(hù)理評估表.doc壓瘡的評估當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期六\22點1.表面的測量：測量表面最寬、最長處，以頭為坐標(biāo)，縱向為長，橫向為寬，如2.深度的測量：把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點，測量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識點的長度就是傷口的深度。壓瘡傷口的測量當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期六\22點3.傷口的范圍：測量尺描摹4.傷口潛行的測量：（1）測量方法：同傷口深度測量方法。沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時針方向記錄，如6~7點間3cm潛行5.竇道的測量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。6.傷口容量的測量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期六\22點傷口的換藥評估病人評估傷口心理：心理狀態(tài)，合作程度。知識：對傷口愈合的認(rèn)知。環(huán)境：清潔、安靜、傷口類型、部位、大小、傷口基底顏色、滲液量，傷口周圍皮膚情況

換藥當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期六\22點傷口的細(xì)菌培養(yǎng)-用生理鹽水沖洗傷口-去掉過多的分泌物-以十點的方式抹拭12345678910當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期六\22點理想的敷料功能

維持傷口濕潤的環(huán)境

可協(xié)助傷口自體清創(chuàng)

操作簡便易于固定

控制臭味

提供保護(hù)，避免感染

經(jīng)濟(jì)實惠，同時節(jié)省成本人力當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期六\22點

Ⅰ期StageⅠ⒈在骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑。⒉受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。⒊表明處于“危險狀態(tài)”。當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期六\22點壓瘡一期的治療方案處理方案：透明貼、水膠體或泡沫敷料保護(hù)。換藥間隔：7－10天或敷料自然脫落護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，促進(jìn)血運護(hù)理措施①加強(qiáng)翻身與檢測皮膚情況，局部可以不用任何敷料。避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)。②減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用爽身粉或消毒滑石粉外撲，保持局部干燥。③解除受壓，在皮膚發(fā)紅部位使用10﹪當(dāng)歸、紅花、川芎酒精輕輕按摩，每次10分鐘，每日三次，以促進(jìn)氣血通暢。當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期六\22點Ⅱ期StageⅡ⒈真皮部分缺失；表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍；伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）；也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。⒉無腐肉或瘀傷。當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期六\22點壓瘡Ⅱ期治療方案處理方案:創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、安普貼、薄形多愛膚等；創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽－水膠體敷料泡沫敷料外敷。換藥間隔：3－5天。水泡的處理：⑴小水皰：注意保護(hù)，可用水膠體敷料。⑵大水皰：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期六\22點Ⅱ期壓瘡護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行，保護(hù)新生上皮組織護(hù)理措施：①小水皰（直徑小于25px/0.2cm~0.3cm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收，局部墊氣圈；②大水皰（直徑大于25px）局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料3～7天更換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口。③淺層潰瘍用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤，去腐生肌。創(chuàng)面滲液多時可用0.5﹪的黃連素局部濕敷，滲液減少后再用紅油膏摻九一丹外敷。當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期六\22點Ⅲ期StageⅢ⒈全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確。⒉因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期六\22點⒈全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潛行或竇道。⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看見或觸及骨頭/肌腱。⒊因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。Ⅳ期StageⅣ當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期六\22點壓瘡Ⅲ期、Ⅳ期治療方案處理方案：黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體）＋高吸收性敷料外敷。換藥間隔：1－2天。黃色期：清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料＋高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔：2－3天。紅色期：水膠體糊劑＋高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：3－5天。竇道（潛行）：⑴滲出液多者用藻酸鹽填充條＋高吸收性敷料或紗布外敷。⑵滲出液少者用水膠體糊劑＋吸收性敷料或紗布外敷。當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期六\22點Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡護(hù)理措施協(xié)助臨床醫(yī)生完成①清除壞死組織：Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創(chuàng)方法。②控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。③傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，也可使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。④對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期六\22點不明確分期Unstageable臨床表現(xiàn)⒈全層組織缺失，但是潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口床有焦痂附著。⒉只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期。⒊足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除。當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期六\22點不明確分期治療方案處理方案：清創(chuàng)是基本的處理原則。足跟部穩(wěn)定的干痂予保留。護(hù)理目標(biāo)：清除焦痂和腐肉護(hù)理措施：協(xié)助臨床醫(yī)生完成①完全減壓②生理鹽水清洗傷口③.外科清創(chuàng)清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液。當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期六\22點可疑的深部組織損傷SubspectedDeepTissueInjury臨床表現(xiàn)⒈皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。⒉厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。⒊足跟部是常見的部位。⒋這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。需要謹(jǐn)慎處理！當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期六\22點當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期六\22點當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期六\22點當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期六\22點可疑的深部組織損傷遵循綜合處理方法綜合處理法：1、經(jīng)常評估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護(hù)理，使其主動參與護(hù)理。2、減壓護(hù)理：⑴氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。⑵定時翻身，間歇解除身體各部位的壓力，是預(yù)防及治療壓瘡最有效的措施。⑶掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等動作。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身狀況。何時需更換治療方案？⑴創(chuàng)面加深或變大。⑵創(chuàng)面上滲出液變多。⑶傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象。⑷傷口出現(xiàn)感染跡象。⑸治療方案執(zhí)行有困難。當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期六\22點可疑深部組織損傷期護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢護(hù)理措施：①完全減壓解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。②傷口處理：局部皮膚完整時可給予紅花油外涂,不可按摩，減少摩擦。如出現(xiàn)水皰可按Ⅱ期壓瘡處理；③密切觀察發(fā)展趨勢，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期六\22點體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。

減少骨突出部位的壓迫：用柔軟的物品架空骨突部位。避免外傷以免劃傷感染皮膚加強(qiáng)營養(yǎng)防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥鼓勵病人活動采用動靜綜合的休息方式預(yù)防措施當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期六\22點體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。體位變換是解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。又是治療壓瘡的先決條件，盡管各種床墊坐墊和支具已不斷改進(jìn),各種翻身床、氣墊床和砂床的應(yīng)用已取得較好的效果，但是最基本的最簡單有效的預(yù)防措施還是護(hù)理人員或家屬給病人翻身或是病人自己定時變換體位，變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。一般交替的應(yīng)用仰臥位、俯臥位。體位變換的間隔時間不應(yīng)超過兩小時，必要時每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的褥單，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)駜?nèi)衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。

當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期六\22點

減少骨突出部位的壓迫：用柔軟的物品架空骨突部位。減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、柔軟的充氣墊圈、海綿等物品架空骨突部位。墊圈充氣應(yīng)1／2或2／3滿，不可充氣過度，也可用氣墊床等。當(dāng)前第31頁\共有36頁