：感染性心內(nèi)膜炎常見并發(fā)癥診療

最新：感染性心內(nèi)膜炎常見并發(fā)癥診療感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，舊指由細鼠真菌和其他微生物（如立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染心內(nèi)膜或心臟瓣膜而產(chǎn)生的炎癥，如果未接受正確、及時的治療，可導致各種嚴重并發(fā)癥，并且超過1/3的患者會在診斷后的第1年內(nèi)死亡。IE的三大主要并發(fā)癥為心力衰竭、感染失控、栓塞事件，該如何診斷評估與治療？依據(jù)相關指南整理如下文,以供臨床參考。心力衰竭心衰是IE最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、肺水腫、心源性休克。新發(fā)和惡化的重度主動脈瓣或二尖瓣反流是導致心衰的主要原因。.診斷評估經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）對于IE合并心衰患者最初評估和隨訪至關重要。B型尿鈉肽對患者心衰的診斷和監(jiān)測具有潛在的應用價值。.治療心衰是IE最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生心衰對多數(shù)IE患者提示需手術。耐受良好（紐約心功能分級I或II級）嚴重瓣膜反流患者，如無手術其他適應證嚴格臨床和超聲心動圖觀察下，抗生素治療是一種良好的治療選擇。依據(jù)瓣膜損害的耐受性和瓣膜性心臟病ESC治療指南的推薦，應考慮擇期手術治療。IE患者心衰的手術適應證和時機①嚴重主動脈或二尖瓣反流、心內(nèi)瘦管或贅生物引起瓣膜梗阻導致心衰的患者適宜手術；②急性嚴重主動脈或二尖瓣反流，雖不合并臨床心衰但出現(xiàn)左室舒張末壓升高（如二尖瓣提前關閉）、左房壓升高或中、重度肺動脈高壓的超聲心動圖表現(xiàn),適宜手術；③藥物治療時仍呈現(xiàn)持續(xù)性肺水腫或心源性休克的患者，必須行急診手術。感染失控當感染持續(xù)和出現(xiàn)局部感染未控制的表現(xiàn)時，考慮出現(xiàn)感染失控，其是IE最恐懼的并發(fā)癥之一。常與感染瓣周蔓延或〃難治性〃微生物感染有關。持續(xù)感染：包括發(fā)熱和抗生素治療7~10d后持續(xù)血培養(yǎng)陽性。持續(xù)發(fā)熱可能與抗生素治療不足、耐藥菌、有感染徑路、局部感染未控制、栓塞并發(fā)癥、心臟外的感染和抗生素的不良反應等因素有關。局部感染失控：其表現(xiàn)包括贅生物體積進行性增大、膿腫、假性動脈瘤和瘦管形成。感染性心內(nèi)膜炎的瓣周蔓延：IE向瓣周蔓延是感染失控的最常見原因，易導致不良預后。瓣周并發(fā)癥包括膿腫、假性動脈瘤和瘦管，最重要風險因素為人工瓣膜、主動脈瓣位置和凝固酶陰性葡萄球菌感染。假性動脈瘤和屢管是正嚴重的并發(fā)癥，常導致嚴重瓣膜和瓣周損害。.診斷評估對不明原因的持續(xù)發(fā)熱或新發(fā)房室傳導阻滯的病例，應考慮感染的瓣周蔓延，持續(xù)治療過程中應反復行心電圖檢查，尤其是主動脈瓣正。TOE、多層螺旋CT(MSCT)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)或CT對瓣周并發(fā)癥的診斷非常有用，但TTE的敏感度＜50%。.治療除非合并嚴重的伴發(fā)病，否則局部感染失控是IE患者早期手術的一項適應證。IE患者感染失控的手術適應證和時機①持續(xù)感染：充分抗菌治療(7~10d)后仍持續(xù)發(fā)熱和血培養(yǎng)陽性，以及出現(xiàn)心外膿腫(脾、脊柱、腦或腎臟)并排除了發(fā)熱的其他原因，適宜手術治療；②局部感染失控：通常出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，推薦盡快手術；罕見情況為無手術的其他適應證及抗生素治療極易控制發(fā)熱，在臨床和超聲心動圖嚴密隨訪下小膿腫或假性動脈瘤可保守治療；③抗菌治療控制感染的可能性低的微生物感染：真菌性IE,多重耐藥菌病例或革蘭氏陰性菌導致的罕見感染，適宜手術；葡萄球菌或非HACEK革蘭氏陰性菌導致的人工瓣膜心內(nèi)膜炎也應考慮手術治療；金黃色葡萄球菌的主動脈瓣或二尖瓣自身瓣膜心內(nèi)膜炎，如果早期抗生素治療反應不佳,適宜手術；主動脈瓣或二尖瓣自身瓣膜心內(nèi)膜炎合并金黃色葡萄球菌感染的患者，應行手術治療。栓塞事件栓塞事件是IE常見及致命性的并發(fā)癥，與心臟贅生物脫落遷移相關。腦和脾臟是左側(cè)正最常見的栓塞部位，而肺栓塞在右心自身瓣膜正和起搏器電極IE常見。.診斷評估20%~50%的正患者栓塞事件可能完全無癥狀，尤其是累及脾臟和腦循環(huán)患者，可通過系統(tǒng)性腹部和腦CT檢查診斷，腎功能受損或血流動力學不穩(wěn)定的患者使用顯影劑應謹慎。超聲心動圖對預測栓塞事件具有重要作用，盡管個體患者的預測仍然困難。.治療IE的栓塞風險非常高，降低風險的最佳方法是盡早制定合適的抗生素治療方案。預防栓塞事件早期進行手術的決定性因素包括贅生物的大小和移動度，既往栓塞，微生物的種類，抗生素治療持續(xù)的時間以及患者臨床狀況和伴發(fā)病，其確切作用仍存在爭議。預防IE栓塞的手術適應證和時機①合適的抗生素治療后仍出現(xiàn)1次或以上臨床或無癥狀栓塞事件，贅生物持續(xù),10mm患者適宜手術；②主動脈瓣或二尖瓣巨大孤立贅生物(>15mm)患者可考慮手術治療；③抗生素治療的最初2周為栓塞風險的高峰期，進行手術預防栓塞的獲益最大。參考文獻:[1]梁峰,胡大一，方全，沈珠軍.2015年歐洲心臟病學會關于感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥治療的指南解讀[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2017,9(5):513-517.[2]HabibG,LancellottiRAntunesMJ,etal.2015ESCGuidelinesforthemanagementofinfectiveendocarditis:TheTaskForcefortheManagementofInfectiveEndocarditisoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).Endorsedby:EuropeanAssociationfo