門診管理制度

門診工作制度一、各科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務人員協(xié)助科主任負責本科的門診工作。二派有經驗的醫(yī)師和護士擔任門診工作凄求門診醫(yī)師相對固定，護士長期固定。三、門診醫(yī)師應遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴守工作崗位。停診、調換時，應及時通知門診部。實行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。專家門診人員固定出診時間，并由門診部制表公布。四、門診各科應根據(jù)本專業(yè)特點制定各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責任制。五、 門診工作人員對病人應關心體貼，態(tài)度和藹，有禮貌，有耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有序安排患者就診。六、 門診醫(yī)師應認真診查病人，做到合理檢查，合理治療、合理用藥，盡量減輕病人的負擔。規(guī)范書寫處方、門診病歷、申請單；醫(yī)技科室所做各種檢查結果，必須做到準確、及時。七、科主任、主任醫(yī)師應定期出門診解決疑難病例。對疑難病癥兩次復診仍不能確診者，普診醫(yī)師應及時請上級醫(yī)師診視，三次未確診者應報請門診部組織會診。八、對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回原地治療時，要提出書面診治意見。九、門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況收住病人。十、導醫(yī)做好分診工作，維持好正常的就診、候診秩序。十一、治療室護士應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。十二、門診應保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強候診病人健康教育，防病治病衛(wèi)生知識宣傳。普通門診工作制度1、 普通門診應由具備主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格以上人員擔任，相對固定并（至少一個月）；2、 門診醫(yī)師應按時上崗、衣帽整潔、文明服務、熱情接待就診患者，做好醫(yī)患溝通，耐心解答患者提出的問題。3、 門診醫(yī)師應執(zhí)行首診負責制，認真診查病人，規(guī)范書寫處方、申請單、門診病歷，合理檢查，合理治療、合理用藥，履行對患者告知義務。4、 普通門診不能隨意停診，臨時停診的科室應及時報請門診部批準；長期停診科室應提前報請門診部辦理停診手續(xù)，經主管院長審核批準后生效5、 診室應保持一醫(yī)一患私密性就診環(huán)境。6、 對疑難病癥兩次復診仍不能確診者，普診醫(yī)師應及時請上級醫(yī)師診視，三次未確診者應報請門診部組織相關科室會診。7、 門診醫(yī)師應與住院處、病房加強聯(lián)系，以便根據(jù)病情、病床使用情況，有計劃地安排病人住院治療。8、對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回原地治療時，要提出書面診治意見。門診診療管理制度一、 門診首診醫(yī)師負責對病人的接待、診斷、治療工作。二、 門診首診醫(yī)師負責病歷、門診日志、傳染病報卡及登記本的記錄。.三、門診部負責督促檢查醫(yī)務人員診療工作計劃的完成情況及貫徹各項規(guī)章制度、醫(yī)護常規(guī)、技術操作規(guī)程的情況。四、門診各項工作程序：導醫(yī)工作：為門診患者就醫(yī)提供咨詢、引領就診、檢查等服務，具體要求按照醫(yī)院關于《導醫(yī)服務規(guī)范、服務流程》、《導醫(yī)工作制度、職責》規(guī)定執(zhí)行。門診護理工作：門診護士為各科首先接觸患者的工作人員，應態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。門診一般診療門診各科室的診療工作均按門診一般診療常規(guī)施行，參照《臨床技術操作規(guī)范》各科分冊門診治療室與隔離室按照《醫(yī)院感染科管理制度》的規(guī)定，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，保持衛(wèi)生清潔。門診病案記錄及門診日志：(1)門診接診醫(yī)師必須認真書寫門診病歷，門診病案的一般要求及內容、排列次序均以《河北省門診病歷書寫質量評估標準》為依據(jù)規(guī)范書寫。(2)門診各科室必須建立門診日志，當班接診醫(yī)生必須依接診順序在門診日志上認真填寫患者姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項，并應妥為保存?zhèn)洳椤??申請單開具各種檢查單及特殊記錄單，均應按照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，簽署全名，方為有效。申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應將有關病史、檢查結果及檢驗數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。須立即報告結果者，可在申請單右上角加注“急”字。門診特殊檢查凡確定進行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，有關檢查科室安排檢查時間。特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格消毒。醫(yī)師應協(xié)助準備，并檢查是否完善。⑶檢查前向患者說明檢查目的、方法及有關事項，以解除顧慮，取得合作，并與患者家屬簽署知情同意書。醫(yī)師及護士應充分估計檢查過程中患者可能發(fā)生的情況如過敏、休克等，并作好必要的急救準備。檢查后給患者適當休息和護理，必要時可留觀察室觀察。檢查完畢，視需要預約復診。會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉科會診者，需經本科年資較高醫(yī)師審簽。亦可開展專科聯(lián)合會診。申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。接受會診科應按申請科要求，由主治醫(yī)師以上人員或指定的醫(yī)師，認真檢查，并將檢查結果記錄于病歷上。如接受會診科認為需繼續(xù)留本科治療者，可不轉回原科。危重患者應先進行搶救不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應邀會診科醫(yī)師迅速到達申請科進行會診。申請會診應不遲于下班前1小時，急癥會診及特殊情況會診隨時進行。診斷證明書診斷證明書主要用于證明診斷，所診斷的疾病應盡量明確、具體，說明程度。病情比較復雜、一時不能確診或尚需其它科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。嚴格掌握休息時間，一般不超過1周，特殊情況者例外，休息天數(shù)應大寫，最好標明起始日期。如有涂改，應加蓋印簽或簽字方為有效。診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。診斷證明書須由門診主治醫(yī)師人員開具，并加蓋醫(yī)院有效公章方為有效。10處方門診接診醫(yī)師負責開寫處方，處方按《基本醫(yī)療管理制度》的處方制度要求管理。門診各級醫(yī)師的處方權，由院領導及醫(yī)務科批準，并將簽名或印模留樣于藥房、門診部。處方內容包括：門診號、處方編號、年月日、科別、患者姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用量、用法、醫(yī)師簽名，不得缺項、漏項。處方一般用鋼筆或藍黑色筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。藥品及制劑的名稱、使用劑量，應以藥品國家標準、地方標準以及醫(yī)院制劑規(guī)范的標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名。處方一般以3日量為宜，7日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。藥品用量單位以克〖JP2〗(g)、毫克(mg\毫升(ml'國際單位(i.u)計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。11.收住院及住院證的填寫診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。門診醫(yī)師決定患者需住院后，填發(fā)住院證。內容包括：①患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位及家庭地址;②診斷，包括重要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥；③附注，包括重危患者入院或去病室時需用擔架車送者及入院后必須立即進行的處理醫(yī)囑，以及其它必要注意事項。12.門診手術⑴一般手術，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術等，有條件在門診進行者，均可在門診手術，手術種類應根據(jù)設備與技術條件而定。門診手術經醫(yī)師診查后決定，必要時應進行術前討論，并向患者說明手術目的、經過、注意事項及預約手術時間等。術前應作必要的檢查，如測體溫、檢查手術部位，需要時作全面檢查。手術人員應嚴格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。⑷手術所用的敷料、器械及手術區(qū)域皮膚準備，均按消毒、備皮常規(guī)進行。參加手術工作人員須按無菌技術常規(guī)施行，手術時應細心認真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免遺留創(chuàng)口內。病理標本應妥善保管，及時送檢。術后給患者適當護理及休息，并預約復查及拆線日期，必要時可予鎮(zhèn)痛劑、抗生素。視病情需要亦可留觀察室觀察。手術經過由醫(yī)師詳細記錄于病歷內⑺手術室的清潔、消毒，按醫(yī)院的《消毒隔離制度》執(zhí)行。滄州市人民醫(yī)院關于印發(fā)處方管理辦法的通知各臨床、醫(yī)技科室：為貫徹和落實衛(wèi)生部《處方管理辦法》，規(guī)范醫(yī)師處方書寫，提高調劑質量和臨床合理用藥水平，為患者提供安全、經濟、高效的藥學服務，經藥事會討論制定《滄州市人民醫(yī)院處方管理辦法》和《滄州市人民醫(yī)院處方點評實施辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。附：滄州市人民醫(yī)院處方管理辦法（附1）滄州市人民醫(yī)院處方點評實施辦法（試行）（附2）2007年4月25日主題詞：處方點評制度 處方點評實施辦法 通知下發(fā)：各臨床、醫(yī)技科室滄州市人民醫(yī)院 2007年4月25日（共印份）附1：滄州市人民醫(yī)院處方管理辦法為加強我院處方開具、調劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高我院處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》的要求，結合我院實際，特制定此處方管理辦法。一、處方處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。二、 處方的分類普通處方、醫(yī)保處方、中草藥處方 印刷用紙為白色。急診處方 印刷用紙為淡黃色。兒科處方 印刷用紙為淡綠色。麻醉藥品和第一類精神藥品處方 印刷用紙為淡紅色。第二類精神藥品處方 印刷用紙為白色。以上分類在處方右上角有文字注明。三、 處方內容1、 前記：包括醫(yī)院名稱、門診ID號、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號和床號（指住院病人）。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。2、 正文：以Rp或R表示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3、 后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對藥師簽名或者加蓋專用簽章。四、 處方權限及審批注銷程序1、凡是在本院從事臨床工作的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經科主任同意報請醫(yī)務科及主管院長批準，在相關科室簽字備案后，方可開具處方；麻醉科及醫(yī)技科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅限于開具本專業(yè)疾病治療和檢查藥品的處方；簡易門診僅限于開具常用藥品處方（特殊藥品、抗菌藥品除外）；具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修醫(yī)師須經所在科室主任對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定提出申請，經醫(yī)務科審核批準后方可授予相應的處方權；經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方，應當經所在科室有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效；試用期醫(yī)師開具處方，應當經所在科室有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效；各科外聘、返聘醫(yī)師須經院領導批準，醫(yī)務科審核資格后方可授予處方權。2、 具有處方權的醫(yī)師必須將本人的簽名留樣或者專用簽章于醫(yī)務科、門診部、藥劑科備案后，方可開具處方。處方醫(yī)師的簽名留樣或者專用簽章不得任意改變，否則應重新登記留樣備案。3、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師離、退休、調離或被責令暫停執(zhí)業(yè)、被責令離崗培訓期間、被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權即被取消。人事科及時通知醫(yī)務科，再由醫(yī)務科通知有關科室及個人，辦理處方注銷手續(xù)。進修醫(yī)師學習結束時，由科教科負責通知進修醫(yī)師到醫(yī)務科辦理相關處方注銷手續(xù)。4、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經培訓考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師經培訓考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。五、處方的開具1、醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。2、 醫(yī)師開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。3、 醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則及本院制定的麻醉藥品、精神藥品管理辦法，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。4、 醫(yī)師開具處方應當使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱，可以使用衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。5、 醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用藥監(jiān)部門批準的藥品名稱。6、 處方開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。六、處方書寫應當符合下列規(guī)則1、 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?、 字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。4、 藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法應寫明沖服、含化、口服、皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每天用藥次數(shù)，可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，夕卜用藥應寫明用法及部位。不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”“外用”〃涂患處”等含糊不清字句。5、 患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。6、 西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（靜脈、封閉一并使用的藥物除外）。注射費、縫合費等治療項目不可與藥品同開一張?zhí)幏健?、 中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。8、 藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。9、 處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量，對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。10、 麻醉藥品、第一類精神藥品處方開具規(guī)范和用法、用量按《滄州市人民醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。11、 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克3g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位U）；中藥飲片以克（g）為單位；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量。12、 除特殊情況外，應當注明臨床診斷。13、 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。14、 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內相關部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。15、 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方再由他人填寫其它內容。任何人不得摹仿醫(yī)師字樣在處方上簽字。七、處方的調劑1、 取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。藥師簽名或者專用簽章式樣應當留樣備查。2、 具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。3、 藥師應當憑醫(yī)師處方調劑處方藥品，非經醫(yī)師處方不得調劑。4、 藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。5、 藥師應當按照操作規(guī)程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。6、 藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括：（1） 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；（2） 處方用藥與臨床診斷的相符性；（3） 劑量、用法的正確性；（4） 選用劑型與給藥途徑的合理性；（5） 是否有重復給藥現(xiàn)象；（6） 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（7） 其它用藥不適宜情況。7、 藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。藥師不得擅自更改醫(yī)師處方或者配發(fā)代用藥品。8、 藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。9、藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。10、 藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。11、 藥師停止在我院進行醫(yī)療執(zhí)業(yè)時，其處方調劑權即被取消。12、 藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。13、中、西藥房分別負責處方的保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年。醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。處方保存期滿后，經主管院長批準、登記備案，方可銷毀。八、附則1、 監(jiān)督管理以及法律責任嚴格按衛(wèi)生部《處方管理辦法》和《滄州市人民醫(yī)院處方點評制度》的相關規(guī)定執(zhí)行。2、 本辦法由藥事管理委員會負責解釋。3、 本辦法自2007年5月1日起執(zhí)行，原2004年11月22日制定的《滄州市人民醫(yī)院處方管理辦法》同時廢止。附2：滄州市人民醫(yī)院處方點評實施辦法為貫徹落實衛(wèi)生部《處方管理辦法》和《滄州市人民醫(yī)院處方點制度》，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，加強對醫(yī)師亂開處方、開大處方及其他不合理處方的有效管理，特制定我院處方點評實施辦法，開展處方點評工作。一、機構與職責1機構專門成立處方點評小組，分管院領導擔任組長，組員由醫(yī)務科、門診部、藥劑科及相關科室成員組成。組長：呂增祿副組長：馬玉枝、李學華、李建英成員：馬廣彬、呂維紅、王淑梅、楊梅、張雪梅及相關學科的藥事委員或相關職能科室負責人2職責點評小組組長負責組織點評工作的開展，小組成員負責全院處方（包括病房醫(yī)囑單）的點評工作，對抽查及藥品調劑過程中發(fā)現(xiàn)的處方質量問題評價匯總、整理并上報醫(yī)院相關考核部門納入醫(yī)院醫(yī)療質量和綜合目標質量考核中。二、處方點評要求處方前記：科別、患者姓名、性別、年齡、門診號或住院病歷號、臨床診斷等項目應填寫清楚、完整，少一項或不正確為不合格。處方正文：藥物名稱（使用通用名）劑型、規(guī)格、數(shù)量等書寫要完整清晰，修改后簽字。少一項或不正確為不合格。藥物用法：標記、給藥途徑、時間、次數(shù)、每次用量、應用部位、皮試。少一項或不正確為不合格。合理用藥：有配伍禁忌或不利相互作用為不合格。有處方用藥與臨床診斷不相符的，或藥物濫用的為處方適宜性不合格。處方后記和其他：處方醫(yī)師、調劑者、核對者簽全名或蓋章，少一項為不合格。處方字跡潦草、難辨者為不合格。超處方權限情況包括：無處方權醫(yī)師開具的處方、處方簽字與相關科室備案不符的處方、試用期人員或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具未經執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名或加蓋專用簽章的處方、無毒、麻、精、放處方權限醫(yī)師開具的特殊藥品處方為不合格。7、 對處方藥品用量、處方藥品費用、抗菌素合理應用情況、不合理用藥及藥物濫用情況進行抽查分析、總結并通報有關部門。8、 其他點評內容和要求按衛(wèi)生部《處方管理辦法》認真執(zhí)行。三、 處方點評方法及處罰每季度末由院處方點評小組組負責組織討論對全院處方（包括病區(qū)醫(yī)囑單）及在質控及各種抽查中發(fā)現(xiàn)問題的廚房進行點評，重點對合理用藥、處方管理、費用控制等方面進行評價，對發(fā)現(xiàn)嚴重不合格處方可隨時進行點評。填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。對進行點評的處方由院處方點評組負責整理形成點評一件轉送醫(yī)院相關職能科室將其納入醫(yī)院質量考核體系，落實對相應科室的考核和獎罰。審查、評價應有完整記錄，要求記錄真實、合理。四、 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。門診病歷書寫要求1、門診初診病歷書寫要求對于門診初建病歷，應有如下內容，按照前后順序依次為：1.1就診日期1.2就診科室1.3病人主述：扼要記錄病人就診的主要癥狀及持續(xù)時間。1.4簡要病史：確切記錄病人的患病經過情況，對重要的陽性癥狀也要仔細詢問并加以記錄，對發(fā)病以來在外院就診的情況應記載，要突出重點和特點。對重要的既往史和家族史應扼要記錄（包括與現(xiàn)病史有密切關系的既往陽性病史'1.5體格檢查：要全面且有重點地檢查并記錄陽性體癥，與主述有關的常規(guī)檢查不能漏查。1.6初步印象或診斷：將確定的或可能性最大的疾病分行列舉，主要疾病排列在前，次要疾病排列在后。不能明確診斷的應在寫出待查時，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷。1.7處理意見：包括需要做的輔助檢查項目，所用藥品（名稱、劑量、單劑量、具體用法、總劑量），特殊治療方法，生活飲食注意點，休息方式與期限，預約下次門診日期，隨訪要求及其他重要醫(yī)囑（如請他科室會診后請病人到其他醫(yī)院就診等）1.8醫(yī)師簽名：要簽全名，字跡清晰易辨。此外需要注意：有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫病人的姓名和病歷號；診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上；門診病人3次不能確診者，經治醫(yī)師應提出門診會診，或者收入院治療，盡快解決診斷和治療問題;凡請示上級醫(yī)師的事宜上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷上；向患者及家屬交待過的病情及有關注意事項均應記錄在病歷上；對患者實施的有創(chuàng)傷性的檢查或治療、手術時，應該要求患者及家屬在知青同意書上簽字。2、 復診病歷的書寫要求2.1就診日期及就診科室：同初診。2.2主述及簡要病史：重點記錄上次就醫(yī)后的病情變化情況，藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應（包括過敏反應），是否有新的癥狀出現(xiàn)等。2.3輔助檢查報告結果加以記錄。2.4體格檢查：重點復查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并記錄新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。2.5診斷：無變化者可寫“同上”，有改變者應寫新的診斷。2.6處理意見及醫(yī)師簽字：同初診。3、 門診病歷書寫還應注意3.1病歷書寫最好用鋼筆及藍黑墨水，也可使用藍或黑色油水的圓珠筆。3.2病歷中各記錄，應力求完整、通順，同時又要簡明、扼要、準確、字跡清晰，不得使用不規(guī)則的簡體字及符號，禁用杜撰的怪字。各種癥狀及體癥應寫醫(yī)學術語。診斷與手術應按照疾病與手術分類名稱書寫。3.3病歷記錄中的藥品名稱應用漢字規(guī)范書寫，切忌用非規(guī)范的簡稱或縮寫，如“慶大”、“氨芐”等。藥品的劑型、劑量與用法必須正確無誤。藥品的劑量單位一律用法定計量單位。3.4病歷應保持整潔，嚴禁涂改。對不需要的內容可注上〃作廢”字樣。病歷不得刪改、倒填、剪貼，但可以補記。3.5病歷中每頁記錄均要寫明患者姓名及門診號碼。門診檢查申請單書寫要求字跡清晰易辨。眉欄項目、臨床資料及病情簡述、臨床診斷填寫齊全：眉欄項目包括姓名、性別、年齡、科室、日期、住院號、門診號。在所檢查項目前打W”。特殊檢查、特殊用藥及其它項目欄內，如無特殊要求應寫“無〃或用"/”劃掉。醫(yī)師簽全名及工號。存放期限為3個月。到期按ISO9000規(guī)定銷毀。關于醫(yī)學證明開具及蓋章的管理規(guī)定為了進一步加強醫(yī)師開具醫(yī)學證明文件的規(guī)范化管理，門診部根據(jù)上級有關要求，結合醫(yī)院工作實際特制定如下規(guī)定：1、 醫(yī)學證明文件包括診斷、治療、流行病學、死亡等證明文件，為重要的法律依據(jù)。2、 出具醫(yī)學證明文件的人員須為具有主治醫(yī)師（含）以上職稱，并在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3、 醫(yī)師必須親自診查、調查后方可出具醫(yī)學證明文件，醫(yī)學證明文件應客觀、全面、具體、真實、字跡清楚，醫(yī)師只能出具與其本專科相關疾病的證明文件，并對所書寫內容承擔法律責任。若出現(xiàn)造假、失真、超權限等問題，醫(yī)院將依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構管理條例實施細則》處罰規(guī)定進行嚴肅處理。4、 開具醫(yī)學證明病休時間的具體要求：原則上不超過3天，慢性病不超過7天，需延長者應再次開具病休醫(yī)學證明。住院病人病休應根據(jù)病情需要原則上不超過1個月（腫瘤及結核病人除外）如特殊情況下需一次開具病休時間超過上述范圍者，須有主管醫(yī)師及主任雙簽字方可蓋章。特殊法定休假有：流產假3周、三個月以上引產假1個月、上環(huán)假3天、取環(huán)假1天。5、 辦理糾紛致傷病情證明，應是初診在我院者，并持有公安部門的介紹信等方可辦理。6、 健康體檢者，體檢結束后由體檢中心出具相關醫(yī)學證明。7、 醫(yī)學證明書由門診部統(tǒng)一發(fā)放，由使用醫(yī)師親自領取、簽字，門診部進行編碼登記、存檔。醫(yī)學證明書為裝訂本，每冊50頁，用完后以存根對換。8、 醫(yī)師領取醫(yī)學證明書后負責保管，謹防丟失，若發(fā)現(xiàn)丟失須立即到門診部掛失作廢，如不及時上報由此引發(fā)糾紛出現(xiàn)不良后果的，責任由保管醫(yī)師承擔，醫(yī)院將按相關規(guī)定進行處罰。9、 醫(yī)師開具醫(yī)學證明的書寫要求：9.1疾病診斷證明——只注明疾病名稱。9.2休假證明——注明疾病名稱及病情，休假的具體時間。9.3住院證明——注明疾病名稱，住院和出院日期、天數(shù)、治療的方式。9.4手術證明——注明手術日期及具體名稱。9.5死亡證明——注明死亡具體時間，死因不明者出具的《死亡醫(yī)學診斷證明》，只作是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。9.6辦麻醉卡證明——注明患者姓名、性別、年齡、診斷、疼痛程度、建議使用麻醉藥品類別、劑型（中文）及使用方法、醫(yī)師簽全名。10、 診斷證明專用章使用和管理要求：10.1診斷證明專用章的適用范圍10.1.1疾病診斷證明10.1.2休假證明10.1.3住院證明10.1.4手術證明10.1.5死亡證明10.1.6辦麻醉卡證明10.2免予蓋章的項目10.2.1病人的休假證明超過規(guī)定天數(shù)10.2.2勞動能力及傷殘程度的證明文件。10.2.3職業(yè)病診斷證明。10.2.4療養(yǎng)、免夜班、不能從事重體力勞動等非臨床醫(yī)學治療內容。10.2.5醫(yī)學證明處理意見書寫錯誤。10.2.6醫(yī)學證明楣欄部填寫不全、有涂改、修改或無醫(yī)生簽字的。10.2.7特殊檢查、特殊藥物外購證明、夕卜購藥物發(fā)票及其它項目的發(fā)票。10.2.8病人的住院費用、單純的特殊治療項目發(fā)生的證明、門診病歷、法醫(yī)收病人入院的證明，放射科、檢驗科、科室實驗室、醫(yī)技科室出具的各種報告單。10.3門診部對診斷證明專用章設專人負責蓋章和保管，并有登記。10.4負責蓋章人員要堅持原則，嚴格按照開具診斷證明的要求認真審核把關，楣欄項目填寫齊全、內容書寫正確，專業(yè)對口，字跡清楚無涂改，醫(yī)生簽全名。對不符合要求的醫(yī)療證明有權拒絕蓋章并登記，與獎金掛鉤，發(fā)現(xiàn)一人次扣0.5分。10.5所有醫(yī)學證明須當日到醫(yī)院簡易門診蓋章、生效，原則上只限于被證明人本人前來辦理，不能預期辦理或補辦。但特殊情況可由直系親屬持我院就診證明（門診病歷手冊或住院病歷復印件或急診病歷或產科嬰兒出生證明）及有被證明人親筆簽字的具有法律效應的委托書、身份證復印件方可代辦、蓋章。門診病歷、急癥病歷與診斷證明必需為同一醫(yī)師簽字，住院病人除夕。門診醫(yī)師上崗制度1、 上崗時間：冬季：上午8:00—12:00下午14:00—17:00夏季：上午8:00—12:00下午14:30—17:302、 每天提前5分鐘上崗，做好開診前的準備工作。3、 門診醫(yī)生相對固定，不得以任何理由和借口遲到、早退、空崗，無故不到。門診醫(yī)師不得在應診時間參加院內會診、手術等醫(yī)療工作。如因此影響患者就診，一次扣責任人200元。4、 不按時出診發(fā)現(xiàn)遲到、早退、空崗，無故不到、擅自停診者，第一次黃牌警號，不聽勸阻者第二次扣責任人100元，第三次扣責任人200元，第四次扣責任人400元，依此類推加倍處罰。每季度遲到、早退、空崗、無故不到超過四次取消該科室門診資格。其門診并入相關專業(yè)科室。5、 專家門診需停診應提前一天向門診部請假，未經許可不得擅自停診，若擅自停診一次扣200元，每季度停診累計超過四次以上（含四次）取消該科室專家門診資格。6、 因醫(yī)