婦人妊娠病脈證并治第二十

婦人妊娠病脈證并治第

二十

廣州中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室黃仰模整理ppt第一頁，共六十三頁。[概說]

主要內(nèi)容：妊娠診斷；胎、癥的鑒別與治療；妊娠病的證治，如妊娠腹痛、下血、惡阻、小便難、水氣、胎動(dòng)不安等。整理ppt第二頁，共六十三頁。一、妊娠診斷、惡阻證治

一、妊娠診斷、惡阻證治

師曰：婦人得平脈,，陰脈小弱〔血聚養(yǎng)胎，陰血相對缺乏〕，其人渴，不得食〔脾胃不和〕，無寒熱〔不屬外感〕，名妊娠，桂枝湯〔調(diào)和陰陽，溫胃降逆〕主之。于法六十日當(dāng)有此證，設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月加吐下者，那么絕之。(1)整理ppt第三頁，共六十三頁?！惨弧酬庩柺д{(diào)誤治：〔1〕停止醫(yī)藥，飲食調(diào)理；〔2〕隨證施治，以杜絕病根；〔3〕誤治或吐瀉可能造成后果，應(yīng)斷其妊娠整理ppt第四頁，共六十三頁?！捕澄柑摵嬋焉飮I吐不止，干姜人參半夏丸主之?！?〕妊娠嘔吐不止—胃虛寒飲，胎氣上逆治法—溫中補(bǔ)虛，蠲飲降逆干姜—溫中散寒參—補(bǔ)虛整理ppt第五頁，共六十三頁?！捕澄柑摵嫲胂?、生姜汁—蠲飲降逆整理ppt第六頁，共六十三頁?！捕澄柑摵嫺山藚胂耐枋侵委熚柑摵嬋焉飷鹤璧囊?。干姜、半夏為妊娠禁用藥，但如對證，用之反而甚效，表達(dá)了?內(nèi)經(jīng)?“有故無殞〞之意。干姜人參半夏丸治妊娠惡阻。郭某，26歲，護(hù)士。1987年3月23日就診。自訴妊娠3月余，從1個(gè)月左右開始出現(xiàn)惡心嘔吐，即雖經(jīng)治療，整理ppt第七頁，共六十三頁?！捕澄柑摵嫷珖I吐反逐漸加重，現(xiàn)飲食不進(jìn)，進(jìn)那么嘔吐不止。懷第一胎時(shí)曾因嘔吐不止而致流產(chǎn)?？淘\：患者形容憔悴，羸瘦衰弱，疲乏無力，口干喜飲但克制不飲，四肢不溫，但五心煩熱，二便量少，舌紅少苔，脈滑細(xì)數(shù)。此乃脾胃虛弱，濁氣上逆，久嘔傷津，氣陰兩虧。整理ppt第八頁，共六十三頁?！捕澄柑摵嬎焱陡山藚胂耐韬仙}散。處方：干姜5g，紅參10g，法夏10g，麥冬10g，五味子5g，生地黃10g，生姜10g。水煎，早晚分服，進(jìn)1劑后，諸癥大減，進(jìn)2劑嘔吐止。6個(gè)月后順產(chǎn)1男嬰。整理ppt第九頁，共六十三頁?！捕澄柑摵媅謝鼎蘇.干姜人參半夏丸治療妊娠嘔吐不止.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1989，〔3〕：141]。整理ppt第十頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛〔一〕陽虛寒盛

婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也〔陽虛寒盛，陰寒侵犯胞宮〕，當(dāng)以附子湯溫其臟〔溫陽祛寒，暖宮安胎〕?！?〕整理ppt第十一頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛〔二〕肝脾不和婦人懷妊，腹中xiu痛〔肝脾不和，氣血郁滯〕，當(dāng)歸芍藥散主之?！?〕治法——養(yǎng)血疏肝，健脾利濕。整理ppt第十二頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛芍——斂肝止痛。術(shù)、苓——健脾益氣。澤瀉——淡滲利濕。歸、芎——養(yǎng)血調(diào)肝。整理ppt第十三頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛當(dāng)歸芍藥散用于治療肝脾不和所致的腹痛。其癥可見：腹中綿綿作痛或急痛、眩暈、小便不利、頭面及足跗浮腫、腰腳麻痹無力，舌濕紅，苔白膩，脈濡細(xì)緩或弦滑。還可用于月經(jīng)不調(diào)、不孕、先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、胎位不正、原發(fā)性痛經(jīng)、整理ppt第十四頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛慢性盆腔炎、子宮異常出血、妊娠水腫、產(chǎn)后小便難、閉經(jīng)、子宮下垂、子宮及附件炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤、更年期綜合征等婦科疾??；亦可用于治療慢性胃炎、膽囊炎、慢性肝炎、泌尿系結(jié)石并感染、腸梗阻、痛風(fēng)、心衰水腫、腎病水腫、整理ppt第十五頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛腦外傷綜合征〔眩暈〕、美尼爾氏綜合征、腦血栓形成、舞蹈癥、心絞痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、過敏性鼻炎、慢性蕁麻疹等病證而見本方證機(jī)者。整理ppt第十六頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛治療胎漏、胎動(dòng)不安(先兆流產(chǎn))。彭某，女，29歲，工人。1998.04.12診。因停經(jīng)38d后出現(xiàn)腰酸，小腹下墜脹痛，少量陰道流血5d就診，伴疲倦乏力，面色無華，食欲不振，腰膝酸軟，夜寐不安，大便稀溏，舌淡苔薄，邊有齒印，脈沉細(xì)滑。整理ppt第十七頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛查尿妊娠試驗(yàn)陽性。既往曾自然流產(chǎn)2次。婦檢：外陰已婚式，陰道通暢，淡紅色血污，宮頸光滑，口閉，宮體前位，孕40d大小，質(zhì)軟，無壓痛，附件(-)。診斷為先兆流產(chǎn)。中醫(yī)辨證為胎動(dòng)不安。方藥：黨參15g，黃芪20g，當(dāng)歸、白芍、茯苓、澤瀉、白術(shù)、黃芩、整理ppt第十八頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛續(xù)斷、桑寄生、苧麻根各10g，川芎、甘草各5g。水煎服，每日1劑，日服2次。服第5劑后，陰道流血停止，腰酸小腹墜痛減輕，納食增加，疲倦乏力改善，夜寐好轉(zhuǎn)。繼服原方7劑，諸癥消失?？紤]其曾自然流產(chǎn)2胎，整理ppt第十九頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛故以原方去苧麻根〔清熱安胎〕隔日服至孕3個(gè)月，隨訪至孕足月，順產(chǎn)一女嬰，母女均健康[劉春麗.當(dāng)歸芍藥散加味治療先兆流產(chǎn)30例.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,19(4):33]。整理ppt第二十頁，共六十三頁。二、妊娠腹痛治特發(fā)性浮腫，加鹿角霜、參、芪、附[黃仰模.江西中醫(yī)藥，[1992,(2):27]。整理ppt第二十一頁，共六十三頁。三、妊娠下血〔一〕癥積內(nèi)阻婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害〔癥病〕。妊娠六月動(dòng)者，〔妊〕前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也〔停經(jīng)前三個(gè)月，整理ppt第二十二頁，共六十三頁。三、妊娠下血月經(jīng)失常，后停經(jīng)三個(gè)月，又下血子宮不按月大〕。所以血不止者，其癥不去故也〔癥〕，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！?〕整理ppt第二十三頁，共六十三頁。三、妊娠下血治法—消瘀化癥桂枝—通血脈苓—補(bǔ)正和中芍—和營丹皮、桃仁—活血化瘀整理ppt第二十四頁，共六十三頁。三、妊娠下血桂枝茯苓丸常用于治療瘀血內(nèi)阻、血不歸經(jīng)之癥瘕，證見腹部有塊，觸之不移，下血紫晦塊多，舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀等。后人在張仲景辨證根底上，將本方加減應(yīng)用于子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕、整理ppt第二十五頁，共六十三頁。三、妊娠下血人工流產(chǎn)后惡露不凈以及冠心病心絞痛、頑固性失眠、健忘等證屬瘀血內(nèi)阻者。治療異位妊娠。王某，女32歲，已婚，干部，住院號13477。主因停經(jīng)52d，伴陰道出血2d，于2004.09.02以宮外孕入產(chǎn)科給予米非司酮及甲氨喋呤治療11d，

整理ppt第二十六頁，共六十三頁。三、妊娠下血于9月13日轉(zhuǎn)入中醫(yī)科，血HCG567.9IU/L。B超提示：右附件區(qū)可見37.6mm×24.7mm×38.1mm中低包塊，內(nèi)可見直徑7.3mm小暗區(qū)，周邊可見中強(qiáng)回聲。診為：右附件區(qū)異?；芈?，異位妊娠。陰道有少量出血，色鮮紅，有輕微脹痛，下墜感，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦。整理ppt第二十七頁，共六十三頁。三、妊娠下血中醫(yī)診斷：異位妊娠，少腹血瘀證。治以活血化瘀、消癥殺胚。方用桂枝茯苓丸加減。桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，三棱10g，莪術(shù)10g，薏苡仁20g，紅藤10g，水蛭10g，丹參10g，鱉甲10g，蜈蚣2條。水煎服，日1劑，治療60d，整理ppt第二十八頁，共六十三頁。三、妊娠下血間斷復(fù)查血HCG數(shù)次均逐漸下降至正常，B超檢查：右附件區(qū)包塊逐漸縮小而出院。隨訪1年后懷孕(宮內(nèi)孕)[丁艷玲,等.桂枝茯苓丸治療婦產(chǎn)科疾病的體會(huì).承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23(3):269～270]。整理ppt第二十九頁，共六十三頁。三、妊娠下血治療宮肌瘤。羅某某，32歲。宮肌瘤40×38mm,伴月經(jīng)量多，丸改湯，治24周，宮肌瘤10×8mm，月經(jīng)正常。再服12周，肌瘤消失?！颤S仰模案〕整理ppt第三十頁，共六十三頁。

三、妊娠下血

〔二〕沖任虛寒所致三種下血的證治

師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！?〕整理ppt第三十一頁，共六十三頁。三、妊娠下血

婦人三種下血：①漏下；②半產(chǎn)后下血不絕；③妊娠下血，腹中痛。整理ppt第三十二頁，共六十三頁。三、妊娠下血病機(jī)——三種下血皆屬?zèng)_任脈虛，陰血不能內(nèi)守。治法——調(diào)補(bǔ)沖任，固經(jīng)止血。整理ppt第三十三頁，共六十三頁。四物湯——養(yǎng)血和血阿膠——養(yǎng)血止血艾葉——溫經(jīng)止血草——調(diào)和諸藥清酒——行藥勢

三、妊娠下血整理ppt第三十四頁，共六十三頁。膠艾湯常用于婦科多種出血病。如崩漏、產(chǎn)后惡露不凈、胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎等證屬?zèng)_任虛寒、陰血不能內(nèi)守者。癥見下血淺淡或黯淡清稀。腹痛綿綿、喜溫喜按，神疲體倦，面色萎黃，舌淡脈細(xì)等。此外，宮外孕、血小板減少性紫癜，

三、妊娠下血整理ppt第三十五頁，共六十三頁。三、妊娠下血胃、十二指腸潰瘍出血，跌打損傷等證屬血虛寒凝者亦可加減應(yīng)用。整理ppt第三十六頁，共六十三頁。膠艾湯治療先兆流產(chǎn)。李某，女，26歲。1998年10月12日探親，14日陰道出血，某縣人民醫(yī)院查HCG〔＋〕，診斷為：先兆流產(chǎn)。午后3點(diǎn)，流血量增多，又診斷為：難免流產(chǎn)，勸其人工流產(chǎn)?；颊呖制涔螌m，自思年齡偏大，遂來我院就診。

三、妊娠下血整理ppt第三十七頁，共六十三頁。查HCG〔＋〕，患者體疲倦，唇紅，精神倦怠，氣短聲低，舌紅少苔，脈細(xì)滑，末次月經(jīng)1998年8月26日，月經(jīng)初潮14歲，25歲結(jié)婚，月經(jīng)史6/26-30，產(chǎn)育史：0＋1，現(xiàn)陰道出血量較多無塊，中醫(yī)診斷：胎漏。辨證：氣血虛弱。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，止血安胎。

三、妊娠下血整理ppt第三十八頁，共六十三頁。方藥：阿膠烊化、生地各20g，當(dāng)歸18g，白芍、沙參、白茅根、藕節(jié)、焦艾葉各30g，黃芪40g，甘草5g。2劑，

水煎服，每日1劑，加水600ml，煎至300ml，每次100ml，日3次，囑其臥床。10月15日再診，陰道出血量少，日用衛(wèi)生巾兩個(gè)，

三、妊娠下血整理ppt第三十九頁，共六十三頁。再查HCG〔＋〕，納差，便溏，續(xù)進(jìn)上方，加砂仁健脾安胎，10月17日三診，陰道出血止，精神佳，納可，再進(jìn)上方20劑，停藥。5月B超檢查：5個(gè)月活胎，胎心尚可，足月產(chǎn)1男嬰，現(xiàn)母子健在。[李文丁，等.膠艾湯治療先兆流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)130例.四川中醫(yī)，2002，〔10〕：57]

三、妊娠下血整理ppt第四十頁，共六十三頁。三、妊娠下血分析：患者陰道出血量較多無塊，且見體疲，精神倦怠，氣短聲低，舌紅少苔，脈細(xì)滑，均系一派氣血虧虛不能固血之證，故用膠艾湯補(bǔ)血益氣止血安胎，諸癥皆愈。整理ppt第四十一頁，共六十三頁。四、妊娠血虛熱郁小便難證治

妊娠，小便難〔血虛生熱，氣郁化燥，移熱膀胱，津液缺乏，肺氣失于通調(diào)〕，飲食如故〔病在下焦〕，當(dāng)歸貝母苦參丸主之。〔7〕整理ppt第四十二頁，共六十三頁。妊娠血虛熱郁小便難證治

治法——養(yǎng)血潤燥，清熱除濕。整理ppt第四十三頁，共六十三頁。妊娠血虛熱郁小便難證治

歸——養(yǎng)血潤燥貝母——利氣解郁，兼治熱淋苦參——利濕熱，除熱結(jié)整理ppt第四十四頁，共六十三頁。妊娠血虛熱郁小便難證治

當(dāng)歸貝母苦參丸臨床用于妊娠血虛熱郁之小便難，其證可見小便不利，頻數(shù)而急，淋漓澀痛，發(fā)熱，口渴，苔薄黃，脈細(xì)滑略數(shù)等。另外，本方加減還可用于腎盂腎炎、胃炎、慢性支氣管炎、懷孕后尿失禁等。臨床上妊娠小便難常伴有大便難，本方也可兼治。對于腸道燥熱之便秘，主要取其滋潤清熱散結(jié)之功。整理ppt第四十五頁，共六十三頁。妊娠血虛熱郁小便難證治

當(dāng)歸貝母苦參丸治療妊娠癃閉。張某,女,28歲,農(nóng)民。孕8個(gè)月,因小便滴瀝難下,小腹脹急,于1976年6月15日住院。西醫(yī)診斷為妊娠尿潴留。經(jīng)用抗生素、導(dǎo)尿等法治療10余日,不但無效,反而出現(xiàn)發(fā)熱等癥?；颊呖嘤趯?dǎo)尿,故邀余會(huì)診。證見口干苦,氣短,少腹及尿道熱痛,脈弦細(xì)滑數(shù),

整理ppt第四十六頁，共六十三頁。妊娠血虛熱郁小便難證治

舌質(zhì)紅,苔黃膩，面赤。體溫38.50C，血常規(guī)：白細(xì)胞13x109/L；尿常規(guī)：膿球〔+++〕、紅細(xì)胞(++)、白細(xì)胞〔++〕，診斷為妊娠癃閉。辨證:始由膀胱濕熱蘊(yùn)結(jié),氣化失常,分清泌濁失司,小便滯澀難下而為癃，復(fù)因反復(fù)導(dǎo)尿,尿道感染,終至尿路阻塞,小便點(diǎn)滴不下而為閉。治宜清熱解毒,利尿除濕。方選導(dǎo)赤散加味,6劑盡,整理ppt第四十七頁，共六十三頁。妊娠血虛熱郁小便難證治

證無轉(zhuǎn)機(jī)。后投以當(dāng)歸貝母苦參丸治之。藥用：當(dāng)歸12g,貝母12g,苦參12g。3劑,水煎服。三診:體溫37.50C，小腹、尿道熱痛減輕,脈細(xì)滑稍數(shù),口干但不苦,氣已不短,舌質(zhì)紅,苔黃膩,原方加銀花15g,敗醬草30g。3劑。四診:拔除導(dǎo)尿管1天,小便通,色微黃,便時(shí)微感不適,伴體倦,手足心熱,脈細(xì)滑稍數(shù),舌質(zhì)紅,苔微黃。

整理ppt第四十八頁，共六十三頁。妊娠血虛熱郁小便難證治

余熱未盡,氣陰兩傷。前方加太子參60g,生山藥30g,雞內(nèi)金10g。3劑。五診:體溫、血象、尿檢均正常,諸癥悉除,出院調(diào)養(yǎng)。[薛蹼.當(dāng)歸貝母苦參丸臨床運(yùn)用舉隅.山西中醫(yī)，1990，(2)：14]分析：懷孕期間血聚養(yǎng)胎，此時(shí)出現(xiàn)小便不利，尿道熱痛，舌紅苔黃膩、脈弦細(xì)滑數(shù)等，為血虛熱郁于膀胱而致氣化失常之征。

整理ppt第四十九頁，共六十三頁。妊娠血虛熱郁小便難證治

故用當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥、貝母利氣解郁、苦參清熱除濕，用藥可謂絲絲入扣，正合病機(jī)。導(dǎo)赤散雖也有利尿?qū)嶂?，但不能宣肺降氣，故用之不效。整理ppt第五十頁，共六十三頁。五、妊娠有水氣證治

妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之?！?〕病機(jī)—?dú)饣茏?，小便不利，水氣?nèi)停。整理ppt第五十一頁，共六十三頁。妊娠有水氣證治

治法——利水通陽葵子——滑利通竅苓——滲濕利水整理ppt第五十二頁，共六十三頁。

六、安胎養(yǎng)胎

〔一〕血虛濕熱胎動(dòng)不安證治

婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之?！?〕病機(jī)——血虛濕熱胎動(dòng)不安治法—養(yǎng)血健脾，清化濕熱整理ppt第五十三頁，共六十三頁。六、安胎養(yǎng)胎

歸、芍——補(bǔ)肝養(yǎng)血術(shù)——健脾除濕芩——堅(jiān)陰清熱整理ppt第五十四頁，共六十三頁。六、安胎養(yǎng)胎

治療胎動(dòng)不安。某女，30歲。結(jié)婚3年，已有2次流產(chǎn)，每次流產(chǎn)均在停經(jīng)50d左右，現(xiàn)閉經(jīng)40d，自覺腰酸、腹痛下墜伴惡心、嘔吐、陰道流血。婦科診斷為先兆流產(chǎn)。經(jīng)肌注黃體酮、口服維生素E均無效，來中醫(yī)求治。整理ppt第五十五頁，共六十三頁。六、安胎養(yǎng)胎

查：面色晄白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑無力。診為脾腎兩虛,陰血缺乏。治以加味當(dāng)歸散：當(dāng)歸15g，川芎10g，白芍、黃芩、白術(shù)、杜仲炭、續(xù)斷、桑寄生、阿膠各15g，菟絲子10g，竹茹15g，砂仁10g。水煎服，每日1劑。服藥8劑后上述病癥消失，整理ppt第五十六頁，共六十三頁。六、安胎養(yǎng)胎

穩(wěn)固治療1月停藥，囑其適當(dāng)休息，調(diào)情志、忌房事，隨訪足月順產(chǎn)1女[張麗榮.加味當(dāng)歸散治先兆流