醫(yī)學(xué)專題-急性胃粘膜病變

急性(jíxìng)胃粘膜病變各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起(yǐnqǐ)的消化道粘膜病變，包括糜爛、潰瘍、出血等急性胃粘膜病變、應(yīng)激性胃糜爛、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激性胃腸道壞死綜合征、應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜損傷……第一頁，共五十六頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機制多因素綜合作用的結(jié)果神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)胃粘膜保護(hù)機制(jīzhì)削弱胃粘膜損傷因素作用相對增強第二頁，共五十六頁。編輯ppt神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)中樞：下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng)中樞神經(jīng)介質(zhì)：TRH、DA、5-HT、兒茶酚胺、CRF等

傳導(dǎo)(chuándǎo)途徑：植物神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺軸第三頁，共五十六頁。編輯ppt胃粘膜保護(hù)(bǎohù)機制削弱微循環(huán)障礙(zhàngài)胃粘液屏障功能異常胃粘膜屏障功能異常胃粘膜上皮更新異常LES張力降低及食管廓清功能障礙胃粘膜內(nèi)細(xì)胞保護(hù)性物質(zhì)代謝變化第四頁，共五十六頁。編輯ppt胃液(wèiyè)胃粘液(zhānyè)層粘液(zhānyè)顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液-粘膜屏障第五頁，共五十六頁。編輯ppt胃粘膜損傷因素作用相對(xiāngduì)增強胃酸損傷作用增強(zēngqiáng)胃十二指腸動力紊亂膽汁反流炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加全身酸堿平衡失調(diào)第六頁，共五十六頁。編輯ppt臨床常見(chánɡjiàn)應(yīng)激因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦外傷休克感染、敗血癥多臟器功能(gōngnéng)不全嚴(yán)重精神應(yīng)激第七頁，共五十六頁。編輯pptSRMD的常見病因（應(yīng)激源）中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001多種疾病均可導(dǎo)致SRMD的發(fā)生，ICU中的常見(chánɡjiàn)疾患多為SRMD的應(yīng)激源:MODS/MOF嚴(yán)重?zé)齻匦惋B腦外傷嚴(yán)重心理應(yīng)激全身嚴(yán)重感染休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)心腦血管意外SRMD第八頁，共五十六頁。編輯ppt應(yīng)激性黏膜病變(bìngbiàn)(SRMD)的發(fā)生機制

SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.第九頁，共五十六頁。編輯ppt機械通氣>48小時(xiǎoshí)是SRMD出血的首位因素呼吸衰竭需要機械通氣>48小時凝血障礙血小板計數(shù)<50,000/uL國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5

PT時間>2倍對照值膿毒血癥低血壓肝臟衰竭腎衰竭大創(chuàng)傷深度燒傷(shāoshāng)(>25%的體表面積)顱高壓四肢癱瘓NEngJMed1994;330:377-381Chest2001;119:1222-1241現(xiàn)有證據(jù)表明呼衰并機械(jīxiè)通氣48小時和凝血障礙的出血風(fēng)險最高，應(yīng)該接受預(yù)防性治療第十頁，共五十六頁。編輯ppt應(yīng)激性潰瘍的臨床(línchuánɡ)特點發(fā)病率高死亡率高發(fā)病時間相對集中：多在3-5天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀：易被忽視主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血(chūxiě)（5-10%）大量出血（2-5%，5天后）第十一頁，共五十六頁。編輯ppt各種(ɡèzhǒnɡ)應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù)

3.2∽10.9顱腦創(chuàng)傷

10.4∽73.6大面積燒傷

18.9∽37.0腦血管意外

14.7∽55.6多臟器功能衰竭

43.5∽85.0第十二頁，共五十六頁。編輯ppt內(nèi)鏡特點(tèdiǎn)病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：缺血、充血(chōngxuè)水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔第十三頁，共五十六頁。編輯ppt第十四頁，共五十六頁。編輯ppt第十五頁，共五十六頁。編輯ppt第十六頁，共五十六頁。編輯ppt第十七頁，共五十六頁。編輯ppt第十八頁，共五十六頁。編輯ppt第十九頁，共五十六頁。編輯ppt臨床表現(xiàn)

嘔血(ǒuxuè)與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥血像變化發(fā)熱第二十頁，共五十六頁。編輯ppt診斷＊鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物＊緊急內(nèi)鏡檢查：診斷、鏡下止血

注意禁忌癥＊X線檢查：出血停止(tíngzhǐ)7—10天后進(jìn)行＊選擇性動脈造影：診斷、治療第二十一頁，共五十六頁。編輯ppt應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(yùfáng)與治療積極(jījí)處理原發(fā)病加強胃腸監(jiān)護(hù)抑酸與抗酸胃粘膜保護(hù)改善微循環(huán)第二十二頁，共五十六頁。編輯ppt治療

一般治療(zhìliáo)

藥物治療

內(nèi)鏡下局部止血第二十三頁，共五十六頁。編輯ppt一般治療

臥床休息觀測生命體征飲食吸氧輸血(shūxuè)輸液（量）第二十四頁，共五十六頁。編輯ppt搶救(qiǎngjiù)＊一般(yībān)措施：

BP、P、建立靜脈通路、交叉配血、血常規(guī)、PT、BUN＊顯性出血的判斷*不可靠*受基礎(chǔ)情況影響

第二十五頁，共五十六頁。編輯ppt搶救(qiǎngjiù)＊血容量補足(bǔzú)的參考指標(biāo)

*P快、弱—正常有力*四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤*收縮壓接近正?；蛘?脈壓差>4kpa(30mmHg)*尿量>25ml/h*中心靜脈壓恢復(fù)正常第二十六頁，共五十六頁。編輯ppt藥物治療

止血劑抑酸劑第二十七頁，共五十六頁。編輯ppt止血藥物

維生素K1安絡(luò)血抗纖溶藥物(yàowù)立止血凝血酶去甲腎上腺素等第二十八頁，共五十六頁。編輯ppt抑酸藥

H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑洛賽克其它(qítā)第二十九頁，共五十六頁。編輯ppt酸相關(guān)性疾病治療(zhìliáo)的進(jìn)化H2RAs西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁羅沙替丁1980’sPPIs奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑1990’s2000’s埃索美拉唑?????????GeorgeSachs.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2001,Vol.13(suppl.1)第三十頁，共五十六頁。編輯ppt注射用洛賽克靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)用

1

瓶凍干粉40mg/瓶鈉鹽凍干粉,NaOH

1安瓿特殊溶媒10ml溶媒溶液pH值9

靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)用

5

瓶凍干粉

40mg/瓶鈉鹽凍干粉,NaOH

用100ml生理鹽水溶解

溶液pH值10

用100ml葡萄糖溶液溶解溶液pH值9

第三十一頁，共五十六頁。編輯ppt

靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)用洛賽克不需特殊溶媒用100mlNS或100ml5%GS溶解（40mg)用NS稀釋的溶液pH接近10，必須在12小時內(nèi)用完用GS稀釋的溶液pH接近9，必須在6小時內(nèi)用完一般不少于20－30分鐘，在急救中，如果病人情況允許可在5－10分鐘內(nèi)滴完。重癥病人(bìngrén)可以用80mg劑量。第三十二頁，共五十六頁。編輯ppt洛賽克?80mg+8mg/h可以升高(shēnɡɡāo)并維持

24h胃內(nèi)pH>6的時間達(dá)到20h左右第三十三頁，共五十六頁。編輯ppt耐信?針劑一種劑型，兩種用法，適應(yīng)(shìyìng)臨床不同需求靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)：注射液的制備是通過加入5ml的0.9%氯化鈉溶液至本品小瓶中供靜脈使用。靜脈滴注：滴注液的制備是通過(tōngguò)將1支本品用0.9%氯化鈉溶液溶解至100ml，供靜脈使用。配制后的注射用或滴注用液體均是無色至極微黃色的澄清溶液，應(yīng)在12小時內(nèi)使用，保存在30℃以下。從微生物學(xué)的角度考慮最好立即使用。第三十四頁，共五十六頁。編輯pptAnderssonetal1991;Hassan-Alinetal2000耐信R-異構(gòu)體100%64%耐信奧美拉唑100%38%無活性的代謝物肝臟(gānzàng)第一天質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的代謝(dàixiè)途徑第三十五頁，共五十六頁。編輯ppt埃索美拉唑人體內(nèi)(tǐnèi)的代謝途徑?bel?etalDrugMetabDispos.2000,28:966-972.代謝產(chǎn)物砜5-羥基5-O-去甲基27%27%2C193A446%94%

4%3A42C19R-PPIs

2%埃索美拉唑細(xì)胞色素P450酶細(xì)胞色素P450酶埃索美拉唑Clint

明顯低于其他PPIsClint

(慢消除)(快消除)第三十六頁，共五十六頁。編輯ppt耐信?代謝(dàixiè)和生物利用度與奧美拉唑不同，

抑酸效果更出色代謝優(yōu)勢內(nèi)在清除率↓CYP3A4途徑代謝↑CYP2C19途徑代謝↓血藥峰濃度↑維持時間↑藥時曲線下面積↑（AUC）抑酸更出色個體間差異↓臨床療效更穩(wěn)定LindT,RydbergL,Kyleb?ckA,etal.AlimentPharmacolTher.2000;14:861-867.第三十七頁，共五十六頁。編輯ppt耐信?針劑藥時曲線下面積(miànjī)(AUC)顯著大于奧美拉唑針劑，抑酸更出色AstraZenecadataonfile.03691215第1天第5天**AUC(μmol?h/L)奧美拉唑iv40mg*p<0.001耐信?iv40mg第三十八頁，共五十六頁。編輯ppt用藥后第1天，耐信?針劑胃內(nèi)pH>4的時間(shíjiān)較泮托拉唑顯著延長3小時泮托拉唑iv40mg靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)qd耐信?iv40mg靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)

qdn=25024681012141618202224胃內(nèi)pH>4的時間（h）8.3H5.3H第1天，24小時P<0.001Wilder-SmithC,R?hss.K,BondarovP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;

20(10),1099–1104.

第三十九頁，共五十六頁。編輯ppt用藥(yònɡyào)后第5天，耐信?針劑胃內(nèi)pH>4的時間較泮托拉唑顯著延長5小時泮托拉唑iv40mg靜脈注射qd耐信?iv40mg靜脈注射qdn=25024681012141618202224胃內(nèi)pH>4的時間（h）13.9H9.0H第5天，24小時P<0.0001Wilder-SmithC,R?hss.K,BondarovP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;

20(10),1099–1104.

第四十頁，共五十六頁。編輯ppt耐信?針劑(zhēnjì)

——強效抑酸，全面保護(hù)起效更快速--用藥1小時即能達(dá)到胃內(nèi)pH>4作用更持久--胃內(nèi)pH>4的時間較泮托拉唑顯著延長3－5小時抑酸能力更強--AUC顯著大于奧美拉唑針劑(zhēnjì)，抑酸更出色安全性好，使用靈活一種劑型，兩種用法，適應(yīng)臨床不同需求第四十一頁，共五十六頁。編輯ppt抑制胃酸(wèisuān)治療上消化道出血

部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸(wèisuān)分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效使胃內(nèi)pH持續(xù)(chíxù)維持在6以上第四十二頁，共五十六頁。編輯ppt胃內(nèi)pH對止血過程(guòchéng)的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境(huánjìng)不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第四十三頁，共五十六頁。編輯pptpH與人胃蛋白酶(wèidànbáiméi)活性

可溶解纖維蛋白(xiānwéidànbái)血栓

pH>=4時活性明顯降低

pH>6時活性完全喪失第四十四頁，共五十六頁。編輯ppt不同(bùtónɡ)pH下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（%）第四十五頁，共五十六頁。編輯ppt中國指南推薦使用抑酸藥預(yù)防和治療(zhìliáo)SRMD及其出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)奧美拉唑40毫克每日2次，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH，使之上升至6以上，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要條件推薦的用藥是PPI針劑（如，奧美拉唑）中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001第四十六頁，共五十六頁。編輯pptpH值SRMD防治(fángzhì)的重要性胃內(nèi)pH>4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵保持pH>6是非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)性上消化道出血的治療關(guān)鍵CritCareMed2002;30(suppl6):S351-S355,中華(Zhōnghuá)內(nèi)科雜志.2005；44，Gastroenterology.1978;74:38-43第四十七頁，共五十六頁。編輯ppt薈萃分析顯示止血環(huán)酸（抗纖溶藥物）不能降低再出血(chūxiě)率可減少手術(shù)趨勢降低死亡趨勢PalmarKR.GuidelineGut

2002推薦PPI，快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持（而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0）多項多中心研究證實：靜脈注射或口服大劑量(jìliàng)PPI可可降低再出血率，輸血量，住院天數(shù)及死亡率英國消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的出血(chūxiě)診療指南：第四十八頁，共五十六頁。編輯ppt內(nèi)鏡下藥物(yàowù)治療

局部噴灑止血藥：孟氏液冰去甲腎上腺素液（8mg/100ml),1:1萬腎上腺素，立止血，凝血酶局部注射(zhùshè)藥物：第四十九頁，共五十六頁。編輯ppt凝血酶

機制

：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，在出血處形成血凝塊，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。

用法：2000-4000u口服或胃管內(nèi)注入(zhùrù)，每4－6h一次

注意點：首次劑量加倍；盡量抽空胃液；變換體位；勿靜脈注射。第五十頁，共五十六頁。編輯ppt孟氏液（堿式硫酸鐵）

機制：強烈收斂，促進(jìn)血凝，閉塞出血血管

用法：口服5%，20-30ml/次，q