護(hù)理風(fēng)險管理與危機(jī)管理課件整理

第六章護(hù)理風(fēng)險管理與危機(jī)管理學(xué)習(xí)目標(biāo):明確護(hù)理風(fēng)險所在掌握風(fēng)險發(fā)生規(guī)律提高風(fēng)險防范能力有效回避護(hù)理風(fēng)險為病人提供“安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)護(hù)理”護(hù)理工作存在難度及風(fēng)險?病人維權(quán)意識的提高病人和家屬提出“專業(yè)化”問題患者或家人多渠道獲取醫(yī)學(xué)知識途徑新聞媒體不負(fù)責(zé)任的炒作護(hù)理安全高要求與護(hù)理風(fēng)險低意識的反差管理者的困惑與無奈(圖患能,!”我們先來看幾組案例案例1:2019年3月12日8點(diǎn)30分,早班護(hù)士XX為9床患者發(fā)口服藥時,8床新來的陪人坐于9病床旁核對病人時該陪人說9床已去廁所,護(hù)士誤以為該陪人為9床家屬,遂將藥物發(fā)于該陪人手中,后9床返回病房,發(fā)現(xiàn)未見所發(fā)藥物,經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)8床陪人已將此藥物交與8床患者口服分析:識別者姓名錯誤,未“三對案例2:湖北一家醫(yī)院就曾發(fā)生錯抱嬰兒案。兩產(chǎn)婦住進(jìn)了同一家醫(yī)院待產(chǎn),又于某日同時各生下一名男嬰。護(hù)理人員疏忽,結(jié)果將甲的嬰兒給了乙,乙的嬰兒給了甲。1周后,兩位產(chǎn)婦分別抱著對方的孩子出了院。12年后,甲抱回去的孩子生了重病,需要輸血查血型,才發(fā)現(xiàn)孩子的血型不符合遺傳學(xué)規(guī)律。甲的丈夫?qū)Υ水a(chǎn)生了懷疑,認(rèn)為其妻對已不忠實。與他人有了外遇.所以才有了這樣一個“血型不符”的孩子。甲有口難辯,遂找到孩子出生的醫(yī)院,要求查對原始材料。幸虧該醫(yī)院很正規(guī),原始資料保存完整,通過核對產(chǎn)婦的指紋等確認(rèn)該該子不是甲所生并根據(jù)甲提供的線索找到了乙,真相終于大白分析:病人姓名、床號查對錯誤造案例3有一名出生剛40天的患兒,因輕咳、間斷性抽搐3天于16時40分在某醫(yī)院兒科住院,入院診斷佝僂病性低鈣抽搐、上呼吸道感染,其中一項醫(yī)囑是10%葡萄糖7m加5%氯化鈣5m緩慢靜脈注射。兒科護(hù)士李某拿著處方去藥房取藥,值班藥劑人員將10%氯化鉀注射液10m誤認(rèn)為是5%的氯化鈣10m|一支發(fā)出。值班護(hù)士也沒有查對,便將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣加入10%葡萄糖ml中,給患兒靜脈緩慢注射,注射中患兒就岀現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、心跳停止,經(jīng)搶救無效死亡。搶救結(jié)束發(fā)現(xiàn)推注藥物的注射器上套著1Q%的身化鉀安瓿,才發(fā)現(xiàn)問題的癥結(jié)。分析:藥名查對失誤。案例4:一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療,醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素8萬U,1/4支肌注,護(hù)士邊打針邊同熟人說話,把一支全部注射了,撥針時才記起出問題,立即采取補(bǔ)救措施,好在患兒沒有留下后遺癥。這名護(hù)士被醫(yī)院除名了分析:藥物劑量核對失誤案例5位死于醫(yī)院的76歲的女性患者的死因被確定,患者于死亡當(dāng)天16點(diǎn)接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼菅養(yǎng)處置,可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400m1,注入了患者的靜脈滴注通路,19點(diǎn),患者呼吸停止20點(diǎn)死亡。分析:;將鼻飼營養(yǎng)液錯當(dāng)成靜脈用藥,用法查對錯誤。案例6:患者梁某于2009年12月7日入住某醫(yī)院一附院,行宮頸癌根治術(shù)。術(shù)中醫(yī)院錯將