多發(fā)性外傷致昏迷病案分析規(guī)范

演講前言一尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、各位同仁：大家好！我是原陽(yáng)縣人民醫(yī)院主管藥師，孫紅偉，能夠參加這次學(xué)術(shù)會(huì)議，我感到非常快樂，感到收獲很大。因?yàn)樗谝淮巫屛覍W(xué)會(huì)了PPT課件和病案分析的制作方法，第一次讓我走上講臺(tái)，終結(jié)了以往只能在臺(tái)下恭聽別人講課的歷史，第一次讓我享受到如此豐富而實(shí)用的學(xué)術(shù)盛宴，確實(shí)受益匪淺。然后，很榮幸，我抽簽又抽到了個(gè)第一。在此，謹(jǐn)向辛勤籌備這次會(huì)議的各位專家表示衷心感謝！整理ppt第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。演講前言二今天我要演講的課題是：“多發(fā)性外傷致昏迷患者病案分析〞。為什么要選擇這個(gè)課題呢？因?yàn)榛杳詫偌蔽Ｖ夭“Y，臨床上并不多見。在我院近年來所有能看出的昏迷病人中，該病例是我參與程度最大的一個(gè)；在所有參與過的昏迷病人中，該病例是病情最復(fù)雜的一個(gè)；在所有病情復(fù)雜的昏迷病人中，該病例是預(yù)后最理想的一個(gè)，其中有很多經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)值得我們共同探討。整理ppt第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。多發(fā)性外傷致昏迷患者

典型病案分析

原陽(yáng)縣人民醫(yī)院藥劑科臨床藥師：孫紅偉2022年8月整理ppt第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。衷心歡送并感謝各位專家點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)！整理ppt第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。病歷摘要住院號(hào)：0130203201科室：外科患者：男63歲漢族農(nóng)民入院BP：120/73mmHgT：35.5℃P：56次/分R：14次/分入院時(shí)間：130119出院時(shí)間：130408住院天數(shù)：80天整理ppt第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。病歷摘要主訴：外傷后頭面部出血及右下肢畸形一小時(shí)?，F(xiàn)病史：門診以“多發(fā)外傷〞收入外科?；颊咭恍r(shí)前從樓上摔下傷及頭、胸、腹部及右下肢，傷后頭痛頭面部及口腔鼻腔大量出血，呼吸困難，右下肢畸形，活動(dòng)差，意識(shí)模糊，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為咖啡色液體，量大，未見抽搐，暫無(wú)大小便失禁。整理ppt第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。病歷摘要臨床診斷：重型顱腦損傷、外傷性顱內(nèi)出血、失血性休克、多發(fā)顱骨、眼眶、顱底、顴骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣；胸腔積液、右腎挫裂傷？肝挫裂傷；右股骨骨折、左鎖骨骨折。診斷依據(jù)：明確外傷史，病癥體征，CT、彩超、DR等輔助檢查。整理ppt第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。旁白大家看，跳樓可不是好玩的，這簡(jiǎn)直是太可怕了，不慎從二樓摔下來就導(dǎo)致這么嚴(yán)重的后果，要是從五樓摔下，估計(jì)就不會(huì)有任何搶救時(shí)機(jī)了！整理ppt第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。主要檢查及其結(jié)果1、19號(hào)血常規(guī)報(bào)告：WBC：15.20,NEUT：14.20,NEUT%：73.40%,血紅蛋白：76g/l,淋巴細(xì)胞百分率4.0%血沉：61mm/h….血象較高，貧血血糖13.2較高，可能為應(yīng)激性CT、彩超、DR等結(jié)果見臨床診斷。整理ppt第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。治療原那么急診搶救，保持呼吸道通暢，建立多組輸液通道，輸血補(bǔ)液止血糾正休克，降低顱內(nèi)壓，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，抗感染，清創(chuàng)縫合，穩(wěn)定生命體征后，完善檢查，必要時(shí)手術(shù)治療。整理ppt第十頁(yè)，共三十二頁(yè)?；貞浶圆〕逃涗?.19號(hào)清理口鼻腔積血暢通呼吸道，氣管插管，胃腸減壓，建立多組靜脈通道，快速補(bǔ)液，急診輸血，清創(chuàng)縫合止血，右下肢骨折石膏外固定，給予止血預(yù)防感染藥物應(yīng)用。在局部侵潤(rùn)麻醉下行胸腔閉式引流術(shù)，固定胸腔引流管加壓包扎，觀察引流液性質(zhì)和數(shù)量，因血紅蛋白低于正常數(shù)值，及時(shí)輸血，給予蛇毒血凝酶等止血藥物。ICU病房重癥監(jiān)護(hù)。整理ppt第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。醫(yī)囑用藥0.9%氯化鈉注射液250ml／注射用頭孢他啶3g／ivgttbid1、19--2、080.9%氯化鈉注射液250ml∕注射用左氧氟沙星0.2g∕ivgttbid1、19---1、245%葡萄糖注射液250ml∕酚磺乙胺注射液3g∕ivgttqd1、19---1、230.9%氯化鈉注射液100ml∕注射用奧美拉唑40mg∕ivgttqd長(zhǎng)期甘露醇注射液150mlsig:ivgttbid1、19---1、240.9%氯化鈉注射液100ml∕注射用氨溴索30mg∕ivgttqd？整理ppt第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)?；貞浶圆〕逃涗?、26號(hào)復(fù)查CT示患者右側(cè)大腦腫脹明顯，今日在全麻下行“去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫去除術(shù)〞，放置引流管引流。給予納洛酮3.2mg靜滴。水溶性維生素針，能量合劑，復(fù)方氨基酸，脂肪乳等補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和能量。甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松降低顱內(nèi)壓，抗自由基保護(hù)腦細(xì)胞、骨肽針促進(jìn)骨折愈合。整理ppt第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)?；貞浶圆〕逃涗?、30號(hào)患者呼吸困難，雙肺布滿濕性羅音，痰液不易咳出，提示肺部感染較重。經(jīng)家屬同意局麻下行氣管切開術(shù)，套管吸出黃色濃痰。同時(shí)，插入胃管鼻飼注食物，負(fù)壓吸痰管吸痰，霧化吸入。整理ppt第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)?；貞浶圆〕逃涗?、4號(hào)取痰液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。2月7號(hào)培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告檢出：大腸埃希菌〔優(yōu)勢(shì)菌〕，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)美羅培南和亞胺培南敏感。病人昏迷體弱，免疫力低下，因長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)常規(guī)抗菌藥物耐藥率較高，不排除混合感染，藥師建議調(diào)整抗菌藥，經(jīng)專家會(huì)診后從2月9號(hào)開始給予亞胺培南西斯他汀1克，bid靜滴。整理ppt第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。回憶性病程記錄2、16號(hào)查房后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用泰能5天后患者感染仍未明顯控制，發(fā)熱昏迷，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及干濕性羅音。藥物只是治療手段之一，但靠抗菌藥物并非萬(wàn)能，建議增加營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，加強(qiáng)護(hù)理排痰，保持呼吸道通暢，防止異物入肺，多效合一，共同防治肺部感染。整理ppt第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。回憶性病程記錄2、21號(hào)于腰麻下行“右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)〞0.9%氯化鈉注射液10ml慶大霉素注射液4萬(wàn)單位地塞米松注射液5mg注射用氨溴索15mgsig:壓縮霧化吸入2.21—3、28吡拉西坦液250ml注射用胞二磷膽堿0.75gsig:ivgttqd2、21—4、055%葡萄糖注射液250ml香丹注射液20mlsig:ivgttqd2、21—3、17整理ppt第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)?；貞浶圆〕逃涗?.26號(hào)拔除引流管，補(bǔ)充白蛋白，轉(zhuǎn)入普通病房。3、19號(hào)患者意識(shí)開始蘇醒，左下肢手術(shù)區(qū)周圍腫脹，觸之質(zhì)軟，考慮有積液形成，給予積液穿刺引流取樣送檢并灌洗，同時(shí)抗感染治療。22號(hào)引流液培養(yǎng)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。0.9%氯化鈉注射液250ml注射用頭孢哌酮舒巴坦2gsig:ivgttbid3、20—3、270.9%氯化鈉注射液250ml注射用左氧氟沙星0.4gsig:ivgttqd3、20—3、27整理ppt第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)?；貞浶圆〕逃涗?、8號(hào)患者意識(shí)清醒，飲食可，睡眠可，經(jīng)80天治療，病情轉(zhuǎn)危為安，好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，在患者家屬要求下辦理出院。住院總費(fèi)用：9萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)：36000元抗菌藥物費(fèi)用：8300元整理ppt第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。病案討論分析—應(yīng)關(guān)注以下問題：①、出院診斷：患者從樓頂摔下導(dǎo)致多發(fā)性外傷出血，重型顱腦損傷、外傷性顱內(nèi)出血、失血性休克、多發(fā)顱骨、眼眶、顱底、顴骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣。胸腔積液、右腎挫裂傷？肝挫裂傷；右股骨骨折、左鎖骨骨折。可以看到，這與入院診斷是一致的，只有醫(yī)師診斷明確，才能制定出科學(xué)合理的治療方案，防止誤診誤治，最終經(jīng)80天治療好轉(zhuǎn)出院。整理ppt第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。病案討論分析—嚴(yán)密監(jiān)護(hù)②恪盡職守，精心護(hù)理：良好的護(hù)理是決定患者治療成敗的關(guān)鍵。昏迷病人咽喉部肌肉和舌肌松弛，舌根后墜，會(huì)堵塞氣道入口?；颊叩目人苑瓷浜屯萄史瓷渥儨\或消失，因胃液反流或呼吸道分泌物難以有效咳出，易致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。需24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保證呼吸道通暢，必要時(shí)切開氣管輔助呼吸。整理ppt第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。病案討論分析—降顱壓促?gòu)?fù)蘇③、腦保護(hù)治療：腦出血患者因顱壓高，腦水腫出現(xiàn)腦疝，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧、代謝紊亂、自由基增多等病理改變，故早期足量使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、自由基去除劑、減輕腦水腫等藥物如甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松、依達(dá)拉奉、腦復(fù)康、尼莫地平、白蛋白等。配合腦外科“去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫去除術(shù)〞可保護(hù)腦細(xì)胞并盡快解除腦疝?；颊咴缛仗K醒對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸是重大利好。整理ppt第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。病案討論分析—防治感染④防治感染：昏迷狀態(tài)免疫力低下，不能運(yùn)動(dòng)，屢次手術(shù)與插管，很容易引起肺部、尿道及插管部位感染，下肢深靜脈血栓形成，使病情迅速惡化或致命，“昏迷患者繼發(fā)感染〞在我院臨床各科都經(jīng)常會(huì)遇到。故應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性或目標(biāo)性選用有效抗生素防治感染，以抗菌效果最大而毒性最小為宜。消除感染對(duì)病情好轉(zhuǎn)是重大利好。

整理ppt第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。病案討論分析—防治感染醫(yī)師早期經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)用頭孢他啶和左氧氟沙星防治感染是必要與合理的。頭孢他啶適合治療敏感革蘭氏陰性桿菌所致的下呼吸道及尿路、皮膚軟組織感染，不良反響較小。后因療效不甚理想，依據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整為亞胺培南治療5天，最終又更換為頭孢哌酮舒巴坦加左氧。屢次手術(shù)及插管也需防范細(xì)菌感染。整理ppt第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。病案討論分析—防治感染抗菌藥物是把雙刃劍，我認(rèn)為無(wú)論是否合理，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用都會(huì)導(dǎo)致諸如細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)、二重感染、肝腎損傷及浪費(fèi)醫(yī)藥資源等危害和不良反響，但合理用藥可有效控制感染并盡可能降低藥害，利遠(yuǎn)大于弊；反之，濫用抗菌藥物，徒害無(wú)益，得不償失。整理ppt第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。病案討論分析—補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)⑤維持昏迷患者根底代謝需消耗很多能量，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是昏迷患者康復(fù)的根本條件。通過為患者糾正水、電解質(zhì)平衡，滴注水溶、脂溶維生素，能量合劑，葡萄糖，復(fù)方氨基酸，脂肪乳，白蛋白，胃管鼻飼等全面補(bǔ)充代謝所需營(yíng)養(yǎng)和能量，提高免疫力，促進(jìn)蘇醒。整理ppt第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。病案討論分析—防治并發(fā)癥⑥并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)使病情復(fù)雜化。要加強(qiáng)翻身，叩背及皮膚護(hù)理以防止褥瘡發(fā)生；預(yù)防性使用抗生素及降低胃酸分泌的藥物奧美拉唑或雷尼替丁等防止肺部感染、尿路感染及上消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。早期行胃腸減壓來減輕患者胃腸道麻痹引起的腹脹，防止胃內(nèi)容物因嘔吐而發(fā)生吸入性肺炎，使病情步入良性循環(huán)。整理ppt第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。病案討論分析—經(jīng)驗(yàn)總結(jié)該患者病情危重而復(fù)雜，涉及腦內(nèi)、腦外、呼吸內(nèi)科、骨科等領(lǐng)域，單打獨(dú)斗難免會(huì)有局限和疏漏，內(nèi)外藥護(hù)技要發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，大力開展協(xié)作會(huì)診,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，千方百計(jì)制定出科學(xué)有效的治療方案，藥師要深入臨床，指導(dǎo)合理用藥。整理ppt第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。佛曰：“救人一命,勝造七級(jí)浮屠〞！人的生命是無(wú)價(jià)之寶，病人就是親人，救死扶傷永遠(yuǎn)是廣闊醫(yī)務(wù)工作者的天職。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，理應(yīng)牢記職責(zé)，不辱使命，加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，提高專業(yè)技能，爭(zhēng)取有所作為。

整理ppt第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。全力